執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)沖刺

1、第一章 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）概述：【掌握2點】1.不完全可逆氣流受限2.與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，呈進行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關(guān)系?！究季V要求】1.慢性支氣管炎病因和發(fā)病機制；病理生理；臨床表現(xiàn)、臨床分型；實驗室和其他檢查；診斷與鑒別診斷。2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念的并發(fā)癥、治療及預(yù)防。一、慢性支氣管炎（簡稱慢支）（補充內(nèi)容）【掌握2點】1.吸煙 2.感染1.病因 吸煙（與慢支發(fā)生關(guān)系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（

2、與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)的最常見的細菌為甲型鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌，其中最常見的革蘭陰性桿菌致病菌是流感嗜血桿菌，）是慢支急性發(fā)作最主要的致病因素或誘發(fā)因素；大氣污染；環(huán)境變化；內(nèi)因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)-副交感神經(jīng)功能亢進）等?！纠}】慢性支氣管炎患者呼吸道感染時，最常致病的革蘭陰性桿菌為A.克雷伯桿菌B.流感嗜血桿菌C.大腸桿菌D.變形桿菌E.銅綠假單胞菌答疑編號700061010101正確答案B2.病理 【掌握5點】注意早期特點：各種致病因子首先作用在纖毛-粘膜系統(tǒng)，導(dǎo)致粘膜上皮細胞纖毛脫落，鱗狀化生，腺體增生、肥大。注意早期特點：（1）主要的病理改變：支氣管壁充血、水腫

3、、炎細胞浸潤。（2）呼吸功能最主要的變化：小氣道（內(nèi)徑2mm）功能異常，閉合容積增加。（3）最敏感的指標：動態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動時測定的肺和胸廓的順應(yīng)性，是慢支有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標）降低，呼氣流速減低。（4）肺功能其他檢查：最早出現(xiàn)流速-容量曲線降低。（5）X線：多無異常。 隨著病情的進展，支氣管周圍組織增生，氣道變窄、阻力增加和氣流受阻，且可逆性越來越小，肺組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，發(fā)展為肺氣腫及COPD。3.臨床表現(xiàn) 【掌握2點】1.最早表現(xiàn)是咳嗽 2.急性加重咳膿性痰（1）癥狀：咳嗽、咳痰?？人?、早上重、白天輕；急性發(fā)作時加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫漿液性，感染

4、時痰量增加、黏液膿性。喘息。喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻塞性肺氣腫（是慢支最常見的并發(fā)癥）時可有氣促。（2）體征：急性發(fā)作時有散在干濕啰音，咳嗽后減少或消失：喘息型可有哮鳴音、呼氣相延長。4.分型及分期【掌握1點】分型（1）分型：喘息型；單純型。注意沒有混合型。（2）分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。5.輔助檢查 【掌握3點】1.小氣道 2.閉合容積增加3.動態(tài)肺順應(yīng)性降低（1）X線：早期無特異性改變（2）呼吸功能：早起病變局限在小氣道，閉合容積增加，動態(tài)肺順應(yīng)性降低，呼氣流速減低；晚期大氣道受累，阻塞性通氣障礙，最大通氣量降低。6.診斷 【掌握1點】連續(xù)2年，每年持續(xù)3個月。主要依

5、據(jù)是病史和癥狀。主要標準：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個月，連續(xù)2年，排除其他心肺疾病就可以診斷；如果每次持續(xù)不到3個月，X線或肺功能異常也可以診斷。7.治療【掌握2點】1.主要、首選措施 2.年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痙平喘。注意：年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物，如可待因?？偨Y(jié)：1.男，67歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活動后氣急4年，查體：雙肺散在干濕啰音，心臟正常。血WBC 11109L，胸片雙肺中下肺野紋理增強。此患者最可能的診斷是慢性支氣管炎。該患者做胸部X線檢查目的是A.確定診斷B.了解病情變化C.幫助判定預(yù)后D

6、.療效的客觀指標E.鑒別診斷和確定有無并發(fā)癥答疑編號700061010102正確答案E 2.慢性喘息型支氣管炎，急性發(fā)作期的主要治療措施是控制感染。3.慢性支氣管炎急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療：不恰當?shù)拇胧┦情L期連續(xù)應(yīng)用抗生素，以求徹底治愈。4.慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥是阻塞性肺氣腫。二、慢性阻塞性肺氣腫（肺氣腫）（補充內(nèi)容）【掌握7點】1.病因 最常見的病因是慢性支氣管炎。2.病理生理改變：機體缺氧-V/Q比例失調(diào)。3.病理分型 全小葉型：肺氣腫型（PP型、）、小葉中央型支氣管炎型（BB型）：、混合型，最常見的肺氣腫病理類型為小葉中央型。4.機制 支氣管不完全阻塞，阻塞性肺氣腫最早出現(xiàn)的變

7、化最大通氣量降低?！纠}】在慢性支氣管炎導(dǎo)致肺氣腫過程中最早出現(xiàn)的是A.細支氣管腔不全阻塞B.肺泡殘氣增多 C.肺泡壁彈性減弱或破壞D.二氧化碳分壓增高 E.血液PH值相應(yīng)性改變答疑編號700061010103正確答案A 5.臨床表現(xiàn) 癥狀：逐漸加重的呼吸困難；體征：望、觸、叩、聽。慢性阻塞性肺氣腫其臨床分型為紅喘型（肺氣腫型）、紫腫型（支氣管炎型）、混合型。6.診斷標準 殘氣量/肺總量大于40%。7.治療目 改善呼吸功能。主要措施為進行呼吸肌功能鍛煉表12-1 肺氣腫型（PP型），支氣管炎型（BB）臨床肺氣腫型PP（A）紅喘型支氣管炎型BB型（B）紫腫型病理全小葉型小葉中央型（最常見）：特點

8、為呼吸性細支氣管擴張，外周正常。年齡、體型年老、體型消瘦年齡相對較輕、體型肥胖臨床表現(xiàn)呼吸困難重，無紫紺，無明顯缺氧。呼吸道感染癥狀少，咳嗽輕。一般無右心衰竭。呼吸困難較輕，但紫紺明顯，常伴呼吸道感染、咳嗽較重，易發(fā)生肺心病、右心衰、呼衰。X線表現(xiàn)心呈垂位，心臟狹小，肺氣腫明顯， 肺紋理少，透明度，（凈肺）心臟擴大，肺氣腫相對輕，肺紋理增多，紊亂，（臟肺）【例題】男性，68歲，慢性咳嗽史10年，咳少量粘痰，活動后氣急4年，體檢：唇無發(fā)紺，桶狀胸，兩肺呼吸音弱，無干濕性啰音。胸片示：肺透亮度增加，肺紋理稀少，心影狹長。臨床診斷為肺氣腫。肺氣腫型（紅喘型）1.該患者實驗室檢查一般不出現(xiàn) 靜息時Pa

9、O2顯著降低2.詢問家族史，其父、兄均有肺氣腫，該患者發(fā)病由于1-抗胰蛋白酶缺乏三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，呈進行性發(fā)展。吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）70%及FEV180%預(yù)計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必備條件。（一）病因及發(fā)病機制 【掌握4點】1.吸煙最密切2.感染加重期3.a1-AT活性最強4.IgA-SIgA減少。1.吸煙 為重要的發(fā)病因素?！纠}】與COPD發(fā)生關(guān)系最密切的是A.吸煙B.感染因素C.空氣污染D.氣候異常E.過敏因素答疑編號700061010104正確答案A 2

10、.感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強的一種。4.其他：氧化應(yīng)激、炎癥機制、機體的內(nèi)在因素（呼吸道分泌物中的分泌型IgA-SIgA減少）、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變、空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。（二）病理生理 【掌握3點】1.小氣道 2.動態(tài)肺順應(yīng)性 3.呼吸衰竭1.早期：患者可有小氣道（直徑-內(nèi)徑小于2mm的氣道）功能異常，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性（指在氣體流動時測定的肺和

11、胸廓的順應(yīng)性，是慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標）降低，但常規(guī)通氣功能檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常?！纠}】慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標是A.第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少B.殘氣容積明顯增加C.呼吸道阻力增加D.閉合容量減少E.頻率依賴性肺順應(yīng)性降低答疑編號700061010105正確答案E 2.隨著病情的發(fā)展：出現(xiàn)管壁纖維化與管腔狹窄，阻力增加，氣流受限成為不可逆。最終造成通氣和換氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥（發(fā)生肺心?。┖透咛妓嵫Y，最終出現(xiàn)呼吸衰竭?！纠}】慢性支氣

12、管炎和肺氣腫不會出現(xiàn)的呼吸功能變化是答案A.小氣道阻B.大氣道阻C.殘氣量增D.彌散面積增大E.通氣/血流失調(diào)答疑編號700061010106正確答案D （三）臨床表現(xiàn)和病程分期 1.臨床表現(xiàn)【掌握3點】1.最早癥狀 2.膿性痰的意義 3.肺氣腫體征（1）癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀有：慢性咳嗽（最早）、咳痰，常晨間咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多（注意不是夜間），痰多呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰；逐漸加重的氣短或呼吸困難，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短；喘息和胸悶，部分患者特別是重度患者或急性加重時可出現(xiàn)喘息。（2

13、）體征：早期可無異常體征，隨疾病進展出現(xiàn)肺氣腫體征：視診可見桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快；觸診示雙側(cè)語音震顫減弱；叩診示肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；聽診示兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。2.病程分期 COPD可分為：急性加重期；穩(wěn)定期。（四）輔助檢查 表12-2 COPD的相關(guān)檢查【掌握4點】1.1秒率 2.FEV1%預(yù)計值 3.COPD的診斷 4.肺氣腫的診斷標準檢查項目臨床意義FEV1/FVC（用力肺活量）%，簡稱1秒率是評價氣流受限的敏感指標一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）是評估COPD嚴重程度的良好指標吸入支氣管擴

14、張藥后一秒率70%及 FEV140%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義）肺部X線檢查早期無改變，對診斷COPD價值不大血氣分析對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼衰類型有重要價值（五）診斷與嚴重程度分級 【掌握2點】1.診斷的COPD金標準 2.COPD嚴重程度分級FEV1%預(yù)計值1.診斷 吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC70%及FEVl80%預(yù)計是值金標準。對少數(shù)無咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時一秒率70%，而FEV180%預(yù)計值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD?！纠}】男性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，近半年來發(fā)作時常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕性啰音

15、。肺功能測定：1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量為55%，殘氣容積/肺總量為35%。診斷應(yīng)考慮為A.慢性單純型支氣管炎B.慢性喘息性支氣管炎C.支氣管哮喘D.慢性支氣管炎合并肺氣腫E.支氣管哮喘合并肺氣腫答疑編號700061010107正確答案B 2.COPD嚴重程度分級 表12-3慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度分級分級分級標準輕度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀極重度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%

16、預(yù)計值或50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭的臨床征象。（六）并發(fā)癥 【掌握4點】四大并發(fā)癥-舉例1.呼吸衰竭 重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以型呼吸衰竭多見。2.自發(fā)性氣胸 表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過X線檢查可以確診?！纠}】女，60歲。慢性咳喘20年，劇烈咳嗽3天，無咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時前突發(fā)胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)紺。體檢：血壓150100mmHg，呼吸40min。右胸語顫減弱，呼吸音減低。心率ll0min。以上表符合A.肺梗死B.急性心梗C.急性左心衰D.阻塞性肺氣腫E.自發(fā)性氣胸答疑編號700061010108正確答

17、案E 3.慢性肺源性心臟病 由于COPD病變引起缺氧致肺動脈痙攣及肺血管床減少、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心衰竭。4.肺部急性感染。（七）治療 1.急性加重期治療【掌握5點】1.首選抗感染2.合理氧療3.異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）4.不建議強烈鎮(zhèn)咳 5.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。（1）首選抗生素。（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧流量1.02.0L/min，氧濃度應(yīng)為28%30%，面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時，其公式為吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（Lmin）。（3）使用支氣管舒張藥：對有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇或異丙托溴銨（對抗迷走神經(jīng)張力）。（4）祛痰藥，對不易咳出痰者可應(yīng)用。不建議強烈鎮(zhèn)咳。（5）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對重度和極重度（級和級）患者、反復(fù)加重患者，可長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效2腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑。主要品種有福莫特羅加布地奈德、沙美特羅加氟替卡松。2.穩(wěn)定期 【掌握2點】1.戒煙（是穩(wěn)定期及預(yù)防的主要措施）2.LTOT指征首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙，脫離相應(yīng)的職業(yè)環(huán)境，其次是藥物治療，突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。（1）藥物治療：支氣管舒張劑：2受體激動劑；茶堿類：氨茶堿；抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧