急性闌尾炎影像診斷學(xué)

1、 急性闌尾炎的MSCT診斷 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 李強(qiáng) MSCT diagnosis of acute appendicitis l急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥首位。 多數(shù)急性闌尾炎據(jù)其典型臨床癥狀及體征可獲 得臨床診斷，但誤診率仍較高，延誤診療會(huì)造 成嚴(yán)重并發(fā)癥，MSCT檢查可大大增加診斷敏感 性。 l CT檢查 快捷、有效、正確、無(wú)創(chuàng) CT檢查解決的問(wèn)題： 1.及時(shí)確定闌尾炎的診斷。 2.了解闌尾周?chē)浊闆r。 3.排除闌尾炎的診斷。 4.發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)引起闌尾炎類(lèi)似臨床癥狀的其他 病理情況。 解剖及生理 l正常闌尾為一管狀器官，長(zhǎng)5-10cm，近端起于 盲腸內(nèi)后壁，遠(yuǎn)端為盲端，呈游離狀態(tài)

2、，可位 于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。 l闌尾的尖端位置： A正常位置 B盆位 C、D盲腸下位 E盲腸外側(cè)位 F盲腸后位 G回腸前位 H回腸后位 l闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、 縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層 含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜 下層擴(kuò)散的原因。闌尾淋巴管與系膜血管伴行， 引流至回腸淋巴結(jié)。 l闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一 個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容 易導(dǎo)致闌尾壞死 。 l副闌尾動(dòng)脈，源于盲腸后動(dòng)脈，供應(yīng)闌尾根部 組織。 l闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈與腸系膜上靜脈回流入 門(mén)靜脈。 正常闌尾CT表現(xiàn) l正常闌尾位于髂窩

3、處，常位于回盲瓣下3cm處，盲腸后 內(nèi)側(cè) l正常闌尾的CT表現(xiàn)： l位置多樣 l直徑常小于6mm l內(nèi)可見(jiàn)氣體（20%）、塌陷（18%）、液體（4%） 、 密度混雜（58%） l闌尾壁厚常小于3mm l受腹腔內(nèi)脂肪含量、周?chē)c管擴(kuò)張程度的影響 lMSCT上CPR能夠直觀、整體的顯示闌尾。 正常闌尾 正 常 闌 尾 尋找闌尾要點(diǎn) l盡量使用薄層圖像 l找到升結(jié)腸，向下追至回盲部，以下為盲腸，在 盲腸周?chē)鷮ふ谊@尾，闌尾遠(yuǎn)端為盲端 l含氣體及糞石等條狀影，常提示闌尾 l假陽(yáng)性：腸系膜血管、小腸、輸尿管、髂血管等 闌尾位于盆腔-慢性闌尾炎患者 病理 l病因及發(fā)病機(jī)制 l病因： 1、闌尾管腔堵塞：解剖學(xué)

4、特點(diǎn)，如管腔細(xì)窄，開(kāi) 口狹小、壁內(nèi)有豐富淋巴組織等，這些都是導(dǎo)致 管腔易于堵塞因素。此外，食物殘?jiān)?、糞石、異 物、蛔蟲(chóng)、腫瘤等也常造成堵塞。 病理 l2.胃腸道疾病影響：胃腸道一些疾病，如急性 腸炎、炎性腸病等可直接蔓延至闌尾，或引起 闌尾管壁肌痙攣，使血運(yùn)障礙而至炎癥。 l3.細(xì)菌入侵：闌尾發(fā)生梗阻及炎癥后，粘膜潰 瘍、上皮損害，管腔內(nèi)細(xì)菌不能排出而繁殖生 長(zhǎng)，侵入管壁，使感染加劇。 病理 l其中梗阻和感染最常見(jiàn)： 闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦 梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫 闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵 入受損黏膜，易致感染。有人發(fā)現(xiàn)壞疽性闌尾炎 幾

5、乎都有梗阻存在。 l闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同 的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌 尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度 的感染。 病理 l病理類(lèi)型： l急性單純性闌尾炎 病變?cè)缙?，闌尾感染性炎 癥從粘膜及粘膜下層開(kāi)始，漸向肌層及漿膜層 擴(kuò)散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血失去光澤， 表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)少量滲液。 闌尾各層水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有 小潰瘍和出血點(diǎn)。 病理 l急性化膿性闌尾炎 又名蜂窩組織性闌尾炎，炎 癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜層高度充血，膿性 滲出，漿膜層潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形 成，腔內(nèi)積膿，闌尾周?chē)母骨粌?nèi)有稀薄膿液出

6、現(xiàn)，形成局限性腹膜炎。 病理 l壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進(jìn)一步加劇，闌尾 管壁壞死或進(jìn)一步壞死，呈暗黑色或黑色。如管 腔梗阻又合并壞死時(shí)，2/3病例發(fā)生穿孔，多位于 根部和闌尾近端，穿孔后感染擴(kuò)散則可引起急性 彌漫性腹膜炎。 病理 l闌尾周?chē)撃[ 急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜 移至右下腹，包裹粘連形成闌尾周?chē)撃[。 臨床診斷 Alvarado 評(píng)分最常用 以臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室 檢查為基礎(chǔ)的8 項(xiàng)10 分制評(píng) 分系統(tǒng) 決定急性闌尾炎的臨床處理 方案 7分認(rèn)為需積極手術(shù)治 療 5 6 分嚴(yán)密觀察，可進(jìn) 展成 7 分而考慮手術(shù) 6 mm)：使用腸道對(duì)比 劑時(shí)，如闌尾被腸道對(duì)比劑或氣體完全充盈，

7、 則可排除闌尾炎診斷。如橫徑超過(guò)6mm，闌尾沒(méi) 有被對(duì)比劑或氣體完全充盈，應(yīng)診斷闌尾炎。 l3、闌尾周?chē)祝杭毙躁@尾炎患者98%出現(xiàn)闌尾 周?chē)?，表現(xiàn)為脂肪線型侵潤(rùn)，局部筋膜增厚、 系膜密度增高。闌尾周?chē)资羌毙躁@尾炎相 關(guān)多種CT征象中最敏感的征象。 急性闌尾炎CT診斷 4、闌尾糞石：非特異性征象，如僅顯示糞石但 無(wú)擴(kuò)張及周?chē)赘淖?，不可診斷闌尾炎。 5.CT增強(qiáng)檢查：闌尾炎癥時(shí)可彌漫或首先累及 粘膜及粘膜下層，引起闌尾、盲腸或鄰近末端 回腸腸壁增厚，強(qiáng)化均勻或不均勻，盲腸壁增 厚分層稱靶征。正常闌尾壁厚約為3.0mm左右。 急性闌尾炎CT診斷 l6.闌尾炎穿孔的征象 l直接征象 l闌尾壁不

8、連續(xù)-增強(qiáng)掃描 l闌尾腔內(nèi)糞石或?qū)Ρ葎┩饴?l間接征象 l闌尾周?chē)坞x氣體。 l蜂窩織炎。 l膿腫形成。 闌尾腫大 CT征象 闌尾增粗、管腔積液 CT征象 糞石 CT征象 闌尾周?chē)[塊 CT征象 闌尾管壁增厚 CT征象 闌尾周?chē)的ぴ龊?CT征象 闌尾周?chē)撃[ CT征象 盲腸壁增厚 CT征象 闌尾周?chē)緱l紋征 CT征象 闌尾穿孔-糞石漏出 CT征象 闌尾穿孔-闌周膿腫腔內(nèi)液平 CT征象 小結(jié) l1.闌尾炎的CT表現(xiàn)主要有三個(gè)方面：異常的闌尾；闌尾周?chē)难装Y； 盲腸末端的改變。異常的闌尾主要表現(xiàn)為：闌尾增粗、擴(kuò)大，橫徑超過(guò) 6mm，明顯者可超過(guò)10mm以上；闌尾腔內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的闌尾結(jié)石；闌

9、尾壁 增厚也是異常闌尾的表現(xiàn)，常呈環(huán)狀、對(duì)稱性增厚，密度均勻，也可表現(xiàn) 為雙暈狀或靶征，增強(qiáng)CT掃描時(shí)還可見(jiàn)有強(qiáng)化；此外，闌尾在盲腸充盈造 影劑時(shí)不能或不能完全充盈也是異常闌尾的間接征象。 l2.闌尾周?chē)难仔愿淖儽憩F(xiàn)較多，主要有闌尾周?chē)緦觾?nèi)出現(xiàn)片絮狀或 條紋狀稍高密度的炎性滲出影，鄰近筋膜（如圓錐側(cè)筋膜或腎后筋膜）、 腸系膜的水腫、增厚，局部滲液（如右側(cè)結(jié)腸旁溝積液），蜂窩織炎，闌 尾腔外的氣泡、膿腫形成以及局部淋巴結(jié)腫大等。闌尾周?chē)撃[常位于盲 腸周?chē)蚪Y(jié)腸后方，但由于闌尾位置、長(zhǎng)度不同，盲腸的活動(dòng)性以及滲液 的可流動(dòng)性，膿腫也可遠(yuǎn)離盲腸，位于盆腔、腸曲間甚至膈下。有時(shí)在闌 尾蜂窩織炎

10、或膿腫內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石，主要因闌尾穿孔使闌尾腔內(nèi)結(jié)石進(jìn)入闌尾 周?chē)姆涓C織炎或膿腫內(nèi)。 小結(jié) l3.闌尾炎時(shí)的淋巴結(jié)腫大常位于回盲部，表現(xiàn)為成簇的結(jié)節(jié)狀影，在增強(qiáng) CT掃描時(shí)顯示較為清楚。 4.盲腸末端的改變主要表現(xiàn)局部腸壁的水腫、增厚，出現(xiàn)闌尾開(kāi)口處漏斗 狀狹窄形成箭頭征，或在盲腸末端與闌尾之間出現(xiàn)條帶狀軟組織密度影， 即盲腸條帶征。這兩種征象在盲腸充盈造影劑時(shí)顯示較清楚。 l敏感性較高的征象為闌尾周?chē)緦觾?nèi)出現(xiàn)條紋狀影、闌尾增粗、盲腸末 端增厚和淋巴結(jié)腫大。 特異性較高的征象為闌尾增粗、闌尾結(jié)石、盲腸末端增厚、箭頭征和盲腸 條帶征。 5.CT診斷急性闌尾炎的主要依據(jù)是發(fā)現(xiàn)異常的闌尾和闌尾周?chē)难仔愿淖儭?如果