臨床路徑管理系統(tǒng)登記本

1、臨床路徑管理記錄本科室:年份：醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑管理小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相矢資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財(cái)務(wù)等 部門 共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況 對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床科室臨床路徑實(shí)施流程各科室：臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對(duì)患者時(shí)行檢診。在患者住院后24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估

2、，并將評(píng)估結(jié)果報(bào)告科 主任。二、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 在長(zhǎng)期醫(yī)囑中下達(dá)“進(jìn)入臨床路徑醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表幵具診療項(xiàng)目，向患者介紹 住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相尖護(hù)理組。護(hù)士在病房護(hù)士工作站錄入“進(jìn)入臨床路徑醫(yī)囑。（注：“進(jìn)入臨床路徑該條醫(yī)囑不收 費(fèi)）三、相尖護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護(hù)理版臨床路徑為病人實(shí)施整體化護(hù)理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行 醫(yī) 囑、病情觀察、護(hù)理措施的落實(shí)等。四、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化， 對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析

3、、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項(xiàng)。醫(yī) 師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。相尖護(hù)理組完成護(hù)士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相矣護(hù) 理 臨床路徑的原因。（臨床路徑表的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護(hù)理文書管理）五、進(jìn)入臨床路徑的患者出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑管理病例個(gè)案評(píng)價(jià)登 記本中逐項(xiàng)登記該患者信息，有無(wú)變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并 注明退出原因。臨床路徑實(shí)施流程圖分析變異丿京因、 提出改進(jìn)建議醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出標(biāo)準(zhǔn)、變異標(biāo)準(zhǔn)及處理程序?qū)嵤┝鞒谈骺剖遥阂?、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件

4、：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能 夠 按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。二、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼?案的；（-）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來(lái)源分類：根據(jù)變異來(lái)源的不同，將其分為3類。與患者相矢的變異：變異的發(fā)生常

5、常與患者的需求、個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情 的嚴(yán)重程度相尖；與醫(yī)務(wù)人員相尖的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技 巧 等相尖的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相尖的變異：變異是因?yàn)獒t(yī)院系統(tǒng)的各個(gè)部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問(wèn)題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類。(1)正性變異：是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮 短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費(fèi)用；負(fù)性變異：是指不符合路徑的計(jì)劃，會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)或費(fèi)用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管

6、理的難易程度分為2類。可控變異：是指其發(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng) 該加強(qiáng)管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當(dāng)時(shí)可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無(wú)法 制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。(二)變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、 簡(jiǎn)明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相尖人員交換 意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；

7、也可以 通過(guò)討論、查閱相尖文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜 而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相尖的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。臨床路徑管理第季度會(huì)議時(shí)間：20 年 月 日星期時(shí)分地點(diǎn)：參加人員：主持人：記錄人：會(huì)議討論：改進(jìn)措施：可多頁(yè)臨床路徑管理年度工作總結(jié)附件1:濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調(diào)查表您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問(wèn)卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持!序患者住院前的期望請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院刖，醫(yī)院給您 提供的入院常識(shí)和信息的清 晰程度請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2錯(cuò)后一樣提前不確定未接觸2

8、您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃住院時(shí)間相比（等待住院時(shí)間）1對(duì)住院指導(dǎo)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相尖要求（如開飯時(shí)間、探 視時(shí)間、醫(yī)生查房時(shí)間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑 接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時(shí)間長(zhǎng)短請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2太長(zhǎng)合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預(yù)約時(shí)間（包括報(bào)告/結(jié)果的等候時(shí)間）請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化騙/放射7病理等）提供的服務(wù)號(hào)對(duì)住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃2不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)療 工作 評(píng) 價(jià)醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您

9、解釋有矢治療的信息10能與醫(yī)生和護(hù)士針對(duì)您的治療進(jìn)行充 分討論和溝通11醫(yī)主定期查房12對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)13護(hù) 理護(hù)士的工作態(tài)度14護(hù)士的工作質(zhì)量15工護(hù)士對(duì)您提岀需要的反應(yīng)時(shí)間16作 評(píng) 價(jià)護(hù)士到病房巡視17對(duì)護(hù)理技術(shù)水平的總體評(píng)價(jià)18醫(yī) 患 溝 通詢問(wèn)有矢自己治療和病情的機(jī)會(huì)19您對(duì)治療決定的知情情況20工作人員給您解釋用藥的目的21丁-作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽您訴說(shuō)治病的愿望23工作人員對(duì)您的訴說(shuō)的反應(yīng)性24在治療過(guò)程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26當(dāng)您疼痛的時(shí)候，您獲得的幫助27住院期間，您的隱私得到保護(hù)28您的文化和宗教信仰得到尊重序號(hào)對(duì)出院時(shí)情

10、況的評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃v不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家刖，及時(shí)通知您做好出院準(zhǔn)備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行康復(fù)32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復(fù)杳34辦理出院手續(xù)花費(fèi)的時(shí)間請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2一點(diǎn)也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對(duì)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的總體滿意程度請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2一點(diǎn)沒(méi)有有一點(diǎn)有一些有不少非常大不確定36您認(rèn)為在醫(yī)院得到了多少幫助？請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃2太長(zhǎng)太短合適不確定37 您認(rèn)為住院時(shí)間長(zhǎng)短如何？您還可以在下面留下具體的書面意見(jiàn)（您的感想、看法、意見(jiàn)、建議）38 您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁鴮懀└郊?：濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查 表 您好，為了確切地了解臨床路徑的實(shí)施情況，設(shè)計(jì)出最佳的診療方案，我院特 組 織調(diào)查，希望得到您的大力配合，謝謝！姓名：科室：職稱：性別：職務(wù)：二年齡：工作年限：學(xué)歷：病種：1. 您認(rèn)為此臨床路徑的治療方案合理嗎？合理不合理2. 您認(rèn)為此臨床路徑的護(hù)理方案合理嗎？合理不合理3您認(rèn)為此臨床路徑的檢查、用藥合理嗎？合理不合理4. 您認(rèn)為此臨床路徑是否達(dá)到臨床預(yù)期效果？達(dá)到未達(dá)到5. 您