急性胃腸炎新建病歷模版

1、急性胃腸炎新建病歷模公司標(biāo)準(zhǔn)化編碼QQX96QTXQQB89Q*NQQJ6Q8MQM9N藍田縣張家埒衛(wèi)生院住院病歷合療證號 住院號： 姓名：XXX性別：男年齡36歲 婚姻狀況：已婚 籍貫：陜西、藍田 職業(yè)：農(nóng)民戶口地址：藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組工作單位及地址：永久通訊處： 藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組 入院日期：病史敘述者：本人，可靠嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔葉，嘔吐3次，非噴射性，嘔葉物為 為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周 痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣 便。每日35次，無里急后重感，無

2、粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭 昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好 轉(zhuǎn)，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫C,以急性胃腸炎收住。發(fā)病以 來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴。既往體健，無急慢性傳染病史，無高血壓，糖尿病史，無結(jié)核病接觸史， 無食物、藥物過敬史。生于本地，無外地及疫區(qū)長期居住史，生有1兒1女， 配偶及子女均體健。家族中無急慢性傳染病史及遺傳病病史。體格檢查： 體溫C,脈搏80/min,呼吸17/min。血壓120 / SOmmHgo發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏 膜及全身皮膚未見黃染及出血點，淺

3、表淋巴無腫大。頭顱端正無異常。眼瞼無 浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？?腔無特殊氣味，唇稍發(fā)綃，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三 凹征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸 清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心詢區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏 動，未觸及細震顫。心界不大，心尖搏動位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間右側(cè)cm 處，波動范圍約，心率90次/min,心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙 腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。肛門、外生殖

4、器 未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢 無浮腫，肱二頭藍田縣張家坪衛(wèi)生院病 程記錄姓名：合療證號：科別內(nèi)病床： 住院號肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯 基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC X109/L X 109 / L M X109/L HB 122g / L初步診斷：急性胃腸炎郭鳳群藍田縣張家坪衛(wèi)生院病 程記錄姓名：合療證號：科別內(nèi)病床：住院號病程記錄（一）患者李均強，男，36歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱 1天?！敝髟V入院，入院前2天進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3 次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物

5、，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕 松，逐漸岀現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減 輕，為黃色不成形稀水樣便。每日35次，無里急后重感，無粘液、膿血。自 覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐 較前減輕，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫C,以急 性胃腸炎收住。體格檢查： 體溫C,脈搏80/min，呼吸17/min。血壓120 / 80mmHgo發(fā)育正 常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及 全身皮膚未見黃染及出血點，淺表淋巴無腫大。頭顱端正無異常。眼瞼無浮 腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敬，

6、耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇?無特殊氣味，唇稍發(fā)綃，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三凹 征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清 晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏 動，未觸及細震顫。心界不大，心尖搏動位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間右側(cè)cm 處，波動范圍約，心率90次/min,心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙 腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。肛門、外生殖器 未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢 無

7、浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯 基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC X109/L X 109 / L M X109/L HB122g/L。入院診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：患者為青年男性，有不潔進食 史，腹痛腹瀉2天，腹瀉為黃色不成形稀水樣便。每日35次，無里急后重 感，無粘液、膿血。鑒別診斷，LI前尚需與細菌性痢疾鑒別，患者大便無粘 液、膿血，無里急后重感。診療計劃：入院后給以頭抱曲松鈉靜脈滴注，2次 每藍田縣張家坪衛(wèi)生院病 程記錄姓名：合療證號：科別內(nèi)病床：住院號病程記錄（二）日，能量合劑一組，靜脈滴注，1次每日。同時口服思密達3g每次，1次

8、每 日。觀察病情及療效。9： 00昨天查血、尿常規(guī)，無異常，肝膽脾胰B超，未見異常?；颊咧髟V腹痛稍 減輕，腹瀉減輕，3次每日。仍感乏力，無食欲，無口干口渴，我院高年資醫(yī) 師耿雪峰院長查房指示：患者為年輕男性，有不潔飲食史，有腹痛腹瀉，大便 無粘液、膿血，無里急后重感。無皮膚干燥，LI前尚無脫水癥狀，急性胃腸炎 診斷明確，繼續(xù)按原訃劃治療。遵囑執(zhí)行。郭鳳群9:00患者自述精神、食欲好轉(zhuǎn)，腹瀉2次每日，為黃色不成形稀水樣便。無里 急后重感，無粘液、膿血。腹痛明顯減輕。乏力，頭昏好轉(zhuǎn)，查體：體溫。C, 脈搏76/min，呼吸17/min。血壓120 / SOmmHgo左上腹仍有輕壓痛，全腹未觸 及包

9、塊，無反跳痛，無移動性濁音?；颊卟∏橛兴棉D(zhuǎn)，今停1【級護理，改為 III級護理。液體同前。郭鳳群9:00患者入院第6天，自訴精神明顯好轉(zhuǎn)，食欲可，大便一次每日，較前變 稠，無粘液、膿血。查體左上腹稍壓痛，臍周無壓痛，腸鳴音正常?；颊卟∏?有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予鞏固治療。郭鳳群9:00患者自訴精神、食欲好，無腹痛，腹瀉。查體：體溫C,脈搏76/min, 呼吸17/min。血壓120 / 80mmHgo左上腹無壓痛，全腹未觸及包塊，無反跳 痛，無移動性濁音。腸鳴音正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)予以出院。囑：規(guī)律飲食，清 潔飲食。不適隨診。出院小結(jié)患者XXX,男，36歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱

10、1天?！彼{田縣張家坪衛(wèi)生院病 程記錄姓名：XXX合療證號： 科別內(nèi)病床：住院號病程記錄（三）之主訴入院，入院前2天進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射 性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出 現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不 成形稀水樣便。每日35次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力， 納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹 瀉未見好轉(zhuǎn)，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫C,以急性胃腸炎收 住。入院查體：體溫C,脈搏80/min，呼吸17/min。血壓120 / SOmmHgo發(fā)育 正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜 及全身皮膚未見黃染及出血點，淺表淋巴無腫大。腹平軟，肝肋緣下未及，脾 未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及 包塊，無反