手外傷病歷-割傷病歷

1、入院記錄姓名： 住址：性別職業(yè)：農(nóng)民年齡：歲入院時間：民族：漢族記錄時間：婚姻：已婚病史陳述者：患者本人主訴：左拇指外傷后疼痛、流血伴功能障礙 1 小時?，F(xiàn)病史：患者于 1 小時前干活時擠傷左拇指，傷后即感傷處疼痛，流血，不敢活動。無 惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶，無腹痛、腹脹，無大、小便失禁。在外作簡單包扎后，急來我 院，門診以 左拇指擠壓傷 收住院。既往史：既往體健，無糖尿病史，無病毒性肝炎、結(jié)核病及與其密切接觸史，無重大外 傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無疫區(qū)久居史，生活規(guī)律，無特殊嗜好，個人衛(wèi)生條件一般，適齡 婚育，其愛人及孩子均體健。家族史：否認家

2、族成員中有遺傳性疾病及傳染病史。體 格 檢 查T36.6 C P80 次/ 分 R20 次/ 分 BP130/90mmHg一般情況好， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，神志清，痛苦貌，查體合作。 全身皮膚粘膜無黃染， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳 道無異常分泌物， 鼻腔通氣良好。 口唇無紫紺， 伸舌居中， 扁桃體無腫大。 頸軟， 氣管居中。 胸廓對稱，無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80 次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹部平軟， 無壓痛及反跳痛， 肝脾未觸及， 肝腎區(qū)無叩痛， 腸鳴音存在。 肛門直腸及外生殖器未查。脊柱生理彎曲

3、存在，無壓痛，活動正常。四肢肌力正常。腹壁反 射正常存在，膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。外科情況：左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約 1/2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量 污物，剝脫甲床挫傷，部分缺失。輔 助 檢 查2011-03-19 ，左手 X 線片：骨質(zhì)未見異常初步診斷：1. 左拇指擠壓傷2. 左拇指甲床挫裂剝脫傷并指甲缺失2011-03-19,18：10首次病程記錄病例特點：1. 中年男性，既往體健。2. 患者于 1 小時前干活時擠傷左拇指，傷后即感傷處疼痛，流血，不敢活動。無惡心、 嘔吐，無胸痛、胸悶，無腹痛、腹脹，無大、小便失禁。在外作簡單包扎后，急來我院，門 診以 左拇指擠壓傷

4、收住院。3. 查體：T36.6 C P80次/分R20次/分BP130/90mmHg 般情況好，神志清，痛苦貌， 查體合作。頭肺心腹查體未見異常。左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約1/2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物，剝脫甲床挫傷，部分缺失。擬診討論：根據(jù)以上病例特點，初步診斷為： 1 .左拇指擠壓傷 2.左拇指甲床挫裂剝脫傷 并指甲缺失。 診斷依據(jù)為： 1 .明確外傷史 2. 左拇指指甲脫落， 甲床自甲根部撕脫， 有約 1/2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物，剝脫甲床挫傷，部分缺失。本病人診斷依據(jù)充分，應(yīng)立即給予清創(chuàng)探查，輸液抗生素預(yù)防感染、消腫及止痛治療。初步診療計劃：1 、骨科護理常規(guī)

5、234 以上診療計劃、行血尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等檢查、急癥左拇指清創(chuàng)縫合、輸液抗生素預(yù)防感染、消腫及止痛治療主治醫(yī)師審核制定，并充分告知患者，表示理解，同意該治療方案。2011-03-19,18 ： 20 主任醫(yī)師查房記錄患者因左拇指外傷后疼痛、流血伴功能障礙1小時入院。查體：T36.6 C P80次/分R20次/分BP130/90mmHg般情況好，神志清，痛苦貌，查體合作。頭肺心腹查體未見異常。左 拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約 1/2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物，剝脫甲床挫 傷， 部分缺失。主任醫(yī)師查過病人分析認為： 左拇指甲床挫裂剝脫傷并指甲缺失， 考慮急癥左拇指清創(chuàng)縫合。囑

6、：輸液抗生素預(yù)防感染、消腫及止痛治療，行必要術(shù)前準備，急癥 左拇指清創(chuàng)縫合。2011-03-20,08： 20 副主任醫(yī)師查房記錄查房，患者訴左手傷處仍疼痛，飲食、睡眠好，大小便正常。查體：查體合作。頭肺心 腹查體未見異常，左手傷口包扎敷料少量滲血。副主任醫(yī)師查過病人囑：輸液抗生素預(yù)防感染、消腫、活血及止痛治療，行患肢功能鍛煉。2011-03-21,09： 30 主任醫(yī)師查房記錄查房， 患者訴左手傷處疼痛減輕。 查體同前。 換藥見： 傷口對和良好， 回植甲床血運差。 副主任醫(yī)師查過病人后囑：輸液藥物預(yù)防感染、消腫、支持營養(yǎng)、活血治療，行患肢功能鍛 煉。2011-03-22,10： 30 醫(yī)師查

7、房記錄查房，患者訴左手傷處仍疼痛。查體：查體合作。頭肺心腹查體未見異常，左手傷口包 扎敷料少量滲血。換藥見：傷口對和良好，回植甲床血運差。醫(yī)師查房，病人及家屬要求出院，勸其不聽，準其簽自動出院書出院，囑：繼續(xù)輸液抗生素預(yù)防感染、消腫、活血及止 痛治療，每 2 天換藥 1 次，術(shù)后 2 周拆線，行患肢功能鍛煉，每周復(fù)查 1 次。手術(shù)記錄姓名： 性別：男 年齡：歲 病室： 4 床號： 10手術(shù)日期：2011 年 3 月 19 日 18:10 分術(shù)前診斷：左拇指末節(jié)擠壓傷術(shù)中診斷：左拇指末節(jié)擠壓傷手術(shù)名稱：清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)指導(dǎo)者 :手術(shù)者：助手：麻醉方式：指根神經(jīng)阻滯麻醉麻醉者：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：1%利多卡因局麻成功后，患者取仰臥位。左上肢置于小手術(shù)臺上，無菌紗布覆蓋創(chuàng)口，無菌肥皂水刷洗創(chuàng)緣周圍皮膚，生理鹽水沖凈，除去紗 布， 0.1%新潔爾滅溶液沖洗創(chuàng)口，生理鹽水沖凈。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。探查見：探查見左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約 1/2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有 大量污物，剝脫甲床挫傷，