肺結核課件PPT頁匯編

1、 概 述 結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病， 耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不 完善導致全球結核病疫情明顯上升 遲發(fā)型(型變態(tài)反應) 1.型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反 應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現 高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應 2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細 胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時， 致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多 淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的 炎癥反應，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)結核病的免疫主要是細胞免疫，形成

2、結核結節(jié) 發(fā)病機制 耐藥性耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結核菌稱該藥 耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細胞內菌細胞內菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌 異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 結核菌生長速度結核菌生長速度 慢慢 快快 病灶中不同生長速度的 菌群組成與殺菌藥物作用示意圖 （36周后）再次周后）再次 2至至3天后天后 局部紅局部紅 腫腫,潰爛，潰爛， 播至全播至全 身、死身、死 亡亡初次初次 + + 10至至14天后天后

3、 局部紅局部紅 腫，表腫，表 淺潰爛，淺潰爛， 然后愈然后愈 合結痂合結痂 Koch現象：現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象 病理改變 取決于結核桿菌的數量、毒力、 機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應 （一）基本病理改變 n滲出 n增殖 1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有 中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤， 纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞 和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現結核桿 菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、 大至肺段、肺葉的結核性肺炎 2增殖性病變（結核結節(jié) 結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞 （Langhans giant cell） 郎罕斯巨細胞：體積巨大， 胞膜

4、界限不清，胞質呈嗜酸 性，核有幾十個之多，位于 胞質之邊緣部 外圍：類上皮細胞成層狀排 列和包繞 周圍：淋巴細胞和漿細胞分 布和覆蓋 結節(jié)直徑:為0.1至數毫米， 可相互融合 肺結核?。ńY核結節(jié)） （二）病變進展改變 1.干酪樣壞死 2.液化與空洞形成 3.播散 n組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核 碎裂、溶解、壞死 n壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固 體或固體物質，故稱干酪樣壞死 1.干酪樣壞死 n干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排 出后，即形成空洞 n其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的 結核桿菌 2.液化與空洞形成 n通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、 肺動脈造成肺內血行播散 n進入肺靜脈造成

5、全身性血行播散 n通過支氣管播散到其他肺部 3.播 散 n消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺 留少許纖維條索 n纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復， 形成纖維化灶 n鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶 失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶 （三）病變愈合改變 臨床表現 （一）癥狀 n全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消 瘦、食欲不振 n呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血 絲或咯血、胸痛等 n結核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質和范圍 望 觸 叩 聽 浸潤性肺結核浸潤性肺結核 望 觸 叩 聽 結核性胸膜炎結核性胸膜炎 并胸腔積液并胸腔積液 望

6、觸 叩 聽 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 望 觸 叩 聽 繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核 所致毀損肺所致毀損肺 （一）影像學 特點：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT （二）結核菌的檢查 確診依據 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈 （三）纖維支氣管鏡檢查 實驗室和其他檢查 （四）結核菌素試驗 舊結素(old tuberculin,OT) 結素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬

7、結、壞死強陽性 診斷標準 肺結核的診斷程序 可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類（傳染性） 治療 診斷要點 I型 原發(fā)肺結核 II型 血行播散型肺結核 III型 繼發(fā)性肺結核 IV型 結核性胸膜炎 V型 肺外結核 肺結核分型 (一)原發(fā)型肺結核 含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結 胸內淋巴結結核 n縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大 n肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大 n縱隔和肺門淋巴結均增大 n增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度 較均勻，可見鈣化 n增強掃描呈環(huán)形強化 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊

8、的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴 結共同構成一啞鈴形的病灶 (二)血行播散型肺結核 n急性粟粒型肺結核 n亞急性或慢性血行播散型肺結核 急性粟粒型肺結核 n細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質 內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉 裂旁和胸膜下 n可融合較大的結節(jié)影 n可伴有小的肺泡性滲出病變 雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣 亞急性或慢性血行播散性肺結核 新老病灶重疊 細小結節(jié)影 同時見結節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶 也可有滲出性小病灶 還可有小的空洞性病變 （三）繼發(fā)型肺結核 n多位于兩肺上葉后段或下葉背段 n包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球， 纖維空洞性肺結核等 n滲出性病變 n呈小斑片

9、狀，密度不均，邊緣模糊不 清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的 播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布 n局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管 束增粗和支氣管管壁增厚 浸潤性肺結核 n增生性病變 n病變可為一個或幾個，密度增高，清楚 n多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同 時存在 浸潤性肺結核浸潤性肺結核 n干酪樣肺炎 n大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺 大葉，其內密度不均，有多發(fā)的蟲蝕 樣空洞或小的不規(guī)則空洞 n病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣 管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均 的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布 特殊類型 n結核球 n通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的 棘狀突起 n多數密度均勻，中心可見鈣化 n

10、周圍可有或無衛(wèi)星病灶 右上肺結核球 左上 肺結 核球 鈣化 慢性纖維空洞性肺結核 n一側或二側肺上葉厚壁空洞影 n周圍有大量纖維條索 n肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管 擴張 n兩下肺有肺氣腫征象 n或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 n嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯 擴張 （四） 結核性 胸膜炎 IV型 肺結核病自然過程示意圖 肺外結核肺外結核 V型型 （二）病變部位及范圍 （三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（） （四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程 者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽 者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者 （五）并發(fā)癥 可并

11、發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支 氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病 （七）手術 繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治 1818歲青年男性患者，歲青年男性患者， 因乏力、盜汗半月因乏力、盜汗半月 就診，門診胸片提就診，門診胸片提 示右中肺結核（滲示右中肺結核（滲 出性病變?yōu)橹鳎?，出性病變?yōu)橹鳎?入院后查痰，連續(xù)入院后查痰，連續(xù) 三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到 結核桿菌。既往無結核桿菌。既往無 肺結核病史肺結核病史 類型類型 病變部位及范圍病變部位及范圍 痰菌痰菌 化療史化療史 并發(fā)癥并發(fā)癥 并存癥并存癥 手術手術 肺結核診斷記錄方式舉例 血行播散型肺結核（急性栗粒型）、

12、雙肺、涂（+）、 復治、 肺不張、糖尿病、胸廓成形術后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周 入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結 核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年； 入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變， 右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂 片均找到結核桿菌 類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術 （一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎 （二）肺癌 中央型與肺門淋巴結結核 周圍型與結核球 （三）肺膿腫 慢纖洞型 （四）支擴，慢支 （五）縱隔和肺門疾病 （六）其他發(fā)熱性疾病 鑒別診斷 右上肺肺炎右上肺肺炎 肺

13、癌肺癌 肺結核肺結核 肺癌肺癌 右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫 支氣管擴張支氣管擴張 （一）化療(原則、藥物、方案) 1、化療原則 早期、聯用、適量、規(guī)律、全程 2、化療藥物 治 療 一線藥物，二線藥物一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） 抗結核藥物 表表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應 視神經炎視神經炎RNA合成合成0.751.0 E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇

14、胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害， 高尿酸血癥，關節(jié)痛高尿酸血癥，關節(jié)痛 吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺 聽力障礙，眩暈，腎功能損聽力障礙，眩暈，腎功能損 害害 蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素 肝功能損害，過敏反應肝功能損害，過敏反應mRNA合成合成0.450.6 R，RFP利福平利福平 周圍神經炎，偶有肝功能損周圍神經炎，偶有肝功能損 害害 DNA合成合成0.3H，INH異煙肼異煙肼 主要不良反應主要不良反應制菌作用機制菌作用機 制制 每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名 注：體重注：體重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按體重調節(jié)；用量亦按體重調節(jié)； 老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后減至；其后減至15mg/kg 初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復治涂陽方案 每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇