傳染病學(xué)題庫(kù)：病毒性肝炎

1、 病毒性肝炎 - 一、名詞解釋（試舉例說明） 1HBsAg 即乙肝表面抗原，是乙肝病毒包膜上的抗原成分，由 S 基因編碼?？稍谑芨腥镜母渭?xì)胞內(nèi)大量合成，釋放到血液或其它體液中。 HBsAg 陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥 HBV 感染。 2慢性 HBsAg 攜帶者 血清 HBsAg 持續(xù)陽(yáng)性個(gè)月以上；無明顯臨床癥狀、肝功能正常；乙肝主要傳染源。 3戴恩顆粒 Dane 即完整 HBV 顆粒。屬嗜肝 DNA 病毒科的一員。分為包膜和核心兩部分，包膜內(nèi)含 HBsAg ，核心部分含環(huán)狀雙鏈 DNA 、 DNA 聚合酶、核心抗原和 e 抗原。 4HBV DNA 乙肝病毒核酸，位于 HBV 核心。 有型：游離型 HBV

2、 DNA 幾乎與 HBeAg 同時(shí)出現(xiàn)于血液中，是 HBV 感染特異、直接的指標(biāo)（有復(fù)制、傳染性大）；整合型 HBV DNA 見于慢性 HBV 感染，整合到肝細(xì)胞基因組可導(dǎo)致乙肝復(fù)發(fā)或癌變。是乙肝抗病毒治療的指標(biāo)。 5窗口期 自限性 HBV 感染時(shí)，血清中抗 HBc 出現(xiàn)于 HBsAg 出現(xiàn)后 3 5 周，當(dāng)時(shí)抗 HBs 尚未出現(xiàn)， HBsAg 已消失，只檢出抗 HBc 和抗 HBe ，此階段稱為窗口期。 二、填空題 1. 根據(jù)臨床表現(xiàn)，乙型病毒性肝炎可分為 急性肝炎、 慢性肝炎 、 重型肝炎、 瘀膽型肝炎 和 肝硬化 。 2. 急性重型肝炎的常見臨床癥狀有 黃疸 、 發(fā)熱 、 腹脹 、 嘔吐

3、、 肝濁音界縮小、 出血 、 肝性腦病 等。 3. 甲肝病人在起病前 2 周和起病后 1 周，糞便中排出HAV最多，病人應(yīng)按腸道傳染病常規(guī)隔離。 4. 甲肝的傳播途徑主要是 糞口 ，實(shí)驗(yàn)室診斷方法是檢測(cè)血清 抗 HAV ；乙肝傳播的非注射途徑主要指 母嬰傳播 、性接觸傳播 ， 預(yù)防乙肝的主動(dòng)免疫措施是注射 乙肝疫苗 。 5. 甲 和 戊 型肝炎經(jīng)糞-口為主要傳播途徑， 乙 和 丙型肝炎經(jīng)體液為主要傳播途徑。6.乙型肝炎病毒基因組4個(gè)開放讀框分別為 S 區(qū)、 C 區(qū)、 P 區(qū)和 X 區(qū)。 三、最隹選擇題 1 哪一項(xiàng) HBV 血清標(biāo)志物反映乙肝傳染性強(qiáng) （ A ） A.HBeAg(+) ； B.H

4、BsAg(+) ； C. 抗 -HBe(+) ； D. 抗 -HBs(+). 2 具保護(hù)作用的乙肝病毒抗體是 （ C ） A. 抗 -HBc ； B. 抗 -HBe ； C. 抗 -HBs ； D. 抗 -S1 ； E. 抗 -S2. 3 缺陷病毒是指 （ D ） A. 戊型肝炎病毒； B. 甲型肝炎病毒； C. 乙型肝炎病毒； D. 丁型肝炎病毒 4 以下哪項(xiàng)不是慢性乙型肝炎病情重癥化的指標(biāo) (C) A. 血清轉(zhuǎn)氨酶（ ALT ）明顯增高； B. 膽紅素突然明顯增高； C. 明顯的肝病面容、肝掌和蜘蛛痣； D. 突然出現(xiàn)明顯的消化道癥狀； E. 凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng) . 5 以下那一項(xiàng)不是急

5、性重型乙型肝炎（暴發(fā)性肝炎）的臨床表現(xiàn) (E) A. 極度疲乏； B. 深度黃疸； C. 有出血傾向； D. 惡心嘔吐； E. 大量腹水 . 6 以下哪項(xiàng)不是慢性肝炎肝功能重度損傷的指標(biāo) (D) A.ALT10 倍增高； B.TBIL85.5 umol/L ； C.A/G 0.9 ； D. 凝血酶原活動(dòng)度（ % ） 71-79. 7 淤膽型肝炎的黃疸屬于 （ B ） A. 溶血性黃疸； B. 肝內(nèi)梗阻性黃疸； C. 肝外梗阻性黃疸； D. 體質(zhì)性黃疸 . 8 淤膽型肝炎除血凝血酶原活動(dòng)度正常外，臨床癥狀特點(diǎn)為 （ B ） A. 黃疸重，自覺癥狀重； B. 黃疸重，自覺癥狀輕； C. 黃疸輕，自

6、覺癥狀輕； D. 黃疸輕，自覺癥狀重 . 9 哪種藥物可用于乙型肝炎的的病原治療？ （ E ） A. 氧氟沙星； B. 利巴韋林； C. 吡喹酮； D. 氯喹； E. 干擾素 . 10 導(dǎo)致 HBeAg 向抗 -HBe 轉(zhuǎn)換，但 HBV-DNA 在血清中維持陽(yáng)性的原因是 （ B ） A.S 區(qū)變異； B. 前 C/CP 區(qū)變異； C.C 區(qū)變異； D.X 區(qū)變異； E.YMDD 變異 . 11. 以下哪項(xiàng)不是慢性肝炎炎癥重度活動(dòng)的指標(biāo)： （ D ） A.ALT 10 倍增高 B. 膽紅素突然明顯增高 C. 明顯的肝病面容、肝掌和蜘蛛痣 D. 突然出現(xiàn)明顯的消化道癥狀 四、多項(xiàng)選擇題 1.乙肝病

7、毒復(fù)制的表現(xiàn)為 （ BDE ） A. HBsAg(+) ； B.HBV DNA(+) ；C. 抗 -HBs(+) ； D.HBeAg(+) ； E.HBcAg(+).2.患者，男性，發(fā)現(xiàn)肝硬化3年，近日出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，B超示：中量腹水。腹水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)（），比重1.019，蛋白25 g/L，細(xì)胞數(shù)60010E6/L，多形核細(xì)胞80。最可能并（C）A 結(jié)核B 腫瘤C 自發(fā)性腹膜炎D 腸梗阻E 內(nèi)出血3.患者，男性，48歲，肝硬化病史2年，高蛋白飲食后出現(xiàn)睡眠障礙，撲翼樣震顫，腦電圖異常，最可能的診斷是：（B）A肝性腦病I期B肝性腦病II期C肝性腦病III期D肝性腦病IV期E 以上都不是

8、4.患者，肝硬化腹水，大量利尿后，出現(xiàn)四肢抽搐，查血?dú)猓簆H 7.50,CO-CP34mmol/L,HCO 32 mmol/L,BE+5.5,尿pH 5.0,PaCO 7 kPa,血k 3.0 mmol/L,Cl 90 mmol/L,Na 145 mmol/L,診斷為（E）A 肝硬化并肝性腦病B肝硬化并呼吸性酸中毒C 肝硬化并肝腎綜合癥D肝硬化并代謝性性堿中毒E肝硬化并低鉀低氯性代謝性堿中毒 A HBV合并HDV重疊感染B 急性重型肝炎C 甲型病毒性肝炎D 肝腎綜合癥E 肝硬化并出血下列病人都有肝炎的相關(guān)癥狀，請(qǐng)選擇最可能的答案：5.20歲，男性，喜食毛蚶，一周前突然發(fā)病，有畏寒，發(fā)熱，全身乏

9、力，食欲不振，厭油膩，肝區(qū)疼痛，尿色逐漸加深至濃茶色，實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAV陽(yáng)性。近日體溫降低，鞏膜皮膚出現(xiàn)黃疸，最可能的印象診斷是：（C）甲型病毒性肝炎6.某患者，患有乙型肝炎多年，近日病情加重暴發(fā)型肝炎，檢查抗HDVIgM陽(yáng)性，該患者病情加重的原因是（A）7.29歲，女性，發(fā)病一周，鞏膜重度黃染，肝界縮小，神志不清，躁動(dòng)不安，血清總膽紅素310umol/L，ALT200單位，凝血酶原活動(dòng)度為19，最可能的診斷（B）8. 男性，45歲，肝硬化伴腹水，利尿劑使用后仍少尿，血BUN18mmol/l，可能并發(fā)（D）9.患者，男性，平素健康，昨夜晚飯后腹脹，2小時(shí)后嘔血300ml，柏油樣便3次，血壓90

10、/60mmHg,心率112次/分。腹平軟無壓痛，肝未及，脾肋下2.0cm，最可能的診斷（E）10. 慢性活動(dòng)性肝炎的發(fā)病原理是EA 感染病毒的數(shù)量多B 感染病毒的毒力強(qiáng)C 機(jī)體免疫麻痹D 免疫功能低下或缺陷E 自身免疫紊亂11.重癥病毒性肝炎患者出血傾向最重要的原因是BA 骨髓造血功能障礙，血小板減少B 凝血因子合成障礙C 毛細(xì)血管脆性增加D X、XII因子減少E 維生素K吸收障礙12. 在急性病毒性肝炎中，最早出現(xiàn)的肝功能改變是 AA 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶值升高B 血清膽堿脂酶活力升高C 血清膽固醇值升高D 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)E 血清白蛋白值減少13.重型肝炎應(yīng)用乳果糖的目的是CA 增加肝臟營(yíng)養(yǎng)B 補(bǔ)

11、充能量C 減少氨吸收D 減少肝細(xì)胞壞死E 增加肝細(xì)胞再生五、簡(jiǎn)答題 1.目前主要有哪些肝炎病毒？哪些屬于 RNA 病毒？哪些屬于 DNA 病毒？目前已明確的病原有 5種，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒，其中甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒是RNA病毒，乙型肝炎病毒是DNA病毒。 2.簡(jiǎn)述 HBV 基因組的分區(qū)及分別編碼的蛋白 。 HBV 基因組分為長(zhǎng)的負(fù)鏈（ L ）和短的正鏈（ S ）兩股。 L 鏈有 4 個(gè)開放讀碼框架（ S 、 C 、 P 、 X 區(qū)）。 S 區(qū)分為前 S 1 、前 S 2 及 S 區(qū)，分別編碼前 S 1 、前 S 2 蛋白及 HBsAg ，三者合稱為大分子蛋白；前

12、S 2 蛋白與 HBsAg 合稱為中分子蛋白； HBsAg 又稱為主蛋白或小分子蛋白。 C 區(qū)由前 C 基因區(qū)與 C 基因組成。前 C 基因區(qū)編碼功能性信號(hào)肽， C 基因編碼核心蛋白（即 HBcAg ）。前 C 基因和 C 基因連續(xù)編碼則產(chǎn)生前核心蛋白（ precore protein ， preC ），或稱乙型肝炎 e 抗原前體蛋白，成熟后即為 HBeAg 。 P 區(qū)編碼 DNAP 。 X 編碼乙型肝炎 X 抗原（ HBxAg ）。 3.簡(jiǎn)述病毒性肝炎的臨床分型 。 根據(jù) 2000 年 9 月西安第十次全國(guó)病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的全國(guó)病毒性肝炎防治方案，病毒性肝炎的臨床分型分為：急性肝

13、炎：包括急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。慢性肝炎：包括輕度慢性肝炎，中度慢性肝炎和重度慢性肝炎。重型肝炎：包括急性重型肝炎，亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎。淤膽型肝炎。肝炎肝硬化 4試述重型肝炎的臨床表現(xiàn) 。 急性重型肝炎：起病 2 周內(nèi)黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，有肝臭、急性腎功能不全（肝腎綜合征）及不同程度的肝性腦病。后者早期表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期表現(xiàn)為不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫和腦疝等，體檢可見撲翼樣震顫。 亞急性重型肝炎：起病 15d 至 24 周出現(xiàn)極度乏力、納差、頻繁嘔吐、腹脹等癥狀，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素每天

14、上升 17.1 m mol/L 或大于正常值 10 倍，肝性腦病度以上，有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度 40% 。 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎發(fā)病基礎(chǔ)。 5逐項(xiàng)簡(jiǎn)述乙型肝炎血清抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義。 HBsAg 陽(yáng)性：表明存在現(xiàn)癥 HBV 感染 抗 -HBs 陽(yáng)性：提示可能通過預(yù)防接種或過去感染產(chǎn)生對(duì) HBV 的保護(hù)性免疫 HBeAg 持續(xù)陽(yáng)性：表明存在 HBV 活動(dòng)性復(fù)制、傳染性強(qiáng) 抗 -HBe 持續(xù)陽(yáng)性： HBV 復(fù)制處于低水平；或前 C 區(qū)突變， HBeAg 不能表達(dá)；若長(zhǎng)期存在， HBV DNA 可能已和宿主 DNA 整合 抗 -HBc

15、 IgG ：過去感染或現(xiàn)癥低水平感染 抗 -HBc IgM ： HBV 活動(dòng)性復(fù)制 6試述急性重型肝炎的臨床診斷。 重型肝炎的一種類型，指起病 10 天內(nèi)出現(xiàn)黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，出血傾向，中毒型鼓腸，腹水迅速增多，有肝臭，肝腎綜合征等癥狀，并有不同程度的肝性腦病，其早期表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期表現(xiàn)為不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損傷體征、腦水腫和腦疝等。病程不超過三周。 7.對(duì)乙型肝炎預(yù)防的主要對(duì)策是什么？具體如何進(jìn)行？ （ 1 ）控制傳染源： 急性患者隔離：至病毒陰轉(zhuǎn)；嚴(yán)格消毒其分泌物、排泄物、血液污染物。 慢性患者和病毒攜帶者管理：檢測(cè)各項(xiàng)傳染性指標(biāo)（ HBeAg 和

16、HBV DNA ）；陽(yáng)性者應(yīng)調(diào)離食品加工、飲食服務(wù)、托幼保育等工作；嚴(yán)禁獻(xiàn)血。 接觸者觀察：密切接觸急性患者，醫(yī)學(xué)觀察 45 日。 （ 2 ）切斷傳播途徑：重點(diǎn)在于防止通過血液和體液的傳播。 普及肝炎防治知識(shí)、搞好環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 加強(qiáng)托幼保育單位和其它服務(wù)行業(yè)的監(jiān)督管理：兒童實(shí)行“一人一針一杯”制，餐具消毒，理發(fā)、美容、洗浴用具消毒處理。 防止醫(yī)源性傳播：注射器材“一人一針一管”制，提倡使用一次性注射用具和針灸針；醫(yī)療器械和患者用具“一人一用一消毒”制，重復(fù)使用的器械必須經(jīng)高壓或煮沸消毒；嚴(yán)格消毒帶膿、血、分泌物及其污染物品；嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血者，加強(qiáng)血制品管理；嚴(yán)防血液透

17、析、介入性診療、臟器移植時(shí)感染乙肝病毒。 （ 3 ）保護(hù)易感人群： 主動(dòng)免疫： 新生兒接種：普種乙肝疫苗（ 5ul ， 0 、 1 、 6 月）；母親 HBeAg 和 HBV DNA 陽(yáng)性的新生兒應(yīng)作聯(lián)合免疫出生后立即（ 24 小時(shí)內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白（ HBIG ）作被動(dòng)特異性免疫，其后再接種乙肝疫苗予主動(dòng)特異性免疫（ 10ul ）。 兒童和成人接種：學(xué)齡前兒童補(bǔ)種乙肝疫苗（如未曾接種又未感染過 HBV ）。成人高危人群（與 HBV 感染者密切接觸者如 HBsAg 陽(yáng)性配偶、醫(yī)務(wù)工作者、同性亂者、藥癮者）或職業(yè)人群（托幼保育、食品加工、飲食服務(wù)）也是主要接種對(duì)象，高危人群可適當(dāng)加量。 被動(dòng)

18、免疫： 各種原因已暴露于 HBV 的易感者，如被 HBV DNA 陽(yáng)性血液污染（如針頭刺傷等情況）時(shí)，立即注射 HBIG ，保護(hù)期約 3 個(gè)月。 8.重型肝炎的治療原則是什么？ 積極支持治療：注意供給適當(dāng)熱量，維持水電酸堿平衡，適量補(bǔ)充血漿或白蛋白。恰當(dāng)消退肝內(nèi)炎癥：組織肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生?，F(xiàn)多主張用免疫調(diào)節(jié)劑和促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。防止出血：適當(dāng)輸注新鮮血液、血小板和凝血因子，注意防止 DIC 。預(yù)防肝性腦?。壕S持氨基酸代謝平衡，適量補(bǔ)給支鏈氨基酸，必要時(shí)適量使用脫水劑，防止腦水腫。重視防治繼發(fā)性感染：一般宜選用抗革蘭陰性和厭氧菌效果比較好的抗生素并用。注意保護(hù)腎功能：禁用對(duì)腎功能有影響

19、的藥物，注意腎臟正常血流灌注。應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行治療，同時(shí)也給準(zhǔn)備肝移植的患者提供等待的機(jī)會(huì)。肝移植。 9.簡(jiǎn)述重型肝炎的治療措施。 （一）一般和支持療法 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。進(jìn)食不足者，可靜脈滴注 10% 25% 葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素 B 、 C 及 K 。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。 （二）并發(fā)癥的防治 1 ）出血的防治 使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。可用雷尼替丁、洛賽克防止消化道出血。如同時(shí)有門脈高壓者可選用縮血管藥物垂體后葉素或生長(zhǎng)抑素（奧曲肽或施他寧）。

20、如發(fā)生 DIC ，可考慮靜脈滴注丹參注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循環(huán)。 2 ）肝性腦病的防治 A. 氨中毒的防治：低蛋白飲食；口服乳果糖 30 60ml/d ，以酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；靜脈滴注乙酰谷酰胺以降低血氨。 B. 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴在大腦轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛罂扇〈u苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)，從而促進(jìn)蘇醒。劑量 2 5g/d 鼻飼或灌腸，靜脈滴注 200 600mg/d ，有一定效果。 C. 維持氨基酸平衡：含有多量支鏈氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液（如肝安）靜脈滴注，可促進(jìn)支鏈氨基酸通過血 - 腦脊液屏障，而減少芳香氨基酸進(jìn)入大腦。每日滴注肝安 250 5

21、00ml ，療程 14d 21d ，對(duì)慢性重型肝炎療效較好。 D. 防治腦水腫：應(yīng)及早使用脫水劑，如甘露醇和呋塞米（速尿），必要時(shí)可兩者合用，以提高療效，但需注意維持水和電解質(zhì)平衡。 3 ）繼發(fā)感染的防治 繼發(fā)膽系感染時(shí)應(yīng)使用針對(duì)革蘭陰性菌的抗生素，自發(fā)性腹膜炎多由革蘭陰性桿菌及 / 或厭氧菌引起，還應(yīng)加用甲硝唑（ metronidazole ，滅滴靈）或替硝唑（ tinidazole ）?？蛇x用半合成青霉素如哌拉西林（ piperacillin ）、氯唑西林（ cloxacillin ）或替卡西林（ ticarcillin ）等；或二代頭孢菌素如頭孢呋辛（ cefuroxime ）等。嚴(yán)重感

22、染時(shí)才使用三代頭孢菌素如頭孢噻肟（ cefotaxime ）、頭孢他啶（ ceftazidime ）、頭孢哌酮（ cefoperazone ）、頭孢曲松（ cephtriaxone ）等。同時(shí)應(yīng)警惕二重感染的發(fā)生。合并真菌感染時(shí)，應(yīng)停用廣譜抗生素，并改用抗真菌藥物。 4 ）急性腎功能不全的防治 避免引起血容量降低的各種因素。少尿時(shí)應(yīng)采用擴(kuò)張血容量的措施，如靜脈滴注低分子右旋糖酐、血漿及血清白蛋白等，可并用多巴胺等增加腎血流量的藥物，并可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。 （三）人工肝支持系統(tǒng)在重型肝炎中的應(yīng)用自 1956 年 Sorrention 首次

23、提出了“人工肝”的概念，人工肝歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展已得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。人工肝的研究是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械或理化裝置，擔(dān)負(fù)起暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變的肝臟的功能，清除各種有害物質(zhì)，代償肝臟的代謝功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。由于肝臟功能復(fù)雜，目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ artificial liver support system ， ALSS ），簡(jiǎn)稱人工肝。 （四）肝臟移植 雖然肝移植的出現(xiàn)相對(duì)較晚（始于 20 世紀(jì) 50 年代，至今才 40 余年），但發(fā)展迅速，療效肯定，成績(jī)裴然。目前已成為治療

24、終末期肝病的常規(guī)手術(shù)，大批的病例獲得長(zhǎng)期存活。相比之下，我國(guó)肝移植起步晚、發(fā)展慢、效果差、例數(shù)少。但從 1999 年以來我國(guó)肝移植數(shù)量劇增，目前正掀起一個(gè)新的高峰，并逐漸形成了杭州、武漢、廣州和天津 4 個(gè)肝移植中心，但由于免疫抑制劑的使用而容易復(fù)發(fā)。最近發(fā)現(xiàn)手術(shù)前、后使用拉米夫定治療 HBV 感染復(fù)發(fā)有較顯著療效，但需要長(zhǎng)期應(yīng)用。 （五）細(xì)胞移植 胚胎干細(xì)胞（ ESC ）自 1981 年 Evans 等首次分離并成功地建立了人胚胎干細(xì)胞系，被認(rèn)為是人類胚胎研究中的重大突破，是一個(gè)具有“里程碑式的革命”，具有廣闊的應(yīng)用前景。胚胎干細(xì)胞， 是具有無限增殖能力和全能分化潛能的干細(xì)胞，具有正常的二倍

25、體核型，可從內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或原始生殖細(xì)胞分離而來，可分化為成人的各種細(xì)胞。目前設(shè)想應(yīng)用 ESC 進(jìn)行臨床組織移植的基本途經(jīng)：“患者體細(xì)胞核核移入去核的成熟受體卵母細(xì)胞早期胚胎分離人胚胎干細(xì)胞基因修飾定向分化細(xì)胞移植給患者”。相信不久的將來， ESC 一定會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床。 10.引發(fā)肝性腦病的因素有哪些。 發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。常見的有血氨含量升高、毒性物質(zhì)潴留的影響、氨基酸比例失調(diào)、假性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生等，往往出現(xiàn)在上消化管出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑之后。 11.簡(jiǎn)述肝性腦病的分級(jí)和臨床表現(xiàn)特征。 可分為五級(jí)： 0 級(jí)（亞臨床

26、肝性腦?。和獗硪话銦o明顯異常，僅嚴(yán)格心理學(xué)鑒定和特殊智力檢查，以及視覺誘發(fā)電位檢查才能發(fā)現(xiàn)異常；級(jí)：以精神狀態(tài)為主要表現(xiàn)，可有歡快、激動(dòng)、緊張、焦慮、抑郁失神、舉止失常等表現(xiàn)；級(jí)：可見明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常，撲翼樣震顫，反射亢進(jìn)，肌張力增高，錐體征陽(yáng)性，腦電圖出現(xiàn)異常波；級(jí)：進(jìn)入昏迷或躁動(dòng)不安，譫妄，語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反射基本消失；級(jí)：深度昏迷，各種反射消失。 12.簡(jiǎn)述干擾素抗病毒治療的適應(yīng)證和禁忌證。 （ 1 ）適應(yīng)證：干擾素治療慢性乙型肝炎的指征為： HBV 復(fù)制： HBeAg 陽(yáng)性及 HBV DNA 陽(yáng)性；血清 ALT 異常：治療慢性丙型肝炎的指征為：血清 HCV RNA （ + ）和 / 或抗

27、-HCV （ + ）；血清 ALT 升高（除外其它原因），或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎。 （ 2 ）禁忌證：血清膽紅素升高 2 倍正常值上限；失代償性肝硬化；自身免疫性疾病；有重要臟器病變（嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，神經(jīng)精神異常等）。 13.拉米夫定治療乙肝的機(jī)理是什么？什么是 YMDD 變異？ 拉米夫定主要通過抑制 HBV DNA 逆轉(zhuǎn)錄酶的活性及抑制共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA （ covalently closed circle DNA ， cccDNA ）的合成而抑制 HBV DNA 的合成。它不抑制線粒體 DNA 和骨髓，無直接調(diào)節(jié)免疫作用，能顯著降低 HBV DNA 水平（

28、4 5logs ），并可使 ALT 正?；透谓M織學(xué)改善。 長(zhǎng)期（ 6 個(gè)月以上）用藥可使 部分患者體內(nèi)的 HBV 在 DNAP 的保守區(qū)發(fā)生 YMDD （ Y= 酪氨酸； M= 蛋氨酸； D= 天冬氨酸）變異，出現(xiàn) HBV DNA 反跳。停藥后大部分患者在 4 周內(nèi) HBV DNA 恢復(fù)至治療前水平，但再次給藥仍然有效。 目前認(rèn)為變異的耐藥機(jī)制是由 AA552 的蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸替代（即 M552 I/U ），發(fā)生空間結(jié)構(gòu)的改變，與拉米夫定的結(jié)合力大為降低而導(dǎo)致耐藥。 14.什么是人工肝支持系統(tǒng)？其分型和具體的治療方法有哪些？ 人工肝的研究是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)

29、械或理化裝置，擔(dān)負(fù)起暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變的肝臟的功能，清除各種有害物質(zhì)，代償肝臟的代謝功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。由于肝臟功能復(fù)雜，至今，人工肝尚無完全成功的定型裝置，臨床上也尚未達(dá)到一致公認(rèn)的療效，目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ artificial liver support system ， ALSS ），簡(jiǎn)稱人工肝。 表 人工肝支持系統(tǒng)的分型 分型 技術(shù) 功能 型（非生物型） 血液透析濾過 血液血漿灌流、置換 以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì) 型（生物型） 體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞 具有肝特異性解毒、生物合

30、成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型） 型與型混合組成 兼有、型功能 人工肝支持系統(tǒng)具體治療方法 非生物型人工肝臟選擇血液透析、血液濾過、血漿置換、血液 / 血漿灌流、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)、連續(xù)性血液凈化治療等方法單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。生物型人工肝臟和混合型生物人工肝臟已通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，小劑量應(yīng)用于臨床患者，療效則有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 15.人工肝治療重型肝炎的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？ （ 1 ）適應(yīng)證 1 ）重型病毒性肝炎：包括急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎。原則上以早、中期為好，凝血酶原活動(dòng)度在 20 40% ，血小板 5 10 9 。晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度 20% 者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。

31、 2 ）其它原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）。 3 ）晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。 4 ）各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無效者。 （ 2 ）禁忌證 有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn) DIC 者。 對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。 循環(huán)功能衰竭者。 心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 嚴(yán)重全身感染者。 16.人工肝治療中有哪些常見的并發(fā)癥，該如何處理？ （ 1 ）出血：需進(jìn)行人工肝治療的患者多有凝血功能障礙，再予藥物抗凝，部分患者可出現(xiàn)出血的并發(fā)癥。插管處出血：原因有插管時(shí)誤傷動(dòng)脈或損傷了深靜脈，留置導(dǎo)管破裂或開關(guān)失靈，留置

32、管與皮膚結(jié)合部松動(dòng)、脫落等?？捎璋纬糁霉埽訅喊幚?。消化管出血：應(yīng)正確估計(jì)出血量，及時(shí)予以擴(kuò)容、制酸劑、止血等治療。皮膚黏膜出血：可表現(xiàn)為鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。顱內(nèi)出血：往往出血量大，易出現(xiàn)腦疝而死亡。 （ 2 ）凝血：接受人工肝治療的患者若抗凝劑用量不足，則易出現(xiàn)凝血。灌流器凝血：表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，隨之動(dòng)脈壓也逐步升高，導(dǎo)致臨床上由于跨膜壓過高，對(duì)血細(xì)胞造成機(jī)械性破壞，可能出現(xiàn)人工肝治療后血細(xì)胞明顯下降，尤以血小板為甚，或因跨膜壓超過警戒值而無法繼續(xù)進(jìn)行人工肝治療。留置管凝血：表現(xiàn)為在進(jìn)行人工肝治療時(shí)血流不暢。故在留置管封管時(shí)，肝素用量要根據(jù)留置管的長(zhǎng)度給足劑量。 （ 3 ）低血壓：以突發(fā)性為主。發(fā)生機(jī)制包括：有效血容量減少；失血；心源性；藥物或血漿過敏；血液灌流綜合征；血管活性物質(zhì)的影響等。預(yù)防及處理：低蛋白血癥患者在人工肝治療術(shù)前或術(shù)中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液，維持患者血漿滲透壓。嚴(yán)重貧血患者在人工肝治療前要補(bǔ)充血液。藥物或血漿過敏者預(yù)先給予抗過敏治療。糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂。治療心律失常。術(shù)中密切