土地資產(chǎn)證券化產(chǎn)品設(shè)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防.docx

1、土地資產(chǎn)證券化產(chǎn)品設(shè)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防1土地資產(chǎn)證券化界定及基本流程土地資產(chǎn)證券化有兩層含義一 是指土地融資證券化， 即資金需求者通過(guò)在金融市場(chǎng)上發(fā)行股票、 債 券等方式直接從資金盈余者那里獲得資金的一種融資方式， 是一種增 量資產(chǎn)的證券化，也被稱(chēng)為一級(jí)證券化。二是指土地資產(chǎn)證券化， 即將缺乏流動(dòng)性但具有未來(lái)現(xiàn)金流收益 的土地資產(chǎn)集中起來(lái)， 通過(guò)一定的結(jié)構(gòu)安排， 從而轉(zhuǎn)換成在金融市場(chǎng) 上流通的證券，這種證券化是在已有的信用關(guān)系基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的， 是一種存量資產(chǎn)證券化，又被稱(chēng)為二級(jí)證券化。廣義的土地資產(chǎn)證券化既包括土地融資證券化， 也包括土地資產(chǎn) 證券化。狹義的土地資產(chǎn)證券化僅指土地資產(chǎn)證券化。 而狹

2、義的土地資產(chǎn)證券化又可以分為以土地貸款和土地項(xiàng)目貸 款為抵押的證券化和以土地收益為抵押的證券化。前者融資的主體是金融機(jī)構(gòu)， 后者融資的主題是土地所有者和土 地運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)。由于本文重在研究作為土地最后所有者的政府融資問(wèn)題， 所以采 用狹義土地資產(chǎn)證券化的后一個(gè)含義。本文在借鑒日本經(jīng)濟(jì)學(xué)家野口悠紀(jì)雄關(guān)于土地證券化就是把土 地或者對(duì)土地的出租能夠得到的收益， 作為擔(dān)保抵押品發(fā)行證券， 然 后把這些證券賣(mài)掉定義的基礎(chǔ)上， 把土地資產(chǎn)證券化定義為土地資產(chǎn) 證券化是以土地收益作為擔(dān)保，一般有發(fā)起人、特殊目的的機(jī)構(gòu)、銀 行或其他服務(wù)機(jī)構(gòu)、信用增級(jí)機(jī)構(gòu)、信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、托管人、投資者 等參與的，旨在將缺乏流動(dòng)性、

3、價(jià)值量大、有穩(wěn)定預(yù)期收益、不適合 小規(guī)模投資的土地， 在不喪失土地產(chǎn)權(quán)或者部分轉(zhuǎn)移產(chǎn)權(quán)的前提下發(fā) 行證券，使土地資本社會(huì)化的過(guò)程。依據(jù)本文對(duì)土地資產(chǎn)證券化的界定， 參照資產(chǎn)證券化的一般流程 并結(jié)合我國(guó)土地運(yùn)營(yíng)的實(shí)際， 土地資產(chǎn)證券的基本流程結(jié)構(gòu)和相關(guān)信 用關(guān)系如圖 1 所示。2土地資產(chǎn)證券化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)本文在遵從對(duì)土地證券化的標(biāo)準(zhǔn)界 定基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出土地資產(chǎn)證券化在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和融資方式選擇上 實(shí)施兩階段分步走的戰(zhàn)略。第一階段，以土地信托方式發(fā)行土地信托收益憑證土地信托分為 兩種結(jié)構(gòu)第一種結(jié)構(gòu)是土地儲(chǔ)備機(jī)構(gòu)與信托投資公司建立的信托關(guān) 系。土地儲(chǔ)備機(jī)構(gòu)以自己的名義， 將儲(chǔ)備的土地委托給信托投資公司

4、， 成立信托關(guān)系，然后由信托投資公司作為受托人， 發(fā)行信托受益憑證， 負(fù)責(zé)信托土地開(kāi)發(fā)的融資活動(dòng)， 并獨(dú)立、委托或聯(lián)合土地開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)企 業(yè)進(jìn)行土地開(kāi)發(fā)， 最后通過(guò)土地公開(kāi)市場(chǎng)交易土地， 從而分享土地一 級(jí)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目收益。第二種結(jié)構(gòu)是土地信托的拓展形式， 其實(shí)質(zhì)是土地儲(chǔ)備機(jī)構(gòu)以土 地使用權(quán)作為從信托投資公司獲取貸款的擔(dān)保， 由信托投資公司與投 資者建立的信托關(guān)系。信托投資公司向投資者發(fā)行信托受益憑證，募集社會(huì)閑置資金， 成立信托關(guān)系，然后將募集的資金以貸款的方式投入到土地儲(chǔ)備中心。在這種模式中，信托法律關(guān)系的委托人為信托受益憑證的持有人 及投資者， 受托人是信托投資公司， 信托財(cái)產(chǎn)為募集的資金

5、及以該資 金產(chǎn)生的收益，受益人為信托受益憑證的持有人即投資者或其指定的 其他受益人。第二階段，特殊目的機(jī)構(gòu)以債務(wù)型方式發(fā)行土地資產(chǎn)支持債券。這一階段是土地資產(chǎn)證券化的高級(jí)階段， 是標(biāo)準(zhǔn)意義上的土地資 產(chǎn)證券化。在這種模式下， 發(fā)起人要把資產(chǎn)化的土地資產(chǎn)轉(zhuǎn)移給特殊目的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的真實(shí)出售，形成特殊目的機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)池。根據(jù)特殊目的機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，后續(xù)證券化可以有兩個(gè)方向。如果特殊目的機(jī)構(gòu)是專(zhuān)門(mén)為證券化新設(shè)的機(jī)構(gòu)， 它可以設(shè)計(jì)發(fā)行 土地資產(chǎn)支持債券。如果特殊目的機(jī)構(gòu)是有自身資產(chǎn)的組織， 首先要將自身的資產(chǎn)與 收購(gòu)的資產(chǎn)池進(jìn)行破產(chǎn)隔離， 然后把資產(chǎn)池的資產(chǎn)根據(jù)未來(lái)的收益和 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重組打包，以此為抵押發(fā)

6、行債券。3 土地資產(chǎn)證券化定價(jià) 31 傳統(tǒng)的定價(jià)模型及其對(duì)土地資產(chǎn)證券 化的適用性分析 1 靜態(tài)現(xiàn)金流折現(xiàn)模型是資產(chǎn)證券化市場(chǎng)中最基礎(chǔ) 的定價(jià)方法，原理明了 , 計(jì)算簡(jiǎn)單。其定價(jià)模型為二刀=11+其中為證券的價(jià)格；為未來(lái)期的現(xiàn)金流；為投資者期望的收益率；為到期所經(jīng)歷的期數(shù)。但這種方法沒(méi)有考慮到證券的一些重要特性比如利率的期限特 性、利率的波動(dòng)性以及利率變動(dòng)對(duì)證券提前償付率的影響等等， 從而 影響其使用效果。2二叉樹(shù)期權(quán)模型即模型的建立奠定了衍生品定價(jià)的基礎(chǔ)，他通 過(guò)構(gòu)造一個(gè)包含股票多頭和看漲期權(quán)空頭即出售看漲期權(quán)的無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 組合，可以為期權(quán)定價(jià)。其標(biāo)的資產(chǎn)股票和期權(quán)價(jià)格過(guò)程如下以 2 期為例，多

7、期模型以此 類(lèi)推。這樣就可以推演出二叉樹(shù)期權(quán)看漲期權(quán)定價(jià)公式=1刀=0e1 -0,-,0 公式顯示期權(quán)價(jià)格依賴(lài)于執(zhí)行價(jià)格，標(biāo)的資產(chǎn) 價(jià)格，到期日 , 無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率和 , 決定。,由標(biāo)的資產(chǎn)的波動(dòng)率（T決定，而與其預(yù)期的增長(zhǎng)率無(wú)關(guān)。二叉樹(shù)模型既可以為歐式期權(quán)定價(jià)， 也可以為美式期權(quán)定價(jià)， 是 一種很靈活的方法。但是模型中被用來(lái)復(fù)制交易的投資組合的價(jià)格在每個(gè)時(shí)期只發(fā) 生一次變化， 是非連續(xù)的， 且標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)值在每個(gè)期末只有兩種狀態(tài) 來(lái)保證市場(chǎng)的完全性， 但是對(duì)于標(biāo)的資產(chǎn)連續(xù)交易從而使市場(chǎng)成為動(dòng) 態(tài)完全市場(chǎng)的期權(quán)定價(jià)問(wèn)題缺乏有效性和嚴(yán)密性。3- 期權(quán)定價(jià)模型的推出克服了二叉樹(shù)期權(quán)定價(jià)模型的不足。該模型

8、認(rèn)為當(dāng)資產(chǎn)滿足擴(kuò)散過(guò)程時(shí)， 期權(quán)的支付可以由標(biāo)的資產(chǎn) 和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)的連續(xù)交易所復(fù)制。在無(wú)套利的情況下， 投資者具有通過(guò)標(biāo)的資產(chǎn)和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)的交 易復(fù)制和對(duì)沖期權(quán)合約的能力。正是這種能力使得期權(quán)價(jià)值與標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)值和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值具有某種特定的聯(lián)系在一系列假設(shè)條件下標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)格遵循幾何布朗運(yùn)動(dòng)的隨機(jī)過(guò) 程，這一隨機(jī)過(guò)程使得標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)格具有期望收益卩和價(jià)格波動(dòng)率S為常數(shù)的對(duì)數(shù)正態(tài)分布；無(wú)交易費(fèi)用；交易是連續(xù)進(jìn)行的，所有 證券是高度可分的，沒(méi)有紅利支付；無(wú)風(fēng)險(xiǎn)套利機(jī)會(huì)被消除；投資者 可以在期權(quán)生命期內(nèi)以無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率無(wú)限量地借入或貸出現(xiàn)金。在和的研究基礎(chǔ)上，最后推導(dǎo)出歐式看漲期權(quán)的定價(jià)公式。= 1-2-其中，

9、1=+ a 22 a 2=1 - (T =+- (T 22 a為看漲期權(quán)的價(jià)格， 表示期權(quán)到期日，表示標(biāo)的資產(chǎn)的現(xiàn)在價(jià)格，表示期權(quán)的執(zhí)行價(jià)格， 表示期限為的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率連續(xù)復(fù)利，3為標(biāo)的資產(chǎn)收益的波動(dòng)率，-為執(zhí)行價(jià)格的現(xiàn)值。利用看漲 - 看跌平價(jià)關(guān)系容易得到相應(yīng)的看跌期權(quán)定價(jià)公式 =-2-1- 模型的提出和發(fā)展為期權(quán)定價(jià)理論的發(fā)展起了很大的推動(dòng) 作用，但是它的前提假設(shè)過(guò)于嚴(yán)格并且不符合現(xiàn)實(shí)市場(chǎng)狀況， 所以大 大限制了它在期權(quán)定價(jià)方面的應(yīng)用。通過(guò)以上分析， 可以看出資產(chǎn)證券化定價(jià)的一些成熟模型在一定 條件下可以用來(lái)為土地資產(chǎn)證券化進(jìn)行粗略定價(jià)。但筆者認(rèn)為這些定價(jià)方式不能全面的反映土地資產(chǎn)的特性和土

10、 地運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)的特點(diǎn)， 因而不能很好地反映土地資產(chǎn)證券化的本質(zhì)規(guī)律。土地資產(chǎn)證券化本質(zhì)上是土地資產(chǎn)的一種衍生品， 是對(duì)土地資產(chǎn) 的一種期權(quán)，所以使用相關(guān)的期權(quán)定價(jià)方法可以對(duì)它進(jìn)行定價(jià)。但是由于土地資產(chǎn)固有特性呈現(xiàn)出與其它標(biāo)的資產(chǎn)不同的特點(diǎn)土地資產(chǎn)證券化是一種對(duì)土地資產(chǎn)的期權(quán)， 其標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)格具有 隨機(jī)擴(kuò)散的過(guò)程，且具有跳躍特點(diǎn)。所有從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)該借助跳 - 擴(kuò)散模型下的歐式期權(quán)定價(jià)方法對(duì) 土地資產(chǎn)證券化產(chǎn)品進(jìn)行定價(jià)，以增強(qiáng)定價(jià)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。32 跳槽擴(kuò)散模型下的土地資產(chǎn)證券化定價(jià)分析 321 模型的基本 假設(shè) 1 需證券化的土地資產(chǎn)池中有項(xiàng)土地資產(chǎn) ,每項(xiàng)資產(chǎn)滿足證券化 資產(chǎn)的基本條件能產(chǎn)生

11、可預(yù)見(jiàn)的穩(wěn)定的現(xiàn)金流； 低違約率、低損失率； 本息的償還分?jǐn)傆谡麄€(gè)資產(chǎn)的生命期間； 資產(chǎn)的債權(quán)人分布具有多樣 性；資產(chǎn)能夠繼續(xù)保持正常的存續(xù)期 , 原所有者有良好的信用記錄； 相關(guān)擔(dān)保品具有較高的變現(xiàn)價(jià)值或者對(duì)于債權(quán)人具有較大的效用。2資產(chǎn)池中第個(gè)資產(chǎn)價(jià)值的變化遵循隨機(jī)微分方程=+ +刀=1,=1,2,1注總資產(chǎn)二刀=1B,B是各資產(chǎn)價(jià)值在資產(chǎn)池總價(jià)值中占 的權(quán)重刀=1 B =1在等價(jià)鞅測(cè)度下，每個(gè)隨機(jī)元是標(biāo)準(zhǔn)布朗運(yùn)動(dòng)，即 =0,=,表示0,時(shí)間段內(nèi)跳躍的次數(shù)，服從強(qiáng)度為 入的泊松過(guò)程，為 跳躍的振幅,且+1卩, ,=;卩, ,卩, ,入為常數(shù),是互相獨(dú)立 的。, 在模型中屬于外生變量。3 市

12、場(chǎng)是無(wú)套利的 , 短期無(wú)風(fēng)險(xiǎn)利率為常數(shù) , 并且市場(chǎng)無(wú)摩擦 , 沒(méi) 有交易費(fèi)用和稅收 , 且可以連續(xù)交易。4 發(fā)行的證券化債券的票面總資產(chǎn)為 , 根據(jù)資產(chǎn)池中基礎(chǔ)資產(chǎn)的 風(fēng)險(xiǎn)收益重組狀況，可以設(shè)計(jì)發(fā)行不同風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別的證券。322 跳-擴(kuò)散模型下的土地資產(chǎn)證券化定價(jià)。在這一部分我們嘗試用鞅定價(jià)方法給出在跳 - 擴(kuò)散模型下土地資 產(chǎn)證券化的定價(jià)公式?；舅枷胪恋刭Y產(chǎn)證券化產(chǎn)品的發(fā)行價(jià)格在一定條件下可以看 作是依賴(lài)于標(biāo)的資產(chǎn)價(jià)值 , 債券的票面價(jià)值和期限的土地資產(chǎn)期權(quán)價(jià) 格，就作為期權(quán)的敲定價(jià)格。這樣發(fā)行價(jià)格就可以看成是對(duì)期權(quán)價(jià)值條件期望值的一種貼現(xiàn)。 利用鞅方法定價(jià)原理可以得到。= ,|= -14土

13、地資產(chǎn)證券化的風(fēng)險(xiǎn)防范與制度環(huán)境建設(shè)1深化行政體制改革為土地資產(chǎn)證券化提供體制保障體制障礙應(yīng)該是 一切問(wèn)題的根源， 要大力推進(jìn)行政體制改革， 變政績(jī)型政府為服務(wù)型 政府，這樣政府才能充分認(rèn)識(shí)和利用土地資產(chǎn)證券化這一融資方式的 便利條件，來(lái)募集資本搞好社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)從而更好的服務(wù)社會(huì)造福于 人民。2 制定并完善與土地資產(chǎn)證券化相關(guān)的法律制度構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防范體 系。首先，不斷完善城市土地儲(chǔ)備制度。在現(xiàn)有的土地法 證券法和土地使用管理?xiàng)l例等的基礎(chǔ)上 國(guó)家有關(guān)部門(mén)盡快出臺(tái)土地征用法、土地儲(chǔ)備法、土地交 易法及其他相關(guān)法規(guī)，明確土地儲(chǔ)備機(jī)構(gòu)法律地位和職責(zé)范圍，同 時(shí)要從法律上明確城市土地儲(chǔ)備的范圍、 土地儲(chǔ)備

14、開(kāi)發(fā)資金運(yùn)作主體 以及相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，保證土地產(chǎn)權(quán)明晰，利益關(guān)系協(xié)調(diào)，土地資產(chǎn) 流轉(zhuǎn)順暢，土地證券合法有效，為土地資產(chǎn)證券化提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，大力推進(jìn)多層次資本市場(chǎng)建設(shè)。完善的多層次資本市場(chǎng)是土地資產(chǎn)證券化順利進(jìn)行的保證， 它不 僅要保證一級(jí)市場(chǎng)的發(fā)行， 也要保證二級(jí)市場(chǎng)的流通， 所以要加強(qiáng)和 完善資本市場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為土地資產(chǎn)證券化提供平臺(tái)。再次，加強(qiáng)監(jiān)管，建立風(fēng)險(xiǎn)防范體系。要對(duì)土地資產(chǎn)證券化過(guò)程中的各環(huán)節(jié)， 各個(gè)利益主體包括土地儲(chǔ) 備機(jī)構(gòu)、證券發(fā)行人和信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行全方位，連續(xù)性監(jiān)管， 不僅要加強(qiáng)外部監(jiān)管，也要重視內(nèi)控機(jī)制的建設(shè)。從而構(gòu)建起內(nèi)外結(jié)合， 全方位持續(xù)性的風(fēng)險(xiǎn)防控體系，

15、 以保證土 地資產(chǎn)證券化的安全性。3加強(qiáng)信用制度建設(shè)完善信用評(píng)級(jí)和信用增級(jí)制度。 信用制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的基礎(chǔ)，目前我國(guó)信用基礎(chǔ)任然薄弱， 特別是關(guān)于土地證券化方面還沒(méi)有建立完善的信用增級(jí)制度， 信用評(píng) 級(jí)制度也很不完善， 缺乏由投資者所普遍接受和認(rèn)可的信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)。在信用評(píng)級(jí)方面， 我國(guó)可以引入外國(guó)著名評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)級(jí)， 并 加強(qiáng)國(guó)內(nèi)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與國(guó)際著名評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的交流與合作。在信用增級(jí)方面，可以采用政府擔(dān)保、金融擔(dān)保、財(cái)務(wù)公司擔(dān)保 等方式。要加強(qiáng)信用文化建設(shè)， 構(gòu)建良好的信用環(huán)境， 保證土地資產(chǎn)證券 化在誠(chéng)信的基礎(chǔ)上，在法律的保障下健康發(fā)展。4 建立完善土地資產(chǎn)資產(chǎn)證券化的會(huì)計(jì)制度和稅收政策。

16、目前的會(huì)計(jì)制度在土地資產(chǎn)證券化的會(huì)計(jì)確認(rèn)、 計(jì)量等方面缺乏單獨(dú)的、明確的規(guī)定，所以要不斷完善現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度，并逐步建立起 土地資產(chǎn)證券化的會(huì)計(jì)制度。同時(shí)，土地資產(chǎn)證券化程序復(fù)雜，涉稅環(huán)節(jié)多，難免出現(xiàn)重復(fù)征 稅問(wèn)題，增加土地資產(chǎn)證券化成本。所有要建立起完善的會(huì)計(jì)制度， 加強(qiáng)會(huì)計(jì)確認(rèn)和計(jì)量為土地資產(chǎn) 證券化提供詳實(shí)的資料， 為監(jiān)管和稅收提供依據(jù)， 并能有效規(guī)范其行 為。而完善稅收政策一方面有利于降低土地資產(chǎn)證券化的成本， 另一 方面也起到對(duì)土地資產(chǎn)證券化各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)管的作用。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】

17、肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相

18、關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) )

19、 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定

20、標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小

21、板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表

22、現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下

23、呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重

24、癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯

25、的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、

26、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此

27、項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大

28、片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1

29、.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高