窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷匯編

1、 室上速伴室內(nèi)阻滯室上速伴室內(nèi)阻滯 或是伴旁路前傳或是伴旁路前傳 分支型室速分支型室速 概述概述 是指QRS波時(shí)限120ms， 頻率100bpm的心動(dòng)過速 u 95為室上速，起源于束 支分叉以上 u 5室速，特別是兒童基 底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS 波時(shí)限可小于120ms 分叉分叉 1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT） 2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT） 3.房性心動(dòng)過速（AT） 4.2:1心房撲動(dòng)（AFL） 5.房顫（AF） 6.竇性心動(dòng)過速（ST） 7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART） 8.分支型室速（FVT） 1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT） 2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT） 3

2、.房性心動(dòng)過速（AT） 4.2:1心房撲動(dòng)（AFL） 5.房顫（AF） 6.竇性心動(dòng)過速（ST） 7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART） 8.分支型室速（FVT） 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 1.最常見的室上性心動(dòng)過速最常見的室上性心動(dòng)過速 2.房室結(jié)內(nèi)折返房室結(jié)內(nèi)折返 3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和 不應(yīng)期不同的兩部分，稱為不應(yīng)期不同的兩部分，稱為 功能性的縱向分離，功能性的縱向分離，即房室即房室 結(jié)雙徑路結(jié)雙徑路 v折返的三要素： 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā) 生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?心房心房 房室

3、結(jié)房室結(jié) 希氏束希氏束 竇律竇律房早房早 房早誘發(fā)房早誘發(fā)AVNRT 一、慢-快型AVNRT（S-F 90, 慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┞龔角皞?，快徑逆?zhèn)鳎?折返環(huán)路特點(diǎn)：折返環(huán)路特點(diǎn)： 慢徑前傳慢徑前傳 快徑逆?zhèn)骺鞆侥鎮(zhèn)?心房心房 心室心室 一、慢-快型AVNRT 心電圖特征 1.窄QRS波心動(dòng)過速 2.RP間期PR 3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波波 倒置倒置 三、慢-慢型房室結(jié)折返性 心動(dòng)過速（S-S 4，慢徑，慢徑 前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎┣皞?，另一慢徑逆?zhèn)鳎?1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 v預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路 1.左側(cè)游離壁：55% 2

4、.右側(cè)游離壁：9% 3.后間隔：33% 4.前間隔：3% 1.順向型房室折返性心動(dòng)過速 （O-AVRT）： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān) 慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反 復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。 (1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā) (2)反復(fù)發(fā)作 較快的竇性心律誘發(fā)較快的竇性心律誘發(fā)PJRT 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 較晚的房早誘發(fā)較晚的房早誘發(fā)PJRT 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 vP波位于QRS波前 vPR間期與心房率和房 室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)

5、v陣發(fā)性房速最常見， 突發(fā)突止 v根據(jù)P波的形態(tài)可以定 位房速的起源 多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制 v無休止性 房速少見 v危害大， 血流動(dòng)力 學(xué)障礙 v形成心動(dòng) 過速性心 肌病 異常自律 性 u起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速。IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)可見導(dǎo)聯(lián)可見p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部 u房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯， 出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。 u房速體表心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象 u經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)

6、或終止心動(dòng)過速。 u心房起搏可以拖帶 u如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動(dòng)順序 u心室起搏可能不奪獲心房 房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房 HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激 u型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm u房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R） 部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長RP 間期”，實(shí)際上是長RF間期。 Bix法則 (1957年由Bix描述) v鑒別方法： v比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖 v采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作

7、等 房撲伴房撲伴2 2：1 1傳導(dǎo)傳導(dǎo) 上圖上圖: :房撲呈房撲呈2:12:1傳導(dǎo)傳導(dǎo) 下圖下圖: :靜推靜推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲, ,可見可見F F波波 對(duì)比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 一、一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL 伴伴I房速房速 2. P波與QRS波重疊 假S波 假r波 假Q(mào)波 AVNRT AFL AT （頻率（頻率 、房室結(jié)、房室結(jié) 前傳功能）前傳功能） 3.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期 詳細(xì)分為： *

8、RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過速 （AVRT） 應(yīng)用對(duì)比的方法尋找應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波波 II II III I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 4.后50%（長RP）心動(dòng)過速6種 v 竇性心動(dòng)過速 v 竇房折返性心動(dòng)過速 v 房性心動(dòng)過速 v 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過 v 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT） v 2:1心房撲動(dòng) vP:QRS=1 所有心動(dòng)過速都有可能 vP:QRS1 AT、AVNRT 1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、AVNRT、AF、AVRT

9、心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況 心動(dòng)過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳： AVRT、AVNRT v有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀 況。 v觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室 傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化 房速、不適當(dāng)竇速等 1.有助于識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心 動(dòng)過速起始與終止的部位 2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系 典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長60ms S1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60ms S1R跳躍延長 60ms； 隱匿性旁道 v心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序 v心房、心室刺激: 分級(jí)遞增, 程序刺激 v特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 v藥物： ATP、心律平 v迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣 v窄QRS波心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn) 心電圖特征AVNRTAVRTAT AVB（自發(fā)或誘發(fā)） 2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見 QRS波電交替罕見常見（特別是快 頻率） 罕見 P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù) 向 根據(jù)旁路心房插 入部位 根