橋腦出血的護理個案分享(3)匯編

1、 7/31/2021 討論討論 匯報內(nèi)容 病史介紹病史介紹1 護理評估、護理措施、護理結(jié)局護理評估、護理措施、護理結(jié)局2 反思與不足反思與不足3 4 前言 同側(cè)面癱、同側(cè)外 展神經(jīng)麻痹 對側(cè)肢體偏癱，感 覺障礙 吞咽困難，聲音嘶 啞 病變位于腦橋腹外側(cè)部， 接近于延髓，損傷了外 展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體 束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè) 丘系。水腫下移可能壓 迫后組顱神經(jīng)及呼吸中 樞. 腦橋腹外側(cè)綜腦橋腹外側(cè)綜 合征合征 （Millard- Gubler syndrome） 個案情況 既往史既往史 床號：床號：16床 姓名姓名：陳xx 性性 別別：女 年齡：年齡：64歲 入院時間入院時間： 2015-1-19

2、 06:45由急診收入我科 主主 訴訴：突發(fā)意識障礙4小時。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史： 患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙， 呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加 重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭 顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā) 腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。” 個案基本資料個案基本資料 入院診斷：腦干出血 ?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙 側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上 肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入 尿管。 個案基本資料個案基本資料 既往史既

3、往史 既既 往往 史：史：高血壓 過過 敏敏 史：史：無 吸煙、飲酒吸煙、飲酒：無 家家 族族 史：史：無遺傳病史，無類似患者 社社 會會 支支 持持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1 女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由 女兒、先生及護工阿姨照顧。 入院護理評估入院護理評估 生命體征：生命體征： T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHgBp:176/104mmHg 呼吸功能：呼吸功能：雙肺呼吸音清晰， 雙肺未聞及干、濕性羅音及胸 膜摩擦音 循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜 未聞及病理性雜音 神經(jīng)功能神經(jīng)功能: :GCS評分：3 3分；雙 瞳

4、2mm，等大等圓，對光反射 靈敏；肌力：左上肢左上肢I I級，左級，左 下肢下肢IIII級，右側(cè)級，右側(cè)I I級級, ,肌張力正 常 入院護理評估入院護理評估 營養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評分為 3 分，BMI19.22,留置胃管 精神狀態(tài)：昏迷 ADL評分：0分,重度依賴 DVT風(fēng)險評估：Autar深靜脈 血栓風(fēng)險評分：15分 排泄：留置尿管留置尿管，入院前大便 正常 皮膚黏膜：無破損，壓瘡風(fēng)險 評分23分 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過 病人情況：病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢 II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/

5、L 處理：處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食 。 病人情況：病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp ：149-151/98-100mmHg, 處理：持續(xù)控制血壓。予停留胃管 GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。 血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。 T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0。 GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上 肢III級,右下肢II級。 予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。 診診 療療 經(jīng)經(jīng) 過過 GCS為1

6、4分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。 示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。 予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。 間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林， 床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練 患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\ 脫水藥：20%甘露 醇 降壓藥：硝酸甘油 止血藥：尖吻蝮蛇 血凝酶 營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、 依達拉奉、納美芬 抗感染：甲磺酸左 氧沙星 護胃：奧美拉唑 用藥情況 氯化鉀緩釋片 硝苯地平片 氟哌噻噸美利曲辛 片 氨酚羥考酮 用藥情況用藥情況 輔助檢查 血液檢查 尿液檢查 四肢靜脈 血管彩超 CT及MRI 心電圖 胸片 輔助檢查輔助檢查 實驗室指標(biāo)（一

7、）實驗室指標(biāo)（一） 提示存在感染及提示存在感染及 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 影像學(xué)資料 1月19日CT 1月20日CT 1月月 1月28日MRI冠狀面 1月28日MRI 腦干出血腦干出血 的常規(guī)的的常規(guī)的 護理護理 個性化個性化 的護理的護理 營養(yǎng)的營養(yǎng)的 干預(yù)干預(yù) 尿管的尿管的 護理護理 預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 的護理的護理 DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防 肢體肢體 功能鍛煉功能鍛煉 指導(dǎo)指導(dǎo) 吞咽的干預(yù)吞咽的干預(yù) 并發(fā)癥的干預(yù)并發(fā)癥的干預(yù) 意識障礙 潛在并發(fā)癥：腦疝 清理呼吸道無效 排尿型態(tài)改變尿 潴留 誤吸的風(fēng)險 DVT風(fēng)險 有皮膚完整性 受損的危險 營養(yǎng)失調(diào)低 于機體需要量 廢用性肌萎縮 危險 自理能力缺陷 軀體移動障 知識缺乏 護理問題 血壓波動情況血壓波動情況 26/1D-二聚體為587587 用雙手握住患者腳趾，使患者反 復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時 摩擦足背面肌肉以刺激患者對足 趾屈伸的感覺。每次20次，每日 訓(xùn)練3-4次 專科護士指導(dǎo)：床 頭漸抬高坐位訓(xùn)練： 初次坐起時，預(yù)防 直立性低血壓，應(yīng) 采用逐漸增加角度 的被動坐起方法。 可先將床頭墊起15- 30度，休息3-5分鐘， 逐漸加大角度，每 次增加10-15度，增 加坐位時間5-10分 鐘，直至能床邊坐 起，無靠位