穿支皮瓣的臨床應(yīng)用222[共38頁(yè)]

1、1 2 皮瓣皮瓣: :有血供的組織瓣。有血供的組織瓣。 歷史發(fā)展：歷史發(fā)展：帶蒂皮瓣帶蒂皮瓣 島狀帶蒂皮瓣島狀帶蒂皮瓣 肌瓣和肌肌瓣和肌 皮瓣皮瓣 即刻通血的游離皮瓣移植即刻通血的游離皮瓣移植 即刻通血的游即刻通血的游 離肌瓣及肌皮瓣。離肌瓣及肌皮瓣。 皮瓣的分類：皮瓣的分類： 1、按供瓣區(qū)與受區(qū)的遠(yuǎn)近距離，可分為局部、鄰位、遠(yuǎn)位皮瓣； 2、按皮瓣的供血模式劃分，有隨意型、軸型皮瓣； 3、按照組成成分劃分，有單純皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣等； 4、按皮瓣的轉(zhuǎn)移方式劃分，有旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位、翻轉(zhuǎn)、交叉、即時(shí)與延遲、直接與間接轉(zhuǎn) 移等皮瓣，和通過(guò)吻合血管的游離皮瓣； 5、按皮瓣的形狀劃分，扁

2、平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋狀、島狀等皮瓣，和Z成形術(shù)、 W成形術(shù)、VY手術(shù)、YV手術(shù)等所形成的皮瓣； 6、按蒂的情況劃分，有單蒂、雙蒂、皮下組織蒂、血管蒂、血管神經(jīng)蒂皮瓣等； 此外，還存在以功能命名皮瓣，如襯里皮瓣，及按供皮區(qū)部位命名的皮瓣，如用于指端外傷 修復(fù)的魚際皮瓣。 3 皮瓣的命名皮瓣的命名: :蒂部的血供形式蒂部的血供形式+ +皮瓣部位皮瓣部位+ +皮瓣的組成皮瓣的組成 層次層次+ +皮瓣的移植方式皮瓣的移植方式（如：吻合足背動(dòng)脈的股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)）（如：吻合足背動(dòng)脈的股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)） 皮瓣移植的原則：皮瓣移植的原則： 1 1，能用簡(jiǎn)單植皮修復(fù)的創(chuàng)面就不用皮瓣移植

3、；，能用簡(jiǎn)單植皮修復(fù)的創(chuàng)面就不用皮瓣移植； 2 2，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)的創(chuàng)面不復(fù)雜的皮瓣移植；，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)的創(chuàng)面不復(fù)雜的皮瓣移植； 3 3，能用局部皮瓣修復(fù)的就不用游離移植；，能用局部皮瓣修復(fù)的就不用游離移植； 4 4，用次要部位的組織做供區(qū)，修復(fù)重要受區(qū)部位。，用次要部位的組織做供區(qū)，修復(fù)重要受區(qū)部位。 4 5 穿支皮瓣穿支皮瓣(perforator flap)(perforator flap)或稱皮支或稱皮支 皮瓣，皮瓣，是指僅以管徑細(xì)小是指僅以管徑細(xì)小(0(05 5 0 08mm)8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，的皮膚穿支血管供血的皮瓣， 屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是屬

4、軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是 顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修受區(qū)修 復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對(duì)顯微外科的原則，但對(duì)顯微外科 技術(shù)要求更高。由此也提出了超級(jí)顯微外科技術(shù)要求更高。由此也提出了超級(jí)顯微外科 (supramicrosurgery)(supramicrosurgery)的新概念，即的新概念，即: :使用更精細(xì)的顯使用更精細(xì)的顯 微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì)微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì) 小的顯微血管吻合。小的顯微血管吻合。 6 與血管解剖學(xué)相適應(yīng)，臨床上穿支皮瓣

5、亦有兩種類型：與血管解剖學(xué)相適應(yīng)，臨床上穿支皮瓣亦有兩種類型：1 1 肌肌 皮穿支皮瓣；皮穿支皮瓣；2 2 肌間隔穿支皮瓣。肌間隔穿支皮瓣。 表 1 幾個(gè)肌皮穿支皮瓣的發(fā)展 7 表 2 幾個(gè)肌間隔穿支皮瓣的發(fā)展 8 2003年年Geddes認(rèn)為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應(yīng)具認(rèn)為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應(yīng)具 備的備的4個(gè)條件：個(gè)條件： 1 1、術(shù)前能預(yù)知該工區(qū)存在恒定的血管供應(yīng)；、術(shù)前能預(yù)知該工區(qū)存在恒定的血管供應(yīng)； 2 2、至少存在、至少存在1 1條較大的穿支血管，動(dòng)脈穿過(guò)深筋膜條較大的穿支血管，動(dòng)脈穿過(guò)深筋膜 后其口徑仍足以進(jìn)行顯微外科吻合（后其口徑仍足以進(jìn)行顯微外科吻合（0.5mm0.5mm）；

6、）； 3 3、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度；、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度； 4 4、供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒(méi)有過(guò)大的張力，成、供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒(méi)有過(guò)大的張力，成 活無(wú)虞?；顭o(wú)虞。 9 直接皮支直接皮支 肌肉穿支肌肉穿支 穿動(dòng)脈穿動(dòng)脈 肌間隙筋膜穿支肌間隙筋膜穿支 皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管 10 表 3 幾個(gè)常用的穿支皮瓣 11 12 13 表 4 全身穿支血管數(shù)據(jù)表 14 穿支皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)：穿支皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)： 不切取肌肉，不影響運(yùn)動(dòng)功能； 有時(shí)也不切取深筋膜； 供區(qū)損害少 ，不破壞供區(qū)外形； 設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織；

7、患者術(shù)后康復(fù)快，住院時(shí)間短。 2000年Futter等回顧比較了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性 患者的腹壁肌力，結(jié)果切取腹直肌皮瓣者較腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明顯 降低。 穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)：穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)： 追蹤解剖血管蒂費(fèi)力耗時(shí)； 對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高； 穿支血管的部位和口徑存在變異； 細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管危象。 15 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為帶蒂轉(zhuǎn)移帶蒂轉(zhuǎn)移和和游游 離移植離移植兩種形式。兩種形式。 穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了“自自 由王國(guó)由王國(guó)”，即臨床醫(yī)師

8、可根據(jù)具體需要，即臨床醫(yī)師可根據(jù)具體需要， 在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支 皮瓣進(jìn)行游離移植。但兼顧供區(qū)和手術(shù)操皮瓣進(jìn)行游離移植。但兼顧供區(qū)和手術(shù)操 作的方便，作的方便，臨床常用的游離穿支皮瓣約十臨床常用的游離穿支皮瓣約十 余個(gè)余個(gè)。 16 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 皮膚穿支血管細(xì)小，解剖變異較多，出現(xiàn)部皮膚穿支血管細(xì)小，解剖變異較多，出現(xiàn)部 位和口徑并不恒定，因此，術(shù)前進(jìn)行超聲位和口徑并不恒定，因此，術(shù)前進(jìn)行超聲DopplerDoppler 探測(cè)或彩色探測(cè)或彩色DuplexDuplex掃描，為確定穿支血管的出現(xiàn)掃描，為確定穿支血管的出現(xiàn) 部位和口徑十分必要。

9、但最重要的是術(shù)中根據(jù)血部位和口徑十分必要。但最重要的是術(shù)中根據(jù)血 管解剖學(xué)知識(shí)，進(jìn)行有目的地仔細(xì)觀察。穿支皮管解剖學(xué)知識(shí)，進(jìn)行有目的地仔細(xì)觀察。穿支皮 瓣的分布，遵循典型的瓣的分布，遵循典型的“壓力平衡壓力平衡”規(guī)律，即：規(guī)律，即： 某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此，某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此， 其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果 一條血管的口徑細(xì)小，那么相鄰的另一條血管口一條血管的口徑細(xì)小，那么相鄰的另一條血管口 徑則相應(yīng)地代償粗大，間距則相應(yīng)的代償縮短。徑則相應(yīng)地代償粗大，間距則相應(yīng)的代償縮短。 （一）穿支皮瓣的設(shè)計(jì)原

10、則（一）穿支皮瓣的設(shè)計(jì)原則 17 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜 穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應(yīng)用較多。尤其穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應(yīng)用較多。尤其 以四肢主干動(dòng)脈發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支（均在以四肢主干動(dòng)脈發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支（均在 腕、踝關(guān)節(jié)上腕、踝關(guān)節(jié)上5cm5cm左右），為血供切取的遠(yuǎn)端蒂左右），為血供切取的遠(yuǎn)端蒂 皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管筋皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管筋 膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損修復(fù)。膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損修復(fù)。 （二）帶蒂轉(zhuǎn)移（二）帶蒂轉(zhuǎn)移 18 臨床應(yīng)用

11、臨床應(yīng)用 上肢：橈動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在上肢：橈動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在 橈骨莖突上橈骨莖突上6cm6cm；橈動(dòng)脈莖突部穿支皮瓣。；橈動(dòng)脈莖突部穿支皮瓣。尺尺 動(dòng)脈腕上穿支動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm4cm。 骨間前動(dòng)脈背側(cè)骨間前動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣，穿支血管在尺骨穿支皮瓣，穿支血管在尺骨 莖突上莖突上2.5cm2.5cm。 下肢：下肢：腓動(dòng)脈外踝前上腓動(dòng)脈外踝前上5cm5cm的前外側(cè)肌間隔的前外側(cè)肌間隔 。腓動(dòng)脈外踝上后穿支皮瓣，即。腓動(dòng)脈外踝上后穿支皮瓣，即腓腸神經(jīng)營(yíng)腓腸神經(jīng)營(yíng) 養(yǎng)血管筋膜養(yǎng)血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上皮瓣，穿支血管在外踝后上

12、5cm5cm的后的后 外側(cè)肌隔。外側(cè)肌隔。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，穿支穿支皮瓣，穿支 血管在內(nèi)踝上血管在內(nèi)踝上46cm46cm的內(nèi)側(cè)肌間隔。的內(nèi)側(cè)肌間隔。 （二）帶蒂轉(zhuǎn)移（二）帶蒂轉(zhuǎn)移 19 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚 穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支 血管口徑一般在血管口徑一般在1mm1mm左右，血管吻合具有較高左右，血管吻合具有較高 的安全性。肢體近側(cè)的肌間隔穿支血管皮瓣（的安全性。肢體近側(cè)的肌間隔穿支血管皮瓣（ 如上臂外側(cè)肌間隔穿支皮瓣）或深在的腓動(dòng)脈如上臂外側(cè)肌

13、間隔穿支皮瓣）或深在的腓動(dòng)脈 肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應(yīng)用肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應(yīng)用 。 （三）游離移植（三）游離移植 20 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 (1)(1)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEPDIEP）：）：由由KojimaKojima等于等于19891989年首先年首先 報(bào)道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床報(bào)道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床 研究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣。研究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣。 (2)(2)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣臀上動(dòng)脈穿支皮瓣（SGAPSGAP）：）：穿支血管起自臀大肌，由穿支血管起自臀大肌，由 KojimaKoj

14、ima等于等于19931993年首先報(bào)道，用于骶尾部壓瘡的修復(fù)，以年首先報(bào)道，用于骶尾部壓瘡的修復(fù)，以 后后AllenAllen用于乳房再造。用于乳房再造。 (3)(3)胸背動(dòng)脈穿支胸背動(dòng)脈穿支皮瓣皮瓣（TAPTAP）：）：穿支血管起自背闊肌，由穿支血管起自背闊肌，由 AngrigianiAngrigiani等于等于19951995年報(bào)道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋年報(bào)道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋 。 （三）游離移植（三）游離移植 20032003年年GeddesGeddes總結(jié)了總結(jié)了6 6種最常用的肌皮穿血管皮瓣，種最常用的肌皮穿血管皮瓣， 如下如下: : 21 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 (4)(4

15、)股前外側(cè)穿支皮瓣（股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTPALTP）：由股前外側(cè)皮瓣（徐達(dá)傳，）：由股前外側(cè)皮瓣（徐達(dá)傳， 19841984）改進(jìn)而來(lái)，穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支，穿）改進(jìn)而來(lái)，穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支，穿 過(guò)股外側(cè)肌后到達(dá)皮膚。進(jìn)來(lái)我國(guó)張春（過(guò)股外側(cè)肌后到達(dá)皮膚。進(jìn)來(lái)我國(guó)張春（20012001）、徐傳達(dá)）、徐傳達(dá) （20022002）等對(duì)股前外側(cè)皮瓣的高位直接皮膚穿支進(jìn)行了進(jìn)）等對(duì)股前外側(cè)皮瓣的高位直接皮膚穿支進(jìn)行了進(jìn) 一步研究，羅力生等（一步研究，羅力生等（20012001）采用這一方法游離移植）采用這一方法游離移植1010例例 均獲成功，該皮瓣的特點(diǎn)是保留皮下脂肪以充添缺損

16、，又均獲成功，該皮瓣的特點(diǎn)是保留皮下脂肪以充添缺損，又 可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣 ，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復(fù)重建，中國(guó)臺(tái)灣，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復(fù)重建，中國(guó)臺(tái)灣 魏福全（魏福全（20022002）認(rèn)為是最理想的游離皮瓣區(qū)。）認(rèn)為是最理想的游離皮瓣區(qū)。 （三）游離移植（三）游離移植 22 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 (5)(5)闊筋膜穿支皮瓣（闊筋膜穿支皮瓣（TFLPTFLP）：由）：由DeilerDeiler（20022002）首先報(bào)道，）首先報(bào)道， 穿支血管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支，穿過(guò)闊筋膜到達(dá)皮膚穿支血

17、管起自旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支，穿過(guò)闊筋膜到達(dá)皮膚 ，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復(fù)。，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復(fù)。 (6)(6)腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣（腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣（MSAPMSAP）：由）：由CavadasCavadas（20012001）首先報(bào)道）首先報(bào)道 ，穿支起自腓腸肌動(dòng)脈，穿過(guò)腓腸肌到達(dá)皮膚，所用于下，穿支起自腓腸肌動(dòng)脈，穿過(guò)腓腸肌到達(dá)皮膚，所用于下 肢的創(chuàng)面覆蓋。肢的創(chuàng)面覆蓋。 （三）游離移植（三）游離移植 23 病例一、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)耳廓缺損病例一、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)耳廓缺損 部分耳廓缺損，游離尺部分耳廓缺損，游離尺 動(dòng)脈穿支皮瓣耳廓再造術(shù)。動(dòng)脈穿支皮瓣

18、耳廓再造術(shù)。 24 病例二、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)額面部缺損病例二、游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)額面部缺損 額面部皮膚軟組織缺損，額面部皮膚軟組織缺損， 游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)游離尺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù) 缺損創(chuàng)面。缺損創(chuàng)面。 25 病例三、轉(zhuǎn)移腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力腓病例三、轉(zhuǎn)移腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力腓 腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外踝缺損腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外踝缺損 外踝皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng)外踝皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng) 帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)缺帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)缺 損創(chuàng)面，腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮損創(chuàng)面，腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮 瓣接力修復(fù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣瓣接力修復(fù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣 供區(qū)創(chuàng)面。（避免供區(qū)植皮）。供區(qū)創(chuàng)面。（避免供區(qū)植皮）。 26 病例四、游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣再造乳房病例四、