甲狀腺功能減退性(1)匯編

1、 定義 甲狀腺功能減退性心臟病是由于甲狀腺素合成、分泌 不足或生物效應(yīng)不足而引起心肌收縮力減弱，心排血 量和外周血流量減少等一系列癥狀和體征的一種內(nèi)分 泌紊亂性心臟病。 本癥見于各年齡組人群，以成年人為多見，但老年人 的相對發(fā)病率高于年輕組。老年甲減起病隱匿，進(jìn)展 緩慢，有時(shí)發(fā)展到晚期，臨床表現(xiàn)也不明顯，僅少部 分病人有特征的臨床表現(xiàn)和體征，如疲勞、遲鈍、抑 郁、肌痛，便秘和皮膚干燥等。 病因 1.原發(fā)性甲減系甲狀腺自身病變引起的甲減。 2.繼發(fā)性甲減包括垂體病變使促甲狀腺激素 (TSH)分泌不足而引起的甲減和下丘腦促甲狀腺 激素釋放激素(TRH)分泌減少使垂體產(chǎn)生TSH 減少而引起的甲減。

2、3.周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征)系周圍 組織對甲狀腺激素?zé)o反應(yīng)引起的甲減。 發(fā)病機(jī)制 甲減時(shí)，甲狀腺激素分泌不足或周圍組織對甲 狀腺激素不敏感，機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率低下，組 織器官的代謝需要及血液供應(yīng)減少，心臟能量 供應(yīng)及耗氧量均減少，因此，心搏量減少，心 率減慢心排血量降低。 由于產(chǎn)熱減少，為了維持恒定體溫皮膚血管收 縮，皮膚及附屬物營養(yǎng)障礙。由于毛細(xì)血管通 透性增加及組織中嗜水性黏多糖和黏蛋白堆積， 造成漿膜腔積液，如胸膜腔積液、腹水心包積 液及全身黏液性水腫。由于心肌及其間質(zhì)發(fā)生 黏液性水腫，心肌許多酶活性受到抑制，心肌 對兒茶酚胺敏感性降低，心肌內(nèi)兒茶酚胺受體 減少，使心肌收縮力減弱

3、、心肌假性肥大、心 臟擴(kuò)大。 甲減時(shí)血膽固醇分解代謝速度減慢，致膽固醇、 三酰甘油和低密度脂蛋白增高，長期高脂血癥 促使動脈粥樣硬化尤其是冠狀動脈，有發(fā)生心 絞痛的病理基礎(chǔ)。 臨床表現(xiàn) 1.甲減性心臟?。杭诇p時(shí)血清T4不足心肌細(xì)胞 間質(zhì)黏蛋白沉積及心肌環(huán)化酶減少，使心肌細(xì) 胞黏液性水腫，肌原纖維變性壞死導(dǎo)致心肌代 謝減低心臟收縮力減弱和心排血量降低，且可 引起心臟擴(kuò)大和心肌假性肥大心臟擴(kuò)大以左室 為明顯，也可右室擴(kuò)大或雙室擴(kuò)大，易與其他 心肌病混淆。臨床表現(xiàn)多為心悸、氣促、勞累 后加重，血壓低、心動過緩、心音低鈍。很少 發(fā)生心絞痛、心力衰竭和肺水腫，一旦發(fā)生心 力衰竭，由于心肌和心肌纖維延長，

4、對洋地黃 療效不佳，易發(fā)生中毒。此點(diǎn)可與其他疾病引 起的心臟增大相鑒別 2.甲減性心律失常：甲減時(shí)血漿去甲腎上腺素 濃度及分泌顯著增高，增加了心肌缺血性損傷， 且能減少心肌的電穩(wěn)定性，引起心房內(nèi)多個異 位起搏點(diǎn)的自律性增高在房內(nèi)傳導(dǎo)過程發(fā)生環(huán) 形折返，形成房顫。甲減引起Q-T間期延長較 為常見但導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速者罕見可能由于 甲減性心肌病變，傳導(dǎo)系統(tǒng)周圍間質(zhì)水腫或由 于房室結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血不足所致，經(jīng)甲狀 腺素片治療可逆轉(zhuǎn)而消失。 3.甲減性心包積液：由于全身水、鈉潴留，心 包毛細(xì)血管黏多糖沉積導(dǎo)致滲透性增高，血漿 蛋白漏至腔隙及淋巴引流不暢所致。 其臨床特點(diǎn)是： 中老年女性多見。 心率緩

5、慢，一般無奇脈(脈搏在吸氣時(shí)弱，呼氣時(shí) 強(qiáng))，即使有大量積液(一般多為300600ml)，心率 仍緩慢或不增快，這與T4缺乏、竇房結(jié)細(xì)胞沖動釋 放減慢心臟對兒茶酚胺敏感性降低及心肌細(xì)胞肌凝 蛋白的Ca2+-ATP酶降低有關(guān)導(dǎo)致心肌收縮力下降。 靜脈壓不高，僅在大量心包積液時(shí)方有靜脈壓增 高，其程度與心包積液相比不對稱，因?yàn)榉e液增長 速度慢，病程長，心包有充分伸展余地，心臟壓塞 亦罕見。 積液呈蛋白、細(xì)胞分離現(xiàn)象。積液中蛋白可達(dá) 6080g/L，細(xì)胞數(shù)少，一般在100109/L以內(nèi)， 前者與毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，后者系非炎癥病 變之故。 很少發(fā)生心包摩擦音 血膽固醇升高，T4缺乏時(shí)膽固醇合成量

6、雖減少， 但其降解和排泄受阻更明顯，故膽固醇升高。 心臟增大伴貧血和畏寒、皮膚干燥等甲減的表現(xiàn) 對甲狀腺素治療反應(yīng)好 診斷 符合下述4條者，可診斷為甲減性心臟?。?1.符合甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.心臟增大，心包積液、心力衰竭的表現(xiàn)和心 電圖異常。 3.除外其他原因的心臟病。 4.經(jīng)甲狀腺激素替代治療后明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。 臨床上若無病因可尋的心臟增大或心包積液， 伴心率減慢尤其是婦女，應(yīng)考慮到甲減性心臟 病的可能。 基礎(chǔ)代謝率的降低、血清膽固醇水平的增高、 血漿蛋白結(jié)合碘以及甲狀腺131I攝取率的降低， 均為特異性的指標(biāo)。 輔助檢查 1.心電圖心電圖顯示心率緩慢，QRS波群低電壓，T 波

7、低平或倒置，可有P波振幅減低，偶見P-R間期及 QRS間期延長，嚴(yán)重患者甚至可以發(fā)生完全性房室 傳導(dǎo)阻滯。個別病例可出現(xiàn)不同程度的房室傳導(dǎo)阻 滯，為黏液水腫性浸潤所致這種變化，常表示心臟 傳導(dǎo)系統(tǒng)受黏液性水腫的浸潤，經(jīng)甲狀腺激素制劑 治療后可以消失，如仍持續(xù)存在則表示存有陳舊性 心肌病變。ST段缺血性改變也可以因本病并發(fā)的冠 狀動脈粥樣硬化所致。 2.胸部X線片平片顯示心影普遍性擴(kuò)大。 3.超聲心動圖除檢出心包積液外尚有心肌肥厚征象 (心肌假性肥大所致)，部分病例甚至表現(xiàn)為非對稱 性室間隔肥厚而誤診為原發(fā)性肥厚型心肌病。 5鑒別診斷 1、甲減病因的鑒別：主要是區(qū)別原發(fā)性、中樞 性和周圍性甲減。

8、 2、與冠心病的鑒別：心血管疾病患者中常合并 亞臨床甲減和低T3綜合征，前者TSH水平升高 一般提示預(yù)后不良，心衰發(fā)生率較高，而低T3 綜合征可見于多種無原發(fā)性甲狀腺疾病的急、 慢性心源性疾病，包括急性冠脈綜合征、心力 衰竭和結(jié)構(gòu)性心臟病。主要由于心肌細(xì)胞不具 備在心肌細(xì)胞局部將激素前體T4轉(zhuǎn)化為T3的能 力。當(dāng)血漿T3水平過低時(shí)，心肌組織會出現(xiàn)相 對性甲減，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能失調(diào)。 研究提示急性心肌梗死確會引起短暫的繼發(fā)性甲減， 當(dāng)給予甲狀腺素補(bǔ)充治療后會見到心室收縮和舒張功 能改善。推測AMI時(shí)出現(xiàn)的繼發(fā)性短暫甲減可能是機(jī) 體的一種負(fù)性代償反應(yīng)，甲減使心功能可逆性地減退， 是為了減少心肌

9、收縮力從而減少心肌耗氧量，進(jìn)而避 免進(jìn)一步的心肌損傷，只有持續(xù)、長期的甲減才會導(dǎo) 致不可逆的心功能受損。 鑒別參考 (1)甲減以女性多見：而冠心病常見于男性。 (2)甲狀腺功能減退心率一般較緩慢：而冠心病 則心律相對較快，尤其當(dāng)病情加重時(shí)。 (3)單純甲狀腺功能減退性心臟病心絞痛較少見： 由于組織耗氧和心排血量相平行，故心肌耗氧 量雖減少但很少發(fā)生心絞痛。 (4)T4代替心絞痛消失，心律失常或心室擴(kuò)大可 逆轉(zhuǎn)。 (5)甲減的全身表現(xiàn)。 (6)伴隨心包積液患者心臟壓塞癥狀、體征缺如 或輕微 治療 1.常規(guī)治療：主要是甲狀腺素替代治療，目的 是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙， 使心臟病變得以

10、恢復(fù)，永久性甲減者需終身替 代治療。甲狀腺激素制劑有干燥甲狀腺粉(片)、 左甲狀腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。 甲狀腺粉（片）：為國內(nèi)最常用的制劑，宜從 小劑量開始，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。每晨15 30mg，以后每23周緩慢遞增1530mg/d， 直至奏效，通常劑量為90120mg/d。一般先 有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等癥狀 改善或消失。如在治療過程中出現(xiàn)心動過速、 心律不齊、心絞痛、多汗和興奮等現(xiàn)象，宜減 量或暫停，待上述癥狀消失后，再行調(diào)節(jié)。甲 狀腺粉（片）的缺點(diǎn)是效價(jià)不穩(wěn)定，腸道內(nèi)吸 收多少不一，作用發(fā)揮緩慢，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉易得， 容易保存。 左甲狀腺素：開始作用時(shí)間約4天，持續(xù)時(shí)間約 10天。開始劑量為2025g，714天后增加 2550g，其后每4周增加2550g，臨床癥 狀緩解后維持其劑量長期應(yīng)用。維持劑量一般 為每天100200g,，特點(diǎn)是作用長而穩(wěn)定， 尤適合于慢性病。 高齡病人、心功能不全者及嚴(yán)重粘液性水腫患 者，開始劑量應(yīng)減為每天12.525g，以后每 24周遞增25g，不必要求達(dá)到完全替代劑量， 一般每天75100g即可。 2.心血管病變的治療：老年病人中有嚴(yán)重心絞 痛而甲減又未糾正，可用硝酸甘油及其長效制 劑對癥治療。注意甲狀腺素替代療法可加重心 絞痛。對于合并心力衰竭的病人可在應(yīng)用甲狀 腺素替代治療的同時(shí)加用洋地黃制劑。但是洋 地