院內(nèi)感染抗生素選用講座精編版

1、 二十年來(lái)大量新藥問(wèn)世,感染率和病死率 居高不下,這種反?，F(xiàn)象引起反思. 診斷 細(xì)菌耐藥 痰培養(yǎng)半定量.定量只表明細(xì)菌的生長(zhǎng)狀 況,不能等同體內(nèi)原菌及微生物致病力. 病原學(xué)檢查-標(biāo)本不合格(20%-30%), 細(xì)菌培養(yǎng)不規(guī)范,介入技術(shù),非致病菌- 致病菌多耐藥菌,新致病菌 胸片檢查,共性不得已用藥要有限度. 原則 19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 19601970年 G-菌 銅綠假單胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜 B-內(nèi)酰胺酶（G-） AmpC -內(nèi)酰胺酶（G-） 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)

2、特點(diǎn) 序貫治療 廣覆蓋 聯(lián)合用藥 病原學(xué)不明的嚴(yán)重感染 復(fù)數(shù)菌感染 高耐或多重耐藥菌感染 單藥易產(chǎn)生耐藥 銅綠假單胞菌 其他假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 產(chǎn)堿桿菌 伯克霍德?tīng)柧?黃桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 特點(diǎn) 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素 少 近年近年G+菌逐漸增加，但菌逐漸增加，但G-菌仍占主導(dǎo)地位，約菌仍占主導(dǎo)地位，約2/32/3 G- -菌感染主要為菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌 非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬

3、的銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜嗜麥芽窄食麥芽窄食假單胞菌近年有所增加假單胞菌近年有所增加 我國(guó)院內(nèi)感染致病菌流行分布我國(guó)院內(nèi)感染致病菌流行分布 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究-G-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰 NPRS研究結(jié)果-北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室 陳民鈞 對(duì)病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）; 感染部位能達(dá)到有效濃度; 兼顧病人生理、病理、免疫狀況； 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 其它抗菌藥物 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 非典型-內(nèi)酰胺類(lèi) 青霉素G 半合成青霉素類(lèi) 半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素 半合成廣譜青霉素半合成廣譜青霉素 復(fù)

4、合青霉素 主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺 旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及 許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產(chǎn) 生各種-內(nèi)酰胺酶滅活青霉素G) 半合成耐酶青霉素：主要使用于產(chǎn)青霉素 酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西 林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林， 成人每日2-4g。甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn) 室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活 性是氨芐西林的性是氨芐西林的2 2倍，主要用于呼吸道、泌尿倍，主要用于呼吸道、泌尿 道及皮膚軟組織感染。道及皮膚軟組織感染。 哌拉西林：對(duì)綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革哌拉西林：對(duì)綠

5、膿桿菌、肺炎克雷白菌等革 蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨蘭陰性菌的抗菌活性相對(duì)較強(qiáng)，主要用于臨 床輕、中度感染，劑量床輕、中度感染，劑量8-16g/8-16g/天。天。 替卡西林：對(duì)綠膿桿菌作用較好，對(duì)其它G-菌作 用強(qiáng)于阿莫西林。 阿洛西林：對(duì)G+，G-及部分厭氧菌均有良好抗菌 活性，尤其對(duì)綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4- 8g。 美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對(duì)綠膿桿菌 抗菌活性較強(qiáng)，常用于需氧及厭氧菌混合感染的 腹腔和婦科感染，成人每日4-8g。 一種半合成廣譜青霉素加上一種半 合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林 250mg+雙氯西林125mg） 半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰 胺

6、酶抑制劑 一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶 二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙 烯烯 三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他 啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌 酮、頭孢哌酮酮、頭孢哌酮+ +舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦、頭孢噻肟+ +舒巴坦舒巴坦 四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟 對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用， G-菌作用差 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差 半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障 有一定腎毒性

7、常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶 兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿 菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌 等無(wú)效） -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加 血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性 常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯 G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差 大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 膽汁，腦脊液中濃度高 基本無(wú)腎毒性 常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、 頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、 頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦 細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng) -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低 對(duì)球菌作用增強(qiáng) 常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟 頭霉素類(lèi)：抗需氧菌作用與頭孢菌素類(lèi)似；對(duì)厭 氧菌作用強(qiáng)；適用于需氧、厭氧的混合

8、感染，如盆腔、 腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭 孢替坦 碳青霉烯類(lèi)：抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；對(duì)嗜 麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。 常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。 單環(huán)酰胺類(lèi)：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧 菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單） 氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟 嗎寧） 半衰期短，大多半衰期為0.52小時(shí)，需分 次給藥（頭孢曲松為68小時(shí)） 溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中， 很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE結(jié)合 過(guò)敏性休克）（0.1%腎上腺素 0.5 1.0ml肌注） 存在交叉過(guò)

9、敏 對(duì)G-菌有強(qiáng)效 對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效 對(duì)厭氧菌無(wú)效 常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物 分分類(lèi)類(lèi)藥藥 物物半半衰衰期期（b）特特 點(diǎn)點(diǎn)用用 法法 紅紅霉霉素素（Brythromycin）1.4對(duì)對(duì)G（+）菌菌，軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌 衣衣原原體體，支支原原體體等等有有效效 0.250.5Tid 羅羅紅紅霉霉素素（Rxithromycin）13對(duì)對(duì)細(xì)細(xì)菌菌作作用用比比紅紅霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd 14員員環(huán)環(huán)克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7對(duì)對(duì)G（-）菌菌、軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌、 支支原原體體等等作作用用強(qiáng)強(qiáng) 0.250.5Q12b 地地紅紅霉霉素素（D

10、irithromycin）20-50對(duì)對(duì)金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb 15員員環(huán)環(huán)阿阿齊齊霉霉素素（Azthromycin）12-14與與克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h 16員員環(huán)環(huán)羅羅他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用較較紅紅霉霉素素差差0.2Tid 交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于紅紅霉霉素素0.20.3Qid 是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用 于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作 用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟 沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟 沙星、左旋氧氟沙星、

11、司巴沙星、加替沙星、 莫西沙星等 磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì) 胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很 少引起過(guò)敏。 萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì) G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅 人綜合癥。 替考拉寧（他格適）：新的糖肽類(lèi)抗生素，半 衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+ 菌感染。 四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán) 素等 林可霉素類(lèi)：林可霉素、克林霉素等 多粘菌素類(lèi)：多粘菌素B 吸收：胃排空減慢，吸收減少，達(dá)峰延遲，生 物利用度不變，吸收過(guò)程影響不大-常規(guī)劑量 分布：妊娠期血容量增多，血漿蛋白量減少， 血藥濃度較正常為低-劑量可適當(dāng)大一點(diǎn)

12、排泄：血流增速，經(jīng)腎臟清除加快-略高于一般 劑量 代謝：肝臟負(fù)荷增加，易發(fā)生肝損，四環(huán)素、 紅霉素酯化物應(yīng)避免使用 禁用有致崎及明顯毒性藥物：四環(huán)素類(lèi) （骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、 氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期 禁用） 避免使用對(duì)母體和胎兒有一定毒性的藥物： 氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類(lèi)藥物等 較安全的藥物：-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) （酯化物例外）、磷霉素 磺胺藥、異煙肼分泌至乳液中的量較多， 與母體血藥濃度相當(dāng) 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素分泌至乳液中 的量是母體血藥濃度的一半 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素在乳液中的分泌量較 少 病原菌 根據(jù)病人的年齡及入侵途徑進(jìn)行推測(cè)。 新生兒大腸埃希菌,

13、B 組溶血性鏈球菌, 李斯德菌 10 歲以下流感嗜血桿菌, 腦膜炎雙球菌 成人肺炎球菌, 腦膜炎雙球菌 鄰近器官感染肺炎球菌,金葡菌, 變形桿菌 皮膚膿腫葡萄球菌 肺炎肺炎球菌, 金葡菌 繼發(fā)于敗血癥多樣 腦外科手術(shù)金葡菌, G-菌 免疫功能低下者腦膜炎雙球菌, 金葡菌,肺炎球菌 選用殺菌藥; 易透過(guò)血腦屏障; 鞘內(nèi)給藥; 療程: 流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜 炎不少于4周; 結(jié)腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為 2-4g,療程至少3個(gè)月 。 目前主張G-桿菌腦膜炎治療開(kāi)始的前三天加用 DXM。 抗菌藥物的選擇 常用劑量常用劑量氯霉素氯霉素, SD, SMZ, 甲

14、硝唑甲硝唑, 異煙肼異煙肼, 利福平利福平, 氟康唑氟康唑, 乙胺乙胺 丁醇丁醇, PZA 較大劑量較大劑量青青 G, 哌拉西林哌拉西林, 氨芐西林氨芐西林, 頭孢呋新頭孢呋新, 頭孢噻肟頭孢噻肟, 頭孢曲頭孢曲 松松, 頭孢他啶頭孢他啶, 氨曲南氨曲南, 氧氟沙星氧氟沙星, 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星, 甲氟沙星甲氟沙星, 萬(wàn)萬(wàn) 古霉素氟氧頭孢古霉素氟氧頭孢 炎癥時(shí)可達(dá)一炎癥時(shí)可達(dá)一 定濃度定濃度 慶大霉素慶大霉素,妥布霉素妥布霉素, 阿米卡星阿米卡星, 奈替米星奈替米星, 頭孢哌酮頭孢哌酮, 泰能泰能, 舒普深舒普深 無(wú)法達(dá)到有效無(wú)法達(dá)到有效 治療濃度治療濃度 兩性霉素兩性霉素 B, 多粘菌素類(lèi)多粘

15、菌素類(lèi), 林可霉素林可霉素, 克林霉素克林霉素, 酮康唑酮康唑 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合 實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整 抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。 特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真 菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染 性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并 進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步 檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明 確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病 灶)或存在影響療效的宿主因素(如免 疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn) 行相應(yīng)的處理。 非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng) 認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān) 檢查，以便確診。 病原學(xué)檢查結(jié)果的“臨床意義

16、”不易判定 重癥肺炎的活組織標(biāo)本難以獲取，即 便可行，也往往不可能在肺炎發(fā)病初期取 得，也不可能代表最初的病原體，而且經(jīng) 驗(yàn)性抗生素治療以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用常 使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。 抗生素耐藥 使抗生素選擇更加困難，療效難測(cè)。 此外，體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致、 在如何判讀體外藥敏結(jié)果等問(wèn)題上存在 諸多困惑和爭(zhēng)議。這些都會(huì)影響抗生素 的選擇與合理應(yīng)用。 難以克服的宿主因素 如免疫抑制、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良 和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和拔 除鼻(胃)管，以及心、肝、腎功能損害， 若不能有效解決，肺炎治療就難以獲效。 感染控制措施不力 病情持續(xù)惡化； 肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展； 一度

17、好轉(zhuǎn)，72h后復(fù)又惡化； 治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過(guò)預(yù)期 時(shí)間，且欠顯著。 抗菌譜未有效覆蓋致病菌； 致病菌耐藥； 抗生素局部濃度低(藥動(dòng)學(xué)原因)； 二重感染(肺內(nèi)、肺外)。 出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷。 浙江省參加的3所監(jiān)測(cè)單位是： 浙江省人民醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院 杭州市第一人民醫(yī)院 共收集細(xì)菌6592株，其中革蘭陽(yáng)性菌2049株；革蘭陰性菌 4543株。 革蘭陰性菌中主要的菌株有大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌 45434543株革蘭陰性菌分布 耐藥率(%) 亞胺 培南 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 環(huán)丙 沙星 左氧 沙星

18、 頭孢 吡肟 頭孢 呋辛 頭孢 唑啉 頭孢 曲松 耐藥率(%) 亞胺 培南 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 環(huán)丙 沙星 左氧 沙星 頭孢 吡肟 頭孢 呋辛 頭孢 唑啉 頭孢 曲松 耐藥率(%) 亞胺 培南 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 環(huán)丙 沙星 左氧 沙星 頭孢 吡肟 頭孢 呋辛 頭孢 唑啉 頭孢 曲松 耐藥率(%) 亞胺 培南 頭孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 頭孢 他啶 環(huán)丙 沙星 頭孢 吡肟 阿米 卡星 耐藥率(%) 亞胺 培南 頭孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 頭孢 他啶 環(huán)丙 沙星 阿米 卡星 頭孢 吡肟

19、 耐藥率(%) 頭孢哌酮/ 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦 頭孢 他啶 亞胺 培南 頭孢 吡肟 環(huán)丙 沙星 阿米 卡星 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日 地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌 藥物分級(jí)管理規(guī)定，根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)2006-2007年度報(bào)告 （附件2）的監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本地實(shí)際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警 機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施： （一）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 （二）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。 （四）對(duì)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng) 用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 因?yàn)槭嫫丈畹牡湍退幝剩c常見(jiàn)的第四代頭孢菌素以及碳青霉烯類(lèi)抗菌藥 物不同， 舒普深所屬的酶抑制劑復(fù)合制劑未被列入“特殊用藥”的強(qiáng)效抗 生素。 舒普深是衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中唯一所有常見(jiàn)的G-菌對(duì)其耐藥率均低于 30%的抗生素 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日 氟喹諾酮類(lèi)藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量 大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟 喹諾酮類(lèi)藥物的臨床