輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、DP05b 205 215TC005 092-661 解決方案輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)33011.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（一）落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要， 無非法自采、自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制泄合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量, 確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知 識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合

2、理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制迫、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技 術(shù)操作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容 性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向想者及苴家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)疑與安全 管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容 性檢測室間質(zhì)評(píng)，立期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）

3、1. 有采集血標(biāo)本的流程。2. 采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3. 輸血前，按照規(guī)龍的流程檢查從輸血科領(lǐng)岀血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）itlL液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的I血液，英標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及 其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)立或流程執(zhí)行核對(duì)。5. 有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6. 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存

4、在問題及時(shí)整改。7. 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢査，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成 效24、有血液貯存質(zhì)疑監(jiān)測與信息反饋的制度。（）1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)立，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱左期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱怎期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3. 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，三證齊全。4. 血袋按規(guī)上保存、銷毀，有記錄。5. 一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。6. 科室能按照制度和流

5、程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。7. 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢査，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成 效。25、有臨床輸血過程的質(zhì)雖:管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）1. 醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)左的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4）制宦使用輸血器和輔助設(shè)簽（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物.（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。（8）科室

6、能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（29）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn) 成效。.26、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）1. 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào) 告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸 血，并調(diào)査其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)

7、根據(jù)既宦流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確怎是否發(fā)生了溶血性輸血反 應(yīng)。立即査證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血淸或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受 血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制左加做英他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積 極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血

8、者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測 試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%62. 相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既泄流程調(diào)査發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確左識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4. 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。5. 有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教冇后考核的記錄。6. 有血液輸注無效的管理措施。7. 有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度&相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢査，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)

9、，有改進(jìn)成 效。4. 20. 3. 211.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20（1）落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)左51. 輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理：2. 根據(jù)獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相 關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。2.輸血科無獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣1分：2. 無制度或制度不落實(shí)各扣2分：（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要31.根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%）,滿足臨床需要：2. 實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。1.查實(shí)際庫存血情況，不符合要求扣1分：2. 查值班表和

10、交接班記錄，無獨(dú)立值班扣1分。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 51.每季度召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作：2. 建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)：3. 發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)左。1.査輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，無定期開展工作扣1分：2. 査質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科 檢驗(yàn)項(xiàng)目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分：3. 發(fā)血留樣未保留七天，扣分，報(bào)廢血液處理不符合，扣1分。（4）制左、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度41.制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理

11、標(biāo)準(zhǔn)；2.落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，立期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；3. 制立并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范：4. 開展輸血不良反應(yīng)檢測：服務(wù)，值班人員在崗在位：5. 制泄并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1.控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo) 準(zhǔn)扣1分：2. 查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無圧期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；3. 未制泄輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操 作的掌握情況，未掌握2人扣1分：操作不規(guī)范1人扣0.5分：4. 查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，沒有的扣1分；5. 沒有制定和執(zhí)行輸血前檢査制度，扣1分。（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 31.建立臨床輸血申請、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適