醫(yī)學交流課件：FL一線治療策略

1、FL一線治療策略 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 上海羅氏制藥有限公司 地址：上海市浦東新區(qū)龍東大道1100號 P-MAR-2014.12-082 Valid Until 2016.12 概述 濾泡性淋巴瘤(FL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一種常見類型 流行病學 西方占NHL22%35% 其他NHL FL 我國占NHL8.1%23.5% 沿海、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)發(fā)病率 較高 FL 其他NHL 形態(tài)學 淋巴結(jié)腫塊部分保留了濾 泡生長的模式，是一組包 含濾泡中心細胞(小裂細胞)、 濾泡中心母細胞(大無裂細 胞)的惡性淋巴細胞增生性 疾病 在鏡下FL可合并彌漫性成 分，可按照濾泡所占比例 進行區(qū)分

2、 濾泡和彌漫混合型 (濾泡比例為25%75%) 濾泡為主型 (濾泡比例 75%) 局灶濾泡型 (濾泡比例 IgD IgG IgA)；此外，建議增加Ki-67檢查以提示 腫瘤增殖活性，為臨床醫(yī)生提供WHO分期以外的參考； 熒光原位雜交(FISH)檢測： del(17p)15%、t(8;14)罕見病例、t(14;18)陽性； 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 濾泡性淋巴瘤WHO分級 根據(jù)每高倍視野*(HP)中中心母細胞的數(shù)量將濾泡性淋巴瘤(FL)分為三級 濾泡1級、2級、3a級臨床表現(xiàn)為惰性，濾泡3b級為侵襲性 Harris NL et al. International Agency for

3、Research on Cancer, Lyon, 2008 中華醫(yī)學會血液學分會. 中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南(2013年版). 中華血液學雜志 2013;34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. *高倍視野: 10 x目鏡+40 x物鏡，總放大倍數(shù)為400倍 WHO分級描 述占NHL患者%* 惰 性 1級 5個中心母細胞/高倍鏡視野20-25% 2級6 15個中心母細胞/高倍鏡視野5-10% 3a級 15個中心母細胞/高倍鏡視野 仍保留少數(shù)中心細胞 5% 侵 襲 性 3b級 15個中心母

4、細胞/高倍鏡視野 中心母細胞成片浸潤，不見中心細胞 * 數(shù)據(jù)來自西方人群 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 Ann Arbor分期 I 期侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域或侵犯單個結(jié)外部位(IE) II 期侵犯2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū)域，在膈肌的同側(cè)，可伴有同側(cè)的局限性 結(jié)外器官侵犯(IIE) III 期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯 可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS) IV 期彌漫淋巴結(jié)外器官侵犯 所有分期，可分為A B亞組 A組無癥狀 B原因不明的發(fā)熱(38oC)，盜汗，6個月內(nèi)體重減少10% 中華醫(yī)學會血液學分會. 中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南(2013年版). 中華血液學雜志 2013

5、;34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 GELF腫瘤負荷標準 (滿足一條即可判斷為具有較高腫瘤負荷) 巨大腫塊 有B癥狀 體征指標異常 血相指標異常 任意結(jié)內(nèi)或結(jié)外實體瘤直徑7cm 脾臟腫大，胸腔積液或腹水或者存在終末器官損害風險 38以上不明原因發(fā)熱 夜間盜汗 在6個月或以內(nèi)體重無故下降10% 淋巴結(jié)受累至少3個淋巴結(jié)受累，且每個直徑3cm 血細胞減少(白細胞1.0 x109/L和/或血小板 5.0109/L) Dreyling M, et al. An

6、n Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guideline) Non-Hodgkins Lymphomas, version 5, 2014. 由濾泡性淋巴瘤研究組(GELF)提出的一系列標準，符合其中一項即可視為 腫瘤負荷較高，該標準在較大程度上與治療指征一致 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 濾泡性淋巴瘤國際預后指數(shù)FLIPI-1和FLIPI-2 參數(shù)FLIPI-1FLIPI-2得分 淋巴結(jié)受累4個淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)最長徑6CM1 年齡60歲60歲1 血清標

7、記物LDH升高2-微球蛋白升高1 分期 晚期(Ann Aarbor 分期IIIIV期) 骨髓侵犯 1 血紅蛋白120g/L10% 異常體征出現(xiàn)脾臟腫大，胸腔積液，腹水等 重要器官損傷重要器官受累，導致器官功能損傷 血液指標 血細胞減少 WBC1.0109/L和(或)PLT5.0109/L)；LDH高于正常值；HGB120g/L； 2微球蛋白3mg/L 巨大腫塊3個腫塊直徑均5cm或一個腫塊直徑7cm(Ann Arbor分期III-IV期患者) 持續(xù)腫瘤進展 2-3個月內(nèi)腫塊增大20%-30%，6個月內(nèi)腫塊增大約50% 符合臨床研究實驗入組標準(根據(jù)臨床試驗具體要求確定) 以上治療指征中的任意一

8、項時建議給予治療 ESMO指南指出：晚期FL患者的治療僅當有癥狀時才開始，包括B癥狀，造 血系統(tǒng)損傷，包塊疾病，重要器官損害，腹水，胸腔積液，或快速腫瘤進展 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 綜合NCCN指南、ESMO指南和中國指南 FL一線治療方案 一線治療方案 NCCN R R-烷化劑單藥(如苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺 放免治療 中國指南 R-CHOP、R-CVP R、 R-苯丁酸氮芥、R-F R-CHOP、R-CVP、R-B (1類) R-CHOP、R-B (IB) ESMOR-簡化化療方案 (IIB) 抗體(R，放射免疫)或R-苯丁酸氮芥 (IIIB) 指南 中華醫(yī)學會血液學分會. 中國濾

9、泡性淋巴瘤診斷與治療指南(2013年版). 中華血液學雜志 2013;34(9):820-824. Dreyling M, et al. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3:iii76-82. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guideline) Non-Hodgkins Lymphomas, version 5, 2014. 維持治療方案 放射免疫治療 (IIB) 放射免疫治療 (I類) 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 FL的一線治療策略 晚期患者的治療（有治療指征） 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士

10、參考 M39021研究：R-CVP vs CVP治療FL患者 中位隨訪時間：53個月 主要終點：TTF 次要終點：TTP，反應率、總生存、反應時間、至下次抗淋巴瘤治療時間、 DFS M39021研究設計研究設計 (R-CVP vs CVP) Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 4579-4586. 年齡18歲以上 未經(jīng)治療的FL Ann Arbor III/IV期 ECOG PS2 滿足治療指征 R-CVP 8個周期 (n=1159) CVP 8個周期 (n=162) R 分層：IPI評分(0/1 vs 2/3) 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考

11、M39021研究證實利妥昔單抗聯(lián)合CVP 治療FL患者總有效率明顯提高 患者比例 81 41 57 10 0 20 40 60 80 100 總有效率完全緩解率 R-CVP CVP Marcus R, et al. Blood 2005; 105(4):1417-23. Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 4579-4586. P0.0001 P0.0001 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 M39021研究證實利妥昔單抗聯(lián)合CVP 治療FL患者中位TTP顯著延長 Marcus R, et al. Blood 2005; 105(4):1417-2

12、3. Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 4579-4586. 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 M39021研究證實：利妥昔單抗聯(lián)合CVP使FL 患者4年OS達到83% 中位OS未達到，4年的OS已有顯著性差異(P=0.0290)。 Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 4579-4586. 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 小結(jié) 前瞻性研究已證實了利妥昔單抗聯(lián)合化療治療晚期FL患者的ORR， TTP，OS獲益 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 美羅華簡明產(chǎn)品信息 完整處方資料詳見產(chǎn)品說明書 修改日期

13、：2014年07月22日 【藥品名稱藥品名稱】 通用名： 利妥昔單抗注射液 商品名： 美羅華 MabThera 英文名： Rituximab Injection 【適應癥適應癥】 本品適用于： 復發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C 和D 亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤）的治療。 先前未經(jīng)治療的CD20 陽性III-IV 期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，患者應與標準CVP 化療（環(huán)磷酰胺、長春新堿和強的松）8個周期聯(lián)合治療。 CD20 陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）應與標準CHOP 化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）8個周期聯(lián)合治療。 【用法用量】 濾泡性非霍奇金淋巴瘤

14、濾泡性非霍奇金淋巴瘤 每次滴注利妥昔單抗前應預先使用解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）。 還應該預先使用糖皮質(zhì)激素，尤其如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素。 初始治療 作為成年病人的單一治療藥，推薦劑量為375 mg/m2 BSA（體表面積），靜脈給入，每周一次，22天的療程內(nèi)共給藥4次。結(jié)合CVP 方案化療時，利妥 昔單抗的推薦劑量是375 mg/m2 BSA，連續(xù)8個周期（21天周期）。每次先口服皮質(zhì)類固醇，然后在化療周期的第1天給藥。 復發(fā)后的再治療 首次治療后復發(fā)的患者，再治療的劑量是375 mg/m2 BSA，靜脈滴注4周，每周一次。 彌漫大彌漫大B細胞性非霍奇金淋

15、巴瘤細胞性非霍奇金淋巴瘤 每次滴注利妥昔單抗前應預先使用解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）。還應該預先使用糖皮質(zhì)激素，尤其如果所使用的治 療方案不包括皮質(zhì)激素。利妥昔單抗應與CHOP 化療聯(lián)合使用。推薦劑量為375mg/m2 BSA ，每個化療周期的第一天使用?；煹钠渌M分應在利妥 昔單抗應用后使用。 初次滴注 推薦起始滴注速度為50 mg/h；最初60 分鐘過后，可每30 分鐘增加50 mg/h，直至最大速度400 mg/h。 以后的滴注 利妥昔單抗滴注的開始速度可為100mg/h，每30 分鐘增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。 治療期間的劑量調(diào)整 不推薦利妥昔單抗減量使用。利妥昔單抗與標準化療合用時，標準化療藥劑量可以減少。 專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考 美羅華簡明產(chǎn)品信息 【不良反應】 輸注相關(guān)反應、感染、血液學事件、心血管事件及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應等。 【禁忌】 非霍奇金淋巴瘤患者 已知對本藥的任何組份和鼠蛋白過敏的患者禁用利妥昔單抗。 類風濕性關(guān)節(jié)炎患者 對處方中活性成分或任何輔料過敏者禁用。 嚴重活動性感染或免疫應答嚴重損害（如低球蛋白血癥，CD4 或CD8 細胞計數(shù)嚴重下降）的患者不應使用利妥 昔單抗治療 同樣，嚴重心衰（NYHA 分