腦梗死病人-護(hù)理查g精編版

1、 2013-03-26個(gè)案查房 v腦血管疾病腦血管疾病 （CVD）：）： v由各種血管源性腦病變由各種血管源性腦病變 引起的腦功能障礙。引起的腦功能障礙。 定義定義 CVD 腦出血腦出血腦梗死腦梗死 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 下腔出血下腔出血 2013-03-26個(gè)案查房 腦血管疾?。X血管疾?。–VD） 神經(jīng)功能缺失時(shí)間神經(jīng)功能缺失時(shí)間 短暫性腦缺血發(fā)作（不足短暫性腦缺血發(fā)作（不足24h） 腦卒中（超過(guò)腦卒中（超過(guò)24h） 病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度 小卒中小卒中 大卒中大卒中 靜息性卒中靜息性卒中 病理性質(zhì)可分病理性質(zhì)可分 缺血性卒中缺血性卒中(腦梗死腦梗死) 腦血栓形成腦血栓形成 腦栓塞腦栓塞 出血性

2、卒中出血性卒中 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 分分 類類 2013-03-26個(gè)案查房 腦梗死腦梗死 v定義定義 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 2013-03-26個(gè)案查房 v腦梗死（腦梗死（CI）：）： v因腦部血液循環(huán)障因腦部血液循環(huán)障 礙，缺血、缺氧所礙，缺血、缺氧所 致的局限性腦組織致的局限性腦組織 的缺血或死活軟化。的缺血或死活軟化。 定義定義 2013-03-26個(gè)案查房 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v1、好發(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿?。弧⒑冒l(fā)于中老年，伴有高血壓、冠心病或糖尿??； 男性稍多于女性。男性稍多于女性。 v2、

3、多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，、多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生， 次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。病情多在 幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。多數(shù)意識(shí)清楚，少幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。多數(shù)意識(shí)清楚，少 數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙。數(shù)有不同程度的意識(shí)障礙。 v3、臨床分型、臨床分型 前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性 梗死梗死 2013-03-26個(gè)案查房 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2013-03-26個(gè)案查房 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 v1、血液檢查、血液檢查 血常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)、血常規(guī)、血糖、血脂、血液流

4、變學(xué)、 凝血功能。凝血功能。 v2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 （1）CT檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變，檢查：最常用，發(fā)病當(dāng)天多無(wú)改變，24h以以 后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 （2）MRI檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位檢查：可以早期顯示缺血組織的大小、部位 及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。及可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。 （3經(jīng)顱多普勒檢查、腦血管造影等經(jīng)顱多普勒檢查、腦血管造影等 2013-03-26個(gè)案查房 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) v1、急性期治療、急性期治療 v早期溶栓：早期溶栓：發(fā)病后發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，纖溶酶、尿激酶、鏈激酶小時(shí)內(nèi)，纖溶酶、尿激酶、鏈

5、激酶 v調(diào)整血壓：調(diào)整血壓：維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平，過(guò)低可使梗維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平，過(guò)低可使梗 v 死加重。死加重。 v防止腦水腫：防止腦水腫：甘露醇、地米、速尿、清蛋白。甘露醇、地米、速尿、清蛋白。 v抗凝治療：抗凝治療：低分子肝素鈣，出血性梗死禁用。低分子肝素鈣，出血性梗死禁用。 v腦保護(hù)治療：腦保護(hù)治療：降低腦代謝，納洛酮、依達(dá)拉奉等降低腦代謝，納洛酮、依達(dá)拉奉等 v血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 v高壓氧艙治療高壓氧艙治療 v抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林阿司匹林 v中醫(yī)治療：中醫(yī)治療：丹參、川穹嗪、葛根素丹參、川穹嗪、葛根素 v外科治療：外科治療：大面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)。大

6、面積梗死出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)。 2013-03-26個(gè)案查房 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) v2、恢復(fù)期治療、恢復(fù)期治療 指指 病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體 征不再加重，并發(fā)癥得到征不再加重，并發(fā)癥得到 控制，生病體征穩(wěn)定?？刂?，生病體征穩(wěn)定。 v（1）目的：促進(jìn)神經(jīng)功能）目的：促進(jìn)神經(jīng)功能 恢復(fù)?；謴?fù)。 v（2）病人、醫(yī)護(hù)人員、家）病人、醫(yī)護(hù)人員、家 屬均積極參與。屬均積極參與。 v（3）系統(tǒng)為病人進(jìn)行肢體）系統(tǒng)為病人進(jìn)行肢體 運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn) 練。練。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v現(xiàn)病史現(xiàn)病史 v既往史既往史 v個(gè)人史個(gè)人史 v家族史家族史 v體格

7、檢查體格檢查 v專科情況?？魄闆r v輔助檢查輔助檢查 v入院診斷入院診斷 v心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況 v病程經(jīng)過(guò)病程經(jīng)過(guò) 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v現(xiàn)病史現(xiàn)病史 ：患者趙人來(lái)，男，患者趙人來(lái)，男，7272歲，因歲，因“腦腦 梗死后無(wú)反應(yīng)狀態(tài)梗死后無(wú)反應(yīng)狀態(tài)6 6月月”于于2013-03-082013-03-08下午下午 16:4016:40左右入院。患者左右入院?；颊? 6月前因月前因“喚之不應(yīng)喚之不應(yīng)” 在本院住院治療，查顱腦共振示大面積腦梗在本院住院治療，查顱腦共振示大面積腦梗 死，予改善腦循環(huán)對(duì)癥處理，后發(fā)生肺部感死，予改善腦循環(huán)對(duì)癥處理，后發(fā)生肺部感 染、呼吸衰竭，經(jīng)積

8、極治療肺部感染逐漸控染、呼吸衰竭，經(jīng)積極治療肺部感染逐漸控 制，但意識(shí)一直未恢復(fù)，長(zhǎng)期臥床，鼻飼飲制，但意識(shí)一直未恢復(fù)，長(zhǎng)期臥床，鼻飼飲 食，留置食，留置CVC.CVC.因費(fèi)用問(wèn)題重新入院，擬因費(fèi)用問(wèn)題重新入院，擬“腦腦 梗死梗死”收入病房。發(fā)病以來(lái)，鼻飼飲食，大收入病房。發(fā)病以來(lái)，鼻飼飲食，大 小便失禁。小便失禁。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v既往史：既往史：平素體質(zhì)一般。既往3年前患“腦 梗死”，遺留左側(cè)肢體偏癱。長(zhǎng)期精神障礙， 口服“奧氮平”治療；有高血壓病史多年。 否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢”等傳染 病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃 免疫接種。否認(rèn)輸血史。 20

9、13-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v個(gè)人史：個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)粉 塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)疫 區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，已婚，配偶 體健。 v家族史：家族史：無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳 染性疾病，無(wú)糖尿病、血友病等遺傳 性疾病。家族中無(wú)此類患者。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v體格檢查：體格檢查： T:36.9 P80次次/分分 R18次次/分分 BP120/80mmhg 一般狀況：老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等一般狀況：老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,自自 主體位，平車推入病房，查體不合作?；颊哳^主體位，平車推入病房，查體不合作。患者頭 顱、五官、胸部、肺臟、心臟、腹部、脊

10、柱及顱、五官、胸部、肺臟、心臟、腹部、脊柱及 四肢體檢正常。四肢體檢正常。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v專科情況：?？魄闆r： 呼之不應(yīng)，不自主睜閉眼，雙側(cè)眼球可活動(dòng)，呼之不應(yīng)，不自主睜閉眼，雙側(cè)眼球可活動(dòng)， 時(shí)有自發(fā)眼球震顫。無(wú)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔時(shí)有自發(fā)眼球震顫。無(wú)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔 等大等圓，直徑約等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。雙，對(duì)光反射遲鈍。雙 側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，舌未伸出，雙上肢伸直屈曲，側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，舌未伸出，雙上肢伸直屈曲， 雙下肢肌肉萎縮，四肢活動(dòng)均差，雙側(cè)指鼻、雙下肢肌肉萎縮，四肢活動(dòng)均差，雙側(cè)指鼻、 跟膝脛試驗(yàn)無(wú)法檢查，感覺(jué)查體不合作，四跟膝脛試驗(yàn)無(wú)法檢查，感

11、覺(jué)查體不合作，四 肢腱反射未引出，雙側(cè)肢腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征，征， Chaddock征未引出，頸軟，克氏征陰性，布征未引出，頸軟，克氏征陰性，布 氏征陰性。氏征陰性。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v輔助檢查：輔助檢查： 患者入院03-09查RBC3.7410*12g/L， Hb118g/L 。白蛋白29.8g/L ，白球比0.98 .尿素氮1.76mmol/L ,肌酐18.73 。 既往檢查既往檢查：心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯 核磁：大面積腦梗死 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v入院診斷：入院診斷： 1、植物狀態(tài) 2、腦梗死后遺癥 3、高血壓3級(jí) v心理社會(huì)狀

12、況：心理社會(huì)狀況： 患者植物狀態(tài)，無(wú)法評(píng)估心理；家屬已接受 患者目前狀況，對(duì)疾病有一定了解，無(wú)經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)，家庭和睦，子女孝順。 2013-03-26個(gè)案查房 評(píng)估評(píng)估 v病程經(jīng)過(guò)：病程經(jīng)過(guò)： 患者患者03-08入院后予以活血化瘀、抗血小入院后予以活血化瘀、抗血小 板、改善腦循環(huán)、霧化祛痰等對(duì)癥治療，板、改善腦循環(huán)、霧化祛痰等對(duì)癥治療， 03-19晨晨6時(shí)出現(xiàn)體溫升高達(dá)時(shí)出現(xiàn)體溫升高達(dá)38.5，予以，予以 對(duì)癥處理后降至正常。入院以來(lái)無(wú)咳嗽、對(duì)癥處理后降至正常。入院以來(lái)無(wú)咳嗽、 咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常； 鼻飼流食，無(wú)腹脹腹瀉；血壓在鼻飼流食，無(wú)

13、腹脹腹瀉；血壓在 120150/7090mmHg,生命體征平穩(wěn)，無(wú)生命體征平穩(wěn)，無(wú) 特殊變化。特殊變化。 2013-03-26個(gè)案查房 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 v1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與鼻飼流食有關(guān)與鼻飼流食有關(guān) v2、清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道分泌過(guò)多，粘稠有關(guān)與呼吸道分泌過(guò)多，粘稠有關(guān) v3、自理能力缺陷：自理能力缺陷：與腦梗所致肢體癱瘓有關(guān)與腦梗所致肢體癱瘓有關(guān) v4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與長(zhǎng)期臥床有關(guān) v5、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：感染感染 v6、體溫過(guò)高：體溫過(guò)高：與肌體存在感染有關(guān)與肌體存在感染有關(guān)

14、v7、有便秘的可能：有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) v8、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)與意識(shí)障礙、偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān) 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診斷目標(biāo)：患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)：患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的 鼻飼液，白蛋白較前升高鼻飼液，白蛋白較前升高 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013- 03-09 15:00 營(yíng)養(yǎng)失營(yíng)養(yǎng)失 調(diào)：低調(diào)：低 于機(jī)體于機(jī)體 需要量需要量 與鼻飼與鼻飼 流食有流食有 關(guān)關(guān) 1、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：體重變、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：體重變 化及皮下脂肪的厚度等?；捌は轮镜暮穸鹊取?2、指導(dǎo)家屬給予高

15、熱量、高蛋、指導(dǎo)家屬給予高熱量、高蛋 白、高維生素及礦物質(zhì)的飲食，白、高維生素及礦物質(zhì)的飲食， 可以增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu)可以增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu) 質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡，質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡， 多攝取新鮮蔬菜水果等。注意打多攝取新鮮蔬菜水果等。注意打 成糊狀，溫度在成糊狀，溫度在3840，每次，每次 量約量約200300ml。 3、必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物：、必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物： 白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。 2013-03- 26 15:00 家屬能提家屬能提 供富含蛋供富含蛋 白維生素白維生素 的飲食，的飲食， 肝腎功能肝腎功能 暫未查。暫未

16、查。 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診斷目標(biāo)：病人痰量減少，能被目標(biāo)：病人痰量減少，能被 及時(shí)清除，呼吸道通暢及時(shí)清除，呼吸道通暢 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013-03- 09 16:00 清理呼清理呼 吸道無(wú)吸道無(wú) 效：與效：與 呼吸道呼吸道 分泌過(guò)分泌過(guò) 多，粘多，粘 稠有關(guān)稠有關(guān) 1、為病人提供安靜、整潔、舒、為病人提供安靜、整潔、舒 適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、 潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室 溫及濕度。溫及濕度。 2、病情觀察：密切觀察咳嗽、病情觀察：密切觀察咳嗽、 咳痰情況，記錄色、量、質(zhì)。收咳痰情況，記錄色、量、

17、質(zhì)。收 集標(biāo)本及時(shí)送檢。集標(biāo)本及時(shí)送檢。 3、促進(jìn)有效排痰：痰液濕化、促進(jìn)有效排痰：痰液濕化、 胸部叩擊、機(jī)械吸痰。胸部叩擊、機(jī)械吸痰。 4、用藥護(hù)理：給予抗生素、祛、用藥護(hù)理：給予抗生素、祛 痰等藥物。痰等藥物。 2013-03- 25 患者每日患者每日 痰液較少，痰液較少， 呼吸順暢。呼吸順暢。 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診斷 目標(biāo)：病人能夠適應(yīng)自理缺陷的目標(biāo)：病人能夠適應(yīng)自理缺陷的 狀態(tài)，能接受護(hù)理人員的照顧，狀態(tài)，能接受護(hù)理人員的照顧， 生活需要得到滿足。生活需要得到滿足。 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013- 03-08 16:30 自理能力自理能力 缺陷：與缺陷：與

18、腦梗所致腦梗所致 意識(shí)障礙、意識(shí)障礙、 肢體癱瘓肢體癱瘓 有關(guān)有關(guān) 1、生活護(hù)理：保持床單元整潔、干燥、生活護(hù)理：保持床單元整潔、干燥、 無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。 保持病室安靜，集中操作，增進(jìn)睡眠。保持病室安靜，集中操作，增進(jìn)睡眠。 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、床上大小便等，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、床上大小便等， 保持口腔清潔；增進(jìn)舒適感和滿足病保持口腔清潔；增進(jìn)舒適感和滿足病 人的基本生活需求。人的基本生活需求。 2、安全護(hù)理：床鋪要有保護(hù)性床欄，、安全護(hù)理：床鋪要有保護(hù)性床欄， 有人陪護(hù)防止?fàn)C傷凍傷。有人陪護(hù)防止?fàn)C傷凍傷。 3、保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助肢、保

19、持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助肢 體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣 縮畸形?？s畸形。 2013-03-24 09:00 患者生活需要患者生活需要 得到滿足。得到滿足。 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間 診斷診斷目標(biāo)：皮膚未發(fā)生壓瘡、感染外傷目標(biāo)：皮膚未發(fā)生壓瘡、感染外傷評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 措施：措施： 2013- 03-08 16:30 有皮有皮 膚完膚完 整性整性 受損受損 的危的危 險(xiǎn)：險(xiǎn)： 與長(zhǎng)與長(zhǎng) 期臥期臥 床，床， 下肢下肢 水腫水腫 有關(guān)有關(guān) 1、勤翻身：臥床病人每、勤翻身：臥床病人每2h翻身翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每 1h翻身

20、翻身1次，翻身時(shí)注意避免托、拉、推等動(dòng)作，并用軟襯次，翻身時(shí)注意避免托、拉、推等動(dòng)作，并用軟襯 墊在骨突部位，必要時(shí)使用氣墊床。墊在骨突部位，必要時(shí)使用氣墊床。 2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：注意皮膚清潔衛(wèi)生： （1） 每日用溫水清潔皮膚，對(duì)有出汗的，要及時(shí)清洗干凈，每日用溫水清潔皮膚，對(duì)有出汗的，要及時(shí)清洗干凈， 并及時(shí)更換衣服和床上用品。并及時(shí)更換衣服和床上用品。 （2） 床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無(wú)碎屑，內(nèi)衣保持清床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無(wú)碎屑，內(nèi)衣保持清 潔，柔軟。潔，柔軟。 （3） 使用便器時(shí)，取放時(shí)均需輕輕托起患者的臀部，不可使用便器時(shí)，取放時(shí)均需輕輕托起患者的臀部，不可 硬塞硬拉。

21、硬塞硬拉。 （4） 應(yīng)用熱水袋和冰袋時(shí)要密切觀察局部皮膚，以免燙傷應(yīng)用熱水袋和冰袋時(shí)要密切觀察局部皮膚，以免燙傷 或凍傷。或凍傷。 3、每天早晚各檢查、每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常， 而且而且30min內(nèi)不能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p內(nèi)不能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p 壓措施直到皮膚恢復(fù)正常為止。壓措施直到皮膚恢復(fù)正常為止。 4、抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。、抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。 2013- 03-23 19:00 患者患者 皮膚皮膚 狀況狀況 良好良好 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診

22、斷 目標(biāo)：病人體溫正常未發(fā)生感染目標(biāo)：病人體溫正常未發(fā)生感染 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013- 03-19 07:30 潛在潛在 并發(fā)并發(fā) 癥：癥： 感染感染 1. 每日監(jiān)測(cè)體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等每日監(jiān)測(cè)體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等. 出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理 2. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等；做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等； 保持床單元清潔干燥，無(wú)飯屑；保持病室潔保持床單元清潔干燥，無(wú)飯屑；保持病室潔 凈衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。凈衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 3. 各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源 性感染。性感染。

23、4做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性 肺炎。肺炎。 5.提供營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維提供營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維 生素的流食，注意鼻飼流食的注意事項(xiàng)，增生素的流食，注意鼻飼流食的注意事項(xiàng)，增 強(qiáng)機(jī)體免疫力。強(qiáng)機(jī)體免疫力。 2013-03-24 06:00 測(cè)量體溫測(cè)量體溫 體溫體溫36.8， 后未在發(fā)后未在發(fā) 燒，血常燒，血常 規(guī)正常，規(guī)正常， 感染得到感染得到 控制控制 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間 診斷診斷 目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍，目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍， 未在發(fā)熱未在發(fā)熱 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013- 03-19

24、06：40 體溫過(guò)體溫過(guò) 高：與高：與 肌體存肌體存 在感染在感染 有關(guān)有關(guān) 1.每班監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)每班監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)異常及時(shí) 通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情 況，予以物理降溫藥物降溫等。況，予以物理降溫藥物降溫等。 2.觀察病人出汗情況，及時(shí)予以觀察病人出汗情況，及時(shí)予以 更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。 3.指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化，富指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化，富 于營(yíng)養(yǎng)的流食，做好口腔護(hù)理。于營(yíng)養(yǎng)的流食，做好口腔護(hù)理。 4.病室保持適宜溫濕度，定時(shí)開(kāi)病室保持適宜溫濕度，定時(shí)開(kāi) 窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。

25、2013-03-19 08:40 復(fù)測(cè)病人體復(fù)測(cè)病人體 溫溫36.7 2013-02-22 06:00 測(cè)量體溫體測(cè)量體溫體 溫溫36.8，后，后 未在發(fā)燒未在發(fā)燒 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診斷目標(biāo)：目標(biāo)：患者能保持患者能保持3天解天解 便一次，排便不費(fèi)力便一次，排便不費(fèi)力評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013-03-09 10:00 有便秘的可有便秘的可 能：與長(zhǎng)期能：與長(zhǎng)期 臥床腸蠕動(dòng)臥床腸蠕動(dòng) 減慢有關(guān)減慢有關(guān) 1.協(xié)助病人進(jìn)食含纖維協(xié)助病人進(jìn)食含纖維 素豐富食物如芹菜、韭素豐富食物如芹菜、韭 菜。菜。 2.鼓勵(lì)病人多飲水，指鼓勵(lì)病人多飲水，指 導(dǎo)正確的按摩腹部的方導(dǎo)正確的按

26、摩腹部的方 法。法。 3.必要時(shí)給予灌腸或緩必要時(shí)給予灌腸或緩 瀉劑如開(kāi)塞露等。瀉劑如開(kāi)塞露等。 2013-03-10 15:30 患者解黃色患者解黃色 軟便一次軟便一次 2013-03-26 14：00 患者住院期患者住院期 間平均間平均23天天 排便一次排便一次 2013-03-26個(gè)案查房 時(shí)間時(shí)間診斷診斷 目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)未發(fā)生目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)未發(fā)生 進(jìn)一步的僵硬和攣縮進(jìn)一步的僵硬和攣縮評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 措施：措施： 2013-03-08 16:30 有廢用綜合有廢用綜合 癥的危險(xiǎn)：癥的危險(xiǎn)： 與意識(shí)障礙、與意識(shí)障礙、 偏癱長(zhǎng)期臥偏癱長(zhǎng)期臥 床有關(guān)床有關(guān) 1、告知病人家屬肢體、告知病人家屬肢體 活動(dòng)的重要性，重視皮活動(dòng)的重要性，重視皮 膚的刺激。保持良好的膚的刺激。保持良好的 肢體位置，不同體位均肢體位置，不同體位均 應(yīng)倍數(shù)個(gè)不同大小的枕應(yīng)倍數(shù)個(gè)不同大小的枕 頭以支持，避免被褥過(guò)頭以支持，避免被褥過(guò) 重。重。 2、綜合康復(fù)治療：合、綜合康復(fù)治療：合 理選用針灸、理療按摩理選用針灸、理療按摩 等輔助治療。等輔助治療。 2013-03-25 15：30 患者肢體關(guān)患者肢體關(guān) 節(jié)僵硬攣縮節(jié)僵硬攣縮 未進(jìn)一步加未進(jìn)一步加 重重 2013-03-26個(gè)案查房 鼻飼管的護(hù)理鼻飼管的護(hù)理 v1）鼻飼前要檢查胃管有無(wú)脫出、松動(dòng)）鼻飼前要檢查胃管有無(wú)脫出、松動(dòng) 或盤于口腔。每次灌注量一般應(yīng)