醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：膿胸

1、 膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染 膿胸可發(fā)生于任何年齡膿胸可發(fā)生于任何年齡 但以幼兒及年老體弱及農(nóng)村患者者多見(jiàn)但以幼兒及年老體弱及農(nóng)村患者者多見(jiàn) 根據(jù)致病菌不同根據(jù)致病菌不同 u 化膿性膿胸化膿性膿胸 u 結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸 u 特異病原性膿胸特異病原性膿胸 根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程根據(jù)病理發(fā)展過(guò)程 u急性膿胸急性膿胸 u慢性膿胸慢性膿胸 u 抗生素問(wèn)世前常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球抗生素問(wèn)世前常見(jiàn)的致病菌為肺炎雙球 菌、鏈球菌、葡萄球菌等；菌、鏈球菌、葡萄球菌等； u現(xiàn)今多為金黃色葡萄球菌和現(xiàn)今多為金黃色葡萄球菌和G桿菌；桿菌； u結(jié)核桿菌和真菌較少見(jiàn)；結(jié)核桿菌

2、和真菌較少見(jiàn)； u多數(shù)膿胸為多種細(xì)菌混合感染；多數(shù)膿胸為多種細(xì)菌混合感染； u伴有厭氧菌感染者成為腐敗性膿胸；伴有厭氧菌感染者成為腐敗性膿胸； u 直接擴(kuò)散：肺部化膿感染，特別是靠近直接擴(kuò)散：肺部化膿感染，特別是靠近 胸膜的病變，直接擴(kuò)散胸膜的病變，直接擴(kuò)散 u經(jīng)淋巴途徑：如縱隔感染、膈下膿腫、經(jīng)淋巴途徑：如縱隔感染、膈下膿腫、 化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜 腔；腔； u血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥 病人，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)胸膜腔。病人，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)胸膜腔。 急性期急性期 u胸膜明顯腫脹，有大量滲出，胸膜明顯

3、腫脹，有大量滲出， u膿液稀薄，膿液稀薄， u胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管胸膜表面有較薄的纖維蛋白沉積，早期血管 母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞開始增生，并從胸膜向母細(xì)胞和纖維母細(xì)胞開始增生，并從胸膜向 外擴(kuò)展。外擴(kuò)展。 u此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。 急急 性期性期 u隨著病程發(fā)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液隨著病程發(fā)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，積液 由漿液性專為膿性，且易分割形成多個(gè)膿腔，由漿液性專為膿性，且易分割形成多個(gè)膿腔， 成為多房性膿胸。成為多房性膿胸。 u此期有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁此期有大量纖維蛋白沉積于肺、胸膜表面，壁 層胸膜明顯；

4、臟層胸膜纖維蛋白沉積使肺活動(dòng)層胸膜明顯；臟層胸膜纖維蛋白沉積使肺活動(dòng) 度受限，度受限， u清除膿汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。清除膿汁及纖維蛋白后。肺仍可再膨脹。 u胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細(xì)胞生胸膜壁層及臟層表面大量纖維母細(xì)胞生 長(zhǎng)及膠原纖維形成，隨之毛細(xì)血管張入長(zhǎng)及膠原纖維形成，隨之毛細(xì)血管張入 纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng)纖維板中，增厚的纖維板束縛肺的活動(dòng) ， u如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺無(wú)法膨脹。如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺無(wú)法膨脹。 acute empyema 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、高熱、脈速、食欲不振、全身不適、胸痛、 咳嗽、咳痰及白細(xì)胞增多

5、咳嗽、咳痰及白細(xì)胞增多 u胸腔積膿較多時(shí)，并胸悶、呼吸急促等胸腔積膿較多時(shí)，并胸悶、呼吸急促等 u嚴(yán)重者伴有紫紺和休克嚴(yán)重者伴有紫紺和休克 u患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， u肋間隙飽滿，肋間隙飽滿， u叩診呈濁音，叩診呈濁音， u縱隔向健側(cè)移位，縱隔向健側(cè)移位， u呼吸音減弱或消失呼吸音減弱或消失, u局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應(yīng)體征局限性膿胸，在病變部位即出現(xiàn)相應(yīng)體征, u但位于葉間裂的局限性膿胸多無(wú)陽(yáng)性體征。但位于葉間裂的局限性膿胸多無(wú)陽(yáng)性體征。 u胸部胸部X線線 可見(jiàn)患側(cè)胸腔呈均勻一致的密可見(jiàn)患側(cè)胸腔呈均勻一致的密 度增高影，稱典型的度增高影，稱典型的S形（形（Ellis線）

6、，大線），大 量積液患側(cè)呈大片致密陰影；如伴有支量積液患側(cè)呈大片致密陰影；如伴有支 氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性氣管、食管瘺可出現(xiàn)氣液平面，局限性 膿胸與相應(yīng)部位呈包裹陰影。膿胸與相應(yīng)部位呈包裹陰影。 u CT 有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少有助于判斷膿腔大小、部位及對(duì)少 量膿胸的顯示。量膿胸的顯示。 uB超超 可幫助確定胸腔積液部位及范圍，可幫助確定胸腔積液部位及范圍， 幫助膿胸穿刺定位。幫助膿胸穿刺定位。 u胸腔穿刺胸腔穿刺 抽出膿液即可確診，將膿液抽出膿液即可確診，將膿液 送檢，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。送檢，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 治療原則治療原則 u根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選

7、用根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，選用 有效的抗生素有效的抗生素 u徹底排凈膿液，盡快促進(jìn)肺膨脹。徹底排凈膿液，盡快促進(jìn)肺膨脹。 u控制原發(fā)感染，支持治療控制原發(fā)感染，支持治療 給予足量給予足量 維生素、高蛋白飲食，糾正貧血。維生素、高蛋白飲食，糾正貧血。 u膿腔穿刺膿腔穿刺 適用于滲出期，其膿汁稀薄，適用于滲出期，其膿汁稀薄， 易于抽出，抽膿后胸腔內(nèi)注入一定量的抗生易于抽出，抽膿后胸腔內(nèi)注入一定量的抗生 素素 u閉式引流閉式引流 經(jīng)多次穿刺抽膿無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、積經(jīng)多次穿刺抽膿無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、積 膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗性膿膿又增加或膿液稠厚不易抽出者，腐敗性膿 胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性

8、膿胸胸或膿氣胸，穿刺抽膿有困難的包裹性膿胸 病例，宜行胸腔閉式引流。病例，宜行胸腔閉式引流。 u早期胸腔擴(kuò)清術(shù)早期胸腔擴(kuò)清術(shù) 經(jīng)胸腔閉式引流后不見(jiàn)經(jīng)胸腔閉式引流后不見(jiàn) 好轉(zhuǎn)或膿腔分割，可行早期胸腔擴(kuò)清術(shù)，除好轉(zhuǎn)或膿腔分割，可行早期胸腔擴(kuò)清術(shù)，除 常規(guī)開胸外，目前多采用常規(guī)開胸外，目前多采用VATS。 慢性膿胸慢性膿胸 chronic empyema u急性膿胸就診過(guò)遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢急性膿胸就診過(guò)遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢 性期性期 u急性膿胸引流不及時(shí)，引流部位不當(dāng)，引流管急性膿胸引流不及時(shí)，引流部位不當(dāng)，引流管 過(guò)細(xì)，插入深度不恰當(dāng)，或過(guò)早拔除引流管過(guò)細(xì)，插入深度不恰當(dāng)，或過(guò)早拔除

9、引流管 u異物存留于胸膜腔內(nèi)，如彈片，棉球，引流管異物存留于胸膜腔內(nèi)，如彈片，棉球，引流管 殘端殘端 u伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺伴有支氣管胸膜瘺或食管瘺 u鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿鄰近組織有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下膿 腫、肝膿腫腫、肝膿腫 u特發(fā)性感染，如結(jié)核、真菌及寄生蟲特發(fā)性感染，如結(jié)核、真菌及寄生蟲 u全身中毒癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良，如低熱、全身中毒癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良，如低熱、 乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并乏力、消瘦、貧血及低蛋白血癥，并 有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。 u 患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn) 動(dòng)減弱，叩

10、診濁音，呼吸音明顯減弱動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱 或消失，氣管及縱隔偏向患側(cè)，部分或消失，氣管及縱隔偏向患側(cè)，部分 病人有杵狀指趾。病人有杵狀指趾。 u 胸部胸部X線檢查：線檢查： 胸膜肥厚，肋間隙變窄胸膜肥厚，肋間隙變窄 及大片密度增高模糊陰影，膈肌升高，及大片密度增高模糊陰影，膈肌升高， 縱隔移向患側(cè)?？v隔移向患側(cè)。 uCT檢查檢查 u竇道及膿腔造影竇道及膿腔造影 u應(yīng)行膿腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試應(yīng)行膿腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)。驗(yàn)。 治療原則：治療原則： u 改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良 u消滅慢性膿胸的病因和膿腔消滅慢性膿胸的

11、病因和膿腔 u盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能 u改進(jìn)引流改進(jìn)引流 u胸膜纖維板剝除術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù) u胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù) u胸膜肺切除術(shù)胸膜肺切除術(shù) u原有膿腔引流不暢或引流部位不當(dāng)?shù)牟∪?，原有膿腔引流不暢或引流部位不?dāng)?shù)牟∪耍?應(yīng)重新調(diào)整引流，以排出胸腔積膿，為以后應(yīng)重新調(diào)整引流，以排出胸腔積膿，為以后 手術(shù)創(chuàng)造條件，少數(shù)病人還可因引流改善后手術(shù)創(chuàng)造條件，少數(shù)病人還可因引流改善后 而使膿腔閉合。而使膿腔閉合。 u已行胸腔閉式引流者，若膿腔大、膿液稠厚已行胸腔閉式引流者，若膿腔大、膿液稠厚 、胸腔閉式引流通暢性差，胸腔粘連、縱隔、胸腔閉式引流通暢性差，胸腔粘連

12、、縱隔 固定，方可改為胸腔開放式引流。待膿腔容固定，方可改為胸腔開放式引流。待膿腔容 積測(cè)定少于積測(cè)定少于10ml，可拔除引流管，瘺道自然，可拔除引流管，瘺道自然 愈合。愈合。 u玻璃壁層及臟層增厚的纖維板，消玻璃壁層及臟層增厚的纖維板，消 除膿腔，恢復(fù)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)，并使除膿腔，恢復(fù)胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)，并使 肺重新膨脹。者是慢性膿胸較理想肺重新膨脹。者是慢性膿胸較理想 的治療方法。的治療方法。 u僅適用于肺內(nèi)無(wú)病變，剝離后肺能僅適用于肺內(nèi)無(wú)病變，剝離后肺能 夠膨脹的病例。夠膨脹的病例。 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 u手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨，手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨， u切除壁層纖維板進(jìn)入膿腔，切除壁層纖維

13、板進(jìn)入膿腔， u清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔，清除臟層胸膜上的肉芽組織和膿苔， u如有支氣管胸膜瘺，游離瘺口，切除不健康如有支氣管胸膜瘺，游離瘺口，切除不健康 的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷；的殘端，絲線縫合，并使胸壁塌陷； u如膿腔較大，應(yīng)游離胸壁帶蒂肌瓣或和帶如膿腔較大，應(yīng)游離胸壁帶蒂肌瓣或和帶 蒂大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。蒂大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。 “In the last analysis, a thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.” John Alexander, 1937 u適用于病程長(zhǎng)，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有適用于病程長(zhǎng)，肺組織有纖維化，肺內(nèi)有 活動(dòng)性結(jié)核病灶或存在