熟悉正常兒童生長發(fā)育

1、熟悉正常兒童生長發(fā)育熟悉正常兒童生長發(fā)育 每天進食，成人吃得多每天進食，成人吃得多 還是兒童吃得多？還是兒童吃得多？ 成人每天需成人每天需2000千卡食物，按千卡食物，按60公斤公斤 體重計算，每公斤體重需體重計算，每公斤體重需33千卡食物。千卡食物。 嬰兒每公斤體重每天需嬰兒每公斤體重每天需100120千卡千卡 的食物才能滿足需要，為成人的的食物才能滿足需要，為成人的3倍還多倍還多 因此、兒童不應(yīng)被視為是成人的縮影。因此、兒童不應(yīng)被視為是成人的縮影。 嬰幼兒每天需補充水份嬰幼兒每天需補充水份120 150/kg，才能滿足新陳代謝的需要，才能滿足新陳代謝的需要， 此液量約相當(dāng)于其細(xì)胞外液量的一

2、半，此液量約相當(dāng)于其細(xì)胞外液量的一半， 如果一天一夜不進飲食，細(xì)胞外液將減如果一天一夜不進飲食，細(xì)胞外液將減 少一半，即已引起嚴(yán)重脫水。少一半，即已引起嚴(yán)重脫水。 而成人每天所需水份，僅占其細(xì)胞外而成人每天所需水份，僅占其細(xì)胞外 液量的液量的1/7 兒童與成人主要不同是兒童生后一兒童與成人主要不同是兒童生后一 直處于生長發(fā)育的過程中，年齡越小直處于生長發(fā)育的過程中，年齡越小 變化越顯著。變化越顯著。 全科醫(yī)師對正常兒童的生長發(fā)育，全科醫(yī)師對正常兒童的生長發(fā)育， 需十分熟悉，至少手頭備有可供隨時需十分熟悉，至少手頭備有可供隨時 查考的數(shù)據(jù)。查考的數(shù)據(jù)。 例如各不同年齡、性別的身高、體例如各不同年

3、齡、性別的身高、體 重、頭圍及智能發(fā)育等指標(biāo)。對兒童重、頭圍及智能發(fā)育等指標(biāo)。對兒童 不同年齡的常用臨床化驗結(jié)果也要有不同年齡的常用臨床化驗結(jié)果也要有 所了解。所了解。 以男童體重為例，如圖以男童體重為例，如圖1及及2 1 圖圖2 所以要熟悉這些數(shù)據(jù)，是因為：所以要熟悉這些數(shù)據(jù)，是因為： 一、有助于評價兒童生長發(fā)育是否正常一、有助于評價兒童生長發(fā)育是否正常 二、有助于判斷病人智能發(fā)育是否正常二、有助于判斷病人智能發(fā)育是否正常 三、有助于較精確計算小兒藥物劑量三、有助于較精確計算小兒藥物劑量 四、兒童化驗結(jié)果要結(jié)合年齡來判斷四、兒童化驗結(jié)果要結(jié)合年齡來判斷 兒童生長、發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)兒童生長、發(fā)育的標(biāo)

4、準(zhǔn) 1. 1. 判斷孩子的高、矮、胖、瘦判斷孩子的高、矮、胖、瘦 2. 2. 部分兒童部分兒童“厭食厭食”，是由于家長對孩，是由于家長對孩 子子 進食量企盼過高，并非真正的厭食進食量企盼過高，并非真正的厭食 3. 3. 判斷病兒是否存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不判斷病兒是否存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不 良可區(qū)分為：體重低下，生長遲緩及消瘦良可區(qū)分為：體重低下，生長遲緩及消瘦 案例案例1： 7歲男孩來診，家長說他太瘦，歲男孩來診，家長說他太瘦， 不好好吃飯，去過多家醫(yī)院，治療不好好吃飯，去過多家醫(yī)院，治療 效果不明顯。測患兒體重為效果不明顯。測患兒體重為25kg， 正常嗎？正常嗎？ 7歲男童正常體重范圍是歲男童正

5、常體重范圍是1636kg，中位，中位 數(shù)是數(shù)是22kg，此小兒體重已超過中位數(shù)，說明，此小兒體重已超過中位數(shù)，說明 他的營養(yǎng)良好，以往食物已足夠了，家長所他的營養(yǎng)良好，以往食物已足夠了，家長所 以認(rèn)為孩子吃得少是她對孩子飲食要求過高。以認(rèn)為孩子吃得少是她對孩子飲食要求過高。 如果孩子真象家長那樣吃那么多，反會引起如果孩子真象家長那樣吃那么多，反會引起 肥胖癥。給家長作了解釋，他滿意地走了，肥胖癥。給家長作了解釋，他滿意地走了， 孩子更是高興，因家長不會再強逼他吃飯了孩子更是高興，因家長不會再強逼他吃飯了 甚至還遇到孩子的體重已達到肥胖程度，甚至還遇到孩子的體重已達到肥胖程度， 家長還嫌孩子吃得

6、太少來看病家長還嫌孩子吃得太少來看病 體重低下體重低下：與同年齡、同性別正常兒童與同年齡、同性別正常兒童 體重比較，低于正常變異范圍，稱體重低體重比較，低于正常變異范圍，稱體重低 下。反映兒童過去或近期營養(yǎng)不足。下。反映兒童過去或近期營養(yǎng)不足。 輕度：體重低于正常變異范圍，不足中輕度：體重低于正常變異范圍，不足中 位數(shù)或均值減位數(shù)或均值減2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 中度：體重低于中位數(shù)或均值減中度：體重低于中位數(shù)或均值減2 2標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 重度：體重低于中位數(shù)或均值減重度：體重低于中位數(shù)或均值減3 3標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 例如：例如：7 7個月男孩，體重個月男孩，體重6 6kg。 正常正常7 7個月男孩體

7、重中位數(shù)（個月男孩體重中位數(shù)（5050百分位）百分位） 等于等于8.3kg8.3kg，與此兒相差，與此兒相差2.3kg2.3kg，查標(biāo)準(zhǔn)，查標(biāo)準(zhǔn) 差等于差等于0.9kg0.9kg，中位數(shù)減，中位數(shù)減2 2個標(biāo)準(zhǔn)差的體個標(biāo)準(zhǔn)差的體 重重8.3-28.3-20.90.96.5kg6.5kg，減減3 3個表標(biāo)準(zhǔn)個表標(biāo)準(zhǔn) 差為差為5.6kg5.6kg，此兒低于中位數(shù)減，此兒低于中位數(shù)減2 2個標(biāo)準(zhǔn)個標(biāo)準(zhǔn) 差，但不足差，但不足3 3個標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)診斷為中度體個標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)診斷為中度體 重低下。重低下。 與同年齡、同性別兒童身高比，超過與同年齡、同性別兒童身高比，超過 正常的變異范圍，稱生長遲緩，反映過去正常

8、的變異范圍，稱生長遲緩，反映過去 或較長時間的營養(yǎng)不良?；蜉^長時間的營養(yǎng)不良。 輕度：身高低于正常變異范圍，但不足中輕度：身高低于正常變異范圍，但不足中 位數(shù)或均值減位數(shù)或均值減2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 中度：身高低于中位數(shù)或均值減中度：身高低于中位數(shù)或均值減2 2標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 重度：身高低于中位數(shù)或均值減重度：身高低于中位數(shù)或均值減3 3標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 患兒，女，患兒，女，12歲。因身材矮小來診，家長問歲。因身材矮小來診，家長問 是否需用生長激素治療？測小兒身高為是否需用生長激素治療？測小兒身高為126cm， 查查1212歲女童正常身高平均歲女童正常身高平均140.4cm6.94 此兒此兒 比正

9、常值落后比正常值落后14.4cm，略低于，略低于2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 （6.746.742 213.513.5），可診斷為中度生長遲緩。），可診斷為中度生長遲緩。 垂體侏儒身高多低于均值垂體侏儒身高多低于均值4 4個標(biāo)準(zhǔn)差，與此兒個標(biāo)準(zhǔn)差，與此兒 不符，因此不宜用生長激素治療。根據(jù)其他資不符，因此不宜用生長激素治療。根據(jù)其他資 料，診斷為家族性體質(zhì)性生長遲緩。料，診斷為家族性體質(zhì)性生長遲緩。 消瘦：消瘦：與同性別、同身高兒童的體重（身與同性別、同身高兒童的體重（身 高別體重）比，低于正常的變異范圍，稱高別體重）比，低于正常的變異范圍，稱 消瘦。反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良消瘦。反映兒童近期、急

10、性營養(yǎng)不良 輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位 數(shù)或均值減數(shù)或均值減2 2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差 中度：體重低于中位數(shù)或均值減中度：體重低于中位數(shù)或均值減2 2標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 重度：體重低于中位數(shù)或均值減重度：體重低于中位數(shù)或均值減3 3標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差 4. 4. 判斷是否肥胖判斷是否肥胖 過去常用同年齡同性別的標(biāo)準(zhǔn)體重來衡過去常用同年齡同性別的標(biāo)準(zhǔn)體重來衡 量是否存在肥胖，如將體重超過標(biāo)準(zhǔn)量是否存在肥胖，如將體重超過標(biāo)準(zhǔn) （5050百分位）體重百分位）體重2020即可診斷肥胖。即可診斷肥胖。 但這種方法不能區(qū)分肥胖和由于骨架較但這種方法不能區(qū)分肥胖和由于骨架較 大

11、，肌肉發(fā)達所引起的體重增加。目前大，肌肉發(fā)達所引起的體重增加。目前 判斷肥胖采用以下兩種方法：判斷肥胖采用以下兩種方法： 按同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計算：又稱身按同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計算：又稱身 高別體重法，是高別體重法，是WHOWHO推薦的方法，可用肥推薦的方法，可用肥 胖度來計算。胖度來計算。 肥胖度（實測體重同身高標(biāo)準(zhǔn)體重）肥胖度（實測體重同身高標(biāo)準(zhǔn)體重） 同身高標(biāo)準(zhǔn)體重同身高標(biāo)準(zhǔn)體重100100 肥胖度肥胖度10102020為超重；為超重；20203030 為輕度肥胖；為輕度肥胖；30305050為中度肥胖為中度肥胖； 5050100100為重度肥胖。為重度肥胖。 例如例如3 3歲半男孩，身高歲半

12、男孩，身高100cm100cm，體重，體重20kg20kg， 如何評價？如何評價？ 查同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重為查同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重為15.7kg15.7kg， 肥胖度肥胖度 （20kg20kg15.7kg15.7kg）/15.7/15.7100100 27.427.4 符合輕度肥胖的肥胖度符合輕度肥胖的肥胖度20203030標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 按體塊指數(shù)按體塊指數(shù)（body mass index ,BMI） BMI體重體重（kg）/ / 身高身高（m）2 2 超重：超重：BMI20202222 輕度：輕度： BMI23232626 中度：中度： BMI27273030 重度：重度： BMI3030 上述兒童上述

13、兒童BMI20/1220 屬超重，兩種屬超重，兩種 方法略有差別，但差別不大。方法略有差別，但差別不大。 5.5.定期測量小兒身高、體重，將其標(biāo)在正常定期測量小兒身高、體重，將其標(biāo)在正常 兒童身高、體重圖表中（如圖兒童身高、體重圖表中（如圖3 3，4 4）并連成）并連成 曲線，可更直觀了解小兒的生長、發(fā)育情況。曲線，可更直觀了解小兒的生長、發(fā)育情況。 如早年體重在如早年體重在5050百分位，以后逐漸降到第百分位，以后逐漸降到第1010 百分位，說明病人營養(yǎng)下降，需尋找原因。百分位，說明病人營養(yǎng)下降，需尋找原因。 小于胎齡兒，出生時身高、體重都低于小于胎齡兒，出生時身高、體重都低于 正常，以后生

14、長速度雖正常，但身高、體重正常，以后生長速度雖正常，但身高、體重 常不能追上同齡正常兒。常不能追上同齡正常兒。 6.6.記住正常兒童頭圍的發(fā)育情況，有助記住正常兒童頭圍的發(fā)育情況，有助 于判斷病兒是否有小頭畸形智能發(fā)育不良于判斷病兒是否有小頭畸形智能發(fā)育不良 或大頭畸形，腦積水?；虼箢^畸形，腦積水。 正常新生兒頭圍是正常新生兒頭圍是34cm34cm，頭半年長，頭半年長10cm10cm， 1 1、2 2、6 6及及1212歲各長歲各長2cm2cm。結(jié)果如表。結(jié)果如表1 1 表1 各不同年齡頭圍大致值 年齡年齡 初生初生6個月個月1歲歲2歲歲6歲歲12歲歲 頭圍頭圍34cm44cm46cm48cm

15、50cm52cm 因為正常頭圍有變異，頭圍比正常值略因為正常頭圍有變異，頭圍比正常值略 大或略小均屬正常，如果超過很多可判斷大或略小均屬正常，如果超過很多可判斷 為異常。為異常。 如如6個月小兒，智能落后，身高體重正個月小兒，智能落后，身高體重正 常，但頭圍只常，但頭圍只36cm36cm，比正常，比正常44cm 44cm 相差顯著，相差顯著， 可判斷病兒智能落后是由小頭畸形引起。可判斷病兒智能落后是由小頭畸形引起。 正常兒童智能發(fā)育，包括運動、認(rèn)知、正常兒童智能發(fā)育，包括運動、認(rèn)知、 語言等有其一定規(guī)律。語言等有其一定規(guī)律。 年年 齡齡智智 能能 發(fā)發(fā) 育育 1個月個月能豎頭，只持續(xù)能豎頭，只

16、持續(xù)34秒，會微笑秒，會微笑 2個月個月俯臥時會舉胸俯臥時會舉胸 3個月個月會認(rèn)母，會玩手會認(rèn)母，會玩手 6個月個月會認(rèn)生，會笑出聲，翻身，倒手，會會認(rèn)生，會笑出聲，翻身，倒手，會 坐（但坐不穩(wěn)，需支撐）坐（但坐不穩(wěn)，需支撐） 9個月個月能坐穩(wěn)，能扶著站，咿啊學(xué)語能坐穩(wěn)，能扶著站，咿啊學(xué)語 1歲歲獨自站立，但不持久，扶著走，會爬獨自站立，但不持久，扶著走，會爬 1歲歲3月月會行走，會說話會行走，會說話 每一兒童發(fā)育是有一定差異的，但如差得太每一兒童發(fā)育是有一定差異的，但如差得太 多即為異常。如多即為異常。如2 2歲多兒童仍不會說話（無聾歲多兒童仍不會說話（無聾 啞）、行走，智能有障礙。啞）、行

17、走，智能有障礙。 曾有一患兒因感冒來診，但我們發(fā)現(xiàn)此兒智曾有一患兒因感冒來診，但我們發(fā)現(xiàn)此兒智 能發(fā)育大大落后于上述標(biāo)準(zhǔn)，告訴家長時，她能發(fā)育大大落后于上述標(biāo)準(zhǔn)，告訴家長時，她 難以接受而很不高興，因為她只看到孩子在不難以接受而很不高興，因為她只看到孩子在不 斷進步，并沒有與正常兒童比較。斷進步，并沒有與正常兒童比較。 藥物手冊常表明小兒每公斤體重的藥物劑藥物手冊常表明小兒每公斤體重的藥物劑 量，只要熟知兒童正常體重，略加計算即可量，只要熟知兒童正常體重，略加計算即可 開出處方。以羥氨芐青霉素為例：開出處方。以羥氨芐青霉素為例： 小兒用量為每日小兒用量為每日404080mg/kg80mg/kg

18、，分，分3 34 4次，次， 1 1歲兒正常體重約為歲兒正常體重約為9kg9kg，按，按50mg/kg50mg/kg給藥，給藥， 50mg/kg50mg/kg9kg9kg450450，分，分3 3次次/ /日，每次日，每次150mg150mg。 此藥多為顆粒劑，每袋此藥多為顆粒劑，每袋125mg125mg，與之相近，可，與之相近，可 用用1 1袋袋3 3次次/ /日。醫(yī)師手頭最好備有兒童常用日。醫(yī)師手頭最好備有兒童常用 藥物劑量表及計算器。藥物劑量表及計算器。 我們病房曾收治一例早產(chǎn)兒，體重我們病房曾收治一例早產(chǎn)兒，體重1200g。有。有 一天忽接護士報告，此兒上午尚良好，中午忽一天忽接護士報

19、告，此兒上午尚良好，中午忽 然呼吸困難，青紫，現(xiàn)已吸氧，我看病人確是然呼吸困難，青紫，現(xiàn)已吸氧，我看病人確是 呼吸困難，心率很快，肝臟明顯增大，考慮有呼吸困難，心率很快，肝臟明顯增大，考慮有 急性心力衰竭，得知中午時曾輸液急性心力衰竭，得知中午時曾輸液100ml，沒，沒 有注意輸液速度，有注意輸液速度，1個小時輸入，按說個小時輸入，按說100ml 液體只夠一個瓶底，看來并不多，但一計算此液體只夠一個瓶底，看來并不多，但一計算此 兒每小時給液達兒每小時給液達100ml1.2kg = 83ml/kg 平時維持輸液量每小時應(yīng)為平時維持輸液量每小時應(yīng)為34ml / kg，即，即 便脫水時也只能給每小時

20、便脫水時也只能給每小時810ml / kg 由于輸液過快，小兒心臟難以承受，就發(fā)生由于輸液過快，小兒心臟難以承受，就發(fā)生 了急性心力衰竭，緊急給病人吸氧，給利尿劑了急性心力衰竭，緊急給病人吸氧，給利尿劑 及洋地黃后，病人漸漸轉(zhuǎn)危為安?？梢娋_計及洋地黃后，病人漸漸轉(zhuǎn)危為安?？梢娋_計 算的重要性。算的重要性。 脫水液脫水液： 輕度輕度.50ml/kg50ml/kg， 中度中度.50.50100ml/kg 8100ml/kg 810ml/kg.h10ml/kg.h 重度重度100100120ml/kg120ml/kg 可用可用1/21/22/32/3等滲含鈉液，單用葡萄糖液等滲含鈉液，單用葡萄糖

21、液 不但無效，可引起低鈉血癥，發(fā)生危險。不但無效，可引起低鈉血癥，發(fā)生危險。 用口服補液鹽（用口服補液鹽（ORSORS）也需認(rèn)真計算）也需認(rèn)真計算 市售市售ORSORS每盒含：氯化鈉每盒含：氯化鈉3.5g3.5g，碳酸氫鈉，碳酸氫鈉 2.5g2.5g，氯化鉀，氯化鉀1.5g1.5g，無水葡萄糖，無水葡萄糖20g20g。分成。分成 2 2袋裝，每袋稀釋到袋裝，每袋稀釋到500ml500ml為為2/32/3張液，稀釋張液，稀釋 到到750ml750ml為為1/21/2張液，脫水不太重，或為預(yù)張液，脫水不太重，或為預(yù) 防時，可用防時，可用1/21/2張液，即張液，即1/31/3袋稀釋到袋稀釋到250

22、ml250ml （1 1奶瓶），液量同前述，少量多次口服。奶瓶），液量同前述，少量多次口服。 如如7kg7kg體重小兒，中等偏輕脫水，用體重小兒，中等偏輕脫水，用ORSORS 按按60ml/kg60ml/kg補充脫水，補充脫水， 補液量補液量7kg7kg60ml/kg60ml/kg420ml420ml 大致可給大致可給500ml 500ml 張液，即張液，即1/31/3袋袋ORSORS稀釋稀釋 到到1 1奶瓶，共用奶瓶，共用2 2瓶，小量多次喂。腹瀉較瓶，小量多次喂。腹瀉較 重病人尚可加重病人尚可加1 1瓶補充吐瀉繼續(xù)丟失液體瓶補充吐瀉繼續(xù)丟失液體 口服鹽過多可致高鈉，引起腦部后遺癥。口服鹽過

23、多可致高鈉，引起腦部后遺癥。 例如有一病兒腹瀉、脫水，醫(yī)師告訴家例如有一病兒腹瀉、脫水，醫(yī)師告訴家 長在飲水中放些食鹽，家長照辦，但放多長在飲水中放些食鹽，家長照辦，但放多 少鹽心中無數(shù)，鹽放得較多，結(jié)果越喝鹽少鹽心中無數(shù)，鹽放得較多，結(jié)果越喝鹽 水越渴，越渴越給鹽水喝，來院時脫水未水越渴，越渴越給鹽水喝，來院時脫水未 糾正，卻表現(xiàn)角弓反張，智能低下，已發(fā)糾正，卻表現(xiàn)角弓反張，智能低下，已發(fā) 生高鈉血癥，留下腦部后遺癥。生高鈉血癥，留下腦部后遺癥。 四、小兒化驗結(jié)果要結(jié)合年齡判斷 表表3 3 不同年齡兒童血紅蛋白（不同年齡兒童血紅蛋白（g/dl)g/dl)的正常值的正常值 初生新生兒初生新生兒HbHb14.5g,14.5g,即應(yīng)視為有貧血。即應(yīng)視為有貧血。 3 3個月小兒是生理貧血期，個月小兒是生理貧血期，Hb10gHb10g屬正常。屬正常。 年齡年齡1日日27日日2周周3個月個月6個月個月2歲歲36歲歲712歲歲 Hb18. 5 17151111121213 表4 不同年齡兒童白細(xì)胞的正常值 表5 不同年齡白細(xì)胞分類特點（）（） 年齡年齡第第1日日27日日2周周11月月13歲歲414歲歲 WBC （109/L) 20201515121211118 8 年齡年齡03日日46日日嬰兒期嬰兒期13歲歲46歲歲6歲后歲后 中性粒中性粒