深靜脈血栓形成預(yù)防和護理措施

1、深靜脈血栓形成及肺栓塞深靜脈血栓形成及肺栓塞 的預(yù)防和護理的預(yù)防和護理 護理部護理部 2012-11 DVT 的 預(yù) 防 措 施 內(nèi)內(nèi) 容容 概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài) 評 估 方 法 肺栓塞的護理及緊急處理 1 3 2 5 DVT觀察要點，宣教內(nèi)容 4 骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖 部骨折手術(shù)）均為部骨折手術(shù)）均為VTE極高危極高危人群人群 流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患 者具有者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率 骨科大手術(shù)患者必需骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防常規(guī)預(yù)防DVT 國內(nèi)國內(nèi) 邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT

2、發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187) 一、概念：一、概念：深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 肺栓塞肺栓塞 一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念 靜脈血栓靜脈血栓 栓塞癥栓塞癥 （VET） 是是指血液在指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，內(nèi)不正常地凝結(jié)， 阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾 病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，病?？砂l(fā)生于全身各部位

3、靜脈， 以下肢深靜脈為多以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血 栓塞形成栓塞形成 DVT 是是指血液在指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝內(nèi)不正常地凝 結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙 性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜 脈，以下肢深靜脈為多脈，以下肢深靜脈為多 肺運動血肺運動血 栓栓塞癥栓栓塞癥 PE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞 肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能 障礙性疾病。障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 DVT形成的機制形成的機制 靜脈血靜脈

4、血 流滯緩流滯緩 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈 流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻 痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因痹，失去了收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因 如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流 滯緩，而其可能是滯緩，而其可能是DVT的的首要因素首要因素 靜脈壁靜脈壁 的損傷的損傷 a化學性損傷、化學性損傷、b機械性損傷機械性損傷 c感染性損傷感染性損傷 血液高血液高 凝狀態(tài)凝狀態(tài) 是引起靜脈血栓的

5、是引起靜脈血栓的基本因素基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高之一，各種大型手術(shù)可引起高 凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶凝狀和血小板黏聚能力增強；術(shù)后，血清前纖維蛋白溶酶 活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使 纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應(yīng)用止血藥 物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。 常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合 預(yù)防

6、在先 加強評估 及時處理 預(yù)防DVT首先： 二、正確評估病人二、正確評估病人 哪些人有發(fā)生 DVT的危險？ 危險的程 度如何？ 預(yù)防DVT首先正確評估病人： 評估對象評估對象 大手術(shù)后 各種臥 床病人 評估內(nèi)容 詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘 因。 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解 患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺 栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時 間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT 者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行 DVT護理措施 DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT 的常規(guī)檢查方法

7、） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成 及肺栓塞風險評估表 骨科大手術(shù)患者骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度的危險分度 危險度危險度 判斷指標判斷指標 低度危險手術(shù)時間45 40歲 無危險因素 中度危險手術(shù)時間45 4060歲 無危險因素 手術(shù)時間45 40歲 無危險因素 高度危險手術(shù)時間45 60歲 有危險因素 手術(shù)時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危 骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷 手術(shù)時間45 40歲 有多項危險因素 三、觀察要點 觀察是重點 1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一 側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血

8、栓確診具有 較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、 遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每 日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患 者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā) 紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。 三、觀察要點 觀察是重點 3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如 有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans 征）征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形 成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、 鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼 吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥 等肺栓塞

9、（PE）癥狀 四、加強宣教宣教 提高患者的警惕性 講解講解DVT的病因及后果的病因及后果 講解引起講解引起DVT的危險因素的危險因素 嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂 早期活動重要性、指導功能鍛煉。早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫冬季保溫 講解下肢講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知常見的癥狀，如有不適及時告知 五、預(yù)防五、預(yù)防DVT的措施的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 1抬高患肢，禁止腘窩及小 腿下單獨墊枕；加強觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別 是反復穿刺、尤其是左側(cè) 3避免脫水

10、4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動作 6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈 內(nèi)膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8鼓勵患者主動活動 盡早 下床 遵醫(yī)囑：遵醫(yī)囑： 足底靜脈泵足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 下列情況禁用下列情況禁用： 充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水 腫和下肢嚴重水腫腫和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥，血下肢深靜脈血栓癥，血 栓性靜脈炎或肺栓塞栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常下肢局部情況異常(皮炎皮炎, 壞疽壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)近期接受皮膚移植術(shù)), 下肢血管嚴重硬化或其他下肢血管嚴重硬化或其他 缺血性血管病及下肢嚴重缺血

11、性血管病及下肢嚴重 畸形等畸形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用： 低分子肝素鈣等藥低分子肝素鈣等藥 物、普通肝素物、普通肝素UFH 慎用止血藥慎用止血藥 絕對禁忌癥：絕對禁忌癥： 相對禁忌癥相對禁忌癥 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)） 左下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶 骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨 壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而 發(fā)生血栓所致 早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施 8鼓勵患者早期活動 盡早下床 被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和 腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè) a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿 由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓

12、腸肌 30分/次，3次/d。 b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動： 30次/組， 6組/d， 早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施 8鼓勵患者早期活動 盡早下床 主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據(jù)病 人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。 b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、 用力、最大限度、反復的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。 30次/分 c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動。 物理預(yù)防方法物理預(yù)防方法 梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪 （GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 （IPC） 足底靜脈泵足底靜脈泵 （ VFP） 1、Homans征

13、： 將患者足向背側(cè) 急劇彎曲時，可 引起小腿肌肉深 部疼痛，為 Homans征陽性 2、測量部位：測量部位： 髕骨上緣15cm 髕骨下緣10cm 幾個概念幾個概念 幾個概念 3股四頭肌等長收縮：股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝 關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃 10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于 髕骨兩側(cè)并推動髕骨，若髕骨不能活動， 則股四頭肌堅強有力。 4足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、 伸、外翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動， 每個動作維持3s，具體方法為：左手固定 患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn) 運動。 藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁

14、忌證 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林 藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出 血 六、DVT護理措施 1絕對臥床休息1014d，抬高患肢 2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療 及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成 栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色 澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢 不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。 溶栓護理 DV

15、T護理措施 （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止 血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)， 拔針時局部壓迫510min。 （2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏 強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側(cè)肢體 對照，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及 消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢 體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護 士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無

16、胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈 厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺 栓塞（PE）。 七、肺栓塞 血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆 空氣栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折 七、肺栓塞 （一）癥狀（一）癥狀 1.1. 呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞 較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小 時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾

17、分鐘。 反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。 呼吸困難特征是淺而速，呼吸困難特征是淺而速，R 40R 405050次次/ /分分 七、肺栓塞 2. 2. 胸痛胸痛： 鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右 心室缺血所致。心室缺血所致。 冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗 塞樣疼痛。塞樣疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥， 產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛 七、肺栓塞 3.3.暈厥暈厥

18、：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴 腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血， 均為小量咯血，每次數(shù)口到均為小量咯血，每次數(shù)口到202030 ml30 ml。 5.5.休克休克：1010可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺 動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降， 患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。 6.6.其它其它：室上性心

19、動過速、充血性心力衰竭突然：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然 發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通 氣氣 七、肺栓塞 巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生： 突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、 大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可 突然死亡。突然死亡。 原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高 血壓。血壓。 并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔并發(fā)肺梗死

20、時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔 積液。積液。 如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺 動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心 衰竭。衰竭。 肺栓塞的護理 PE患者 發(fā)生PE猝死 按肺栓 塞護理 常規(guī)護 理 急性肺栓塞的急救處理 立即 平臥 避免 做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動 報告醫(yī)生 同時 高流量吸氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護 配合 醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣 管插管或機械通氣 心跳驟停者心肺復蘇 術(shù) 急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別 血壓下降 DVT預(yù)防和護理流程 患者入院患者入院 評估評估 危險病人宣

21、教、觀察危險病人宣教、觀察 未發(fā)生未發(fā)生DVT患者患者DVT患者患者 DVT預(yù)防措施預(yù)防措施 DVT治療、護理措施治療、護理措施 發(fā)生肺栓塞發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞 肺栓塞的緊急處理肺栓塞的緊急處理 低分子肝素鈣注射方法 注射前解注射前解 釋釋 藥物的注射部位藥物的注射部位 注射方法注射方法 該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和 青紫，讓病人有心理準備。青紫，讓病人有心理準備。 注射部位注射部位 臍臍左右左右兩側(cè)兩側(cè)5cm外（外（57cm） 左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑 皮下注射皮下注射 禁止肌肉注射禁止肌肉注射可引起肌肉血腫?？梢鸺∪庋[。 注射方法注射方法 1 用用1 ml 注射器，細針頭注射器，細針頭 2 注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針 3 排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面， 防止