主治醫(yī)師需知

1、1 二甲評審主治醫(yī)師需知 醫(yī)療衛(wèi)生行風建設九不準 n 一、不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收 入掛鉤 n二、不準開單提成 n三、不準違規(guī)收費 n四、不準違規(guī)接受社會捐贈資助 n五、不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 n六、不準為商業(yè)目的統(tǒng)方 n七、不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產品 n八、不準收受回扣 便秘常用方劑麻子仁丸（腸胃積熱） n組成:麻子仁、枳實、厚樸、大黃、杏仁、芍藥。 n功用:潤腸瀉熱,行氣通便。 n主治:腸胃燥熱,脾約便秘證。大便干結,小便頻數,苔微黃少 津。 n方歌:麻子仁丸能潤腸,枳樸杏芍蜜大黃,胃腸燥熱脾約證,服 后大便能通暢。 黃芪湯（肺脾氣虛） n組成:黃芪、麻仁

2、、白蜜、陳皮 n主治:氣虛性便秘,大便并不硬,雖有便意,但排便困難,便后 乏力,面白神疲,脈弱 n功用:益氣通便 n方歌:黃芪湯法意為補,氣虛便秘此為主,麻仁陳皮白蜂蜜,腸 通之后無痛苦。 潤腸丸（肝腎陰虛） n組成:當歸,生地,麻仁,桃仁,枳殼。 n主治:肝腎陰虛型便秘,滋水涵木、培本潤腸 n功用:潤血燥熱,通大便. n方歌:潤腸丸用生地歸,枳殼桃麻兩仁合,勞倦納呆便秘澀,蜜 丸嚼服功效確。 濟川煎（脾腎陽虛） n組成:當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼 n主治:腎陽虛弱,精津不足證。大便秘結,小便清長,腰膝酸軟 ,頭目眩暈,舌淡苔白,脈沉遲 n功用:溫腎益精,潤腸通便 n方歌:濟川歸膝肉

3、蓯蓉,澤瀉升麻枳殼從,溫腎潤腸通大便,腎 虛便秘此方用。 六磨湯（肝脾不調） n組成:大檳榔沉香木香烏藥大黃 枳殼各等分 n主治:郁火傷中,痞滿便秘,氣泄腹急,大便秘澀。 n功用:治氣滯腹痛,大便秘結而有熱者。 n方歌:六磨烏藥與大黃,沉香木香枳檳榔,便秘氣結可導滯,胸 脅痞滿效力強。 醫(yī)療不良事件 n重點:1、藥品不良事件;2 、醫(yī)療器械不良事件;3、護理不 良事件。 n不良事件報告:即時報告, 免罰免責.自愿保密 n分為4級: n1級警告事件:非預期死亡、造成永久性功能喪失 n2級不良事件:因診療活動造成機體功能損害 n3級未造成后果事件:雖有錯誤事實,但無任何損害,或輕微 后果無需處理;

4、 n4級隱患事件:由于及時發(fā)現錯誤未形成事實。 藥品不良事件 n藥品不良反應:指因果關系果關系已確定的反應; n藥品不良事件:指藥物治療過程中出現的不良臨床事件,它 不一定與該藥有因果關系。 醫(yī)療器械不良事件 n獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下,發(fā)生的 導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期使用效果 無關的有害事件。 護理不良事件 n與護理相關的損傷,在診療護理過程中任何可能影響患者 的診療結果,增加患者痛苦和負擔并可能引起護理糾紛或 事故的事件。 n分為三類,10種: 危急值 n某項檢驗或檢查結果,出現時表明患者可能正處于有生命 危險的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要及時得到信息,迅速給

5、予患 者有效的干預措施或治療,否則就有可能出現嚴重后果,失 去最佳搶救機會。 n報告程序:醫(yī)技人員復核,登記,電話通知臨床醫(yī)護登記, 報告值班或主管醫(yī)師值班或主管醫(yī)師采取措施:會診 、討論、報告上級醫(yī)師甚至醫(yī)務科登記處理結果,6小 時內記錄至病程記錄（危急值項目、診治措施、處理結果 ）。 n原則:誰報告,誰登記;誰接收,誰記錄,誰處理 危急值項目 n檢驗: nK: 6.0mmol/L心律失常等 nCa: 3.5mmol/L甲狀旁腺危象 nNa: 160mmol/L心臟驟停,查原因 nCl: 120mmol/L心臟驟停 n血肌酐: 650mmol/L急性腎衰 n尿素氮: 20mmol/L急性腎衰

6、 n 血糖:25mmol/L高血糖癥狀 n血常規(guī): Hb 60g/L急性大量失血或嚴重貧血 n WBC 3010/L血液病可能 n PLT 80010/L指征:懷疑原發(fā)性血小板增高癥 2017年新增檢驗危急值 nALT 1000u 嚴重肝細胞損害,可能有急性肝壞死 nPT 30s 提示存在肝硬化、阻塞性黃疸、DIC nAPTT 70s 提示存在血友病、嚴重肝臟疾病、DIC 輸血指征-紅細胞 n內科: nHb60g/L或Hct0.20,慢性貧血患者 nHb70g/L或Hct70歲高齡）代謝率增高（高熱、嚴重感染）嚴重缺 氧（暈迷、各種休克）消化道活動性出血 n外科: n Hb70g/L或Hct6

7、5歲高齡）嚴重缺氧（持續(xù)暈迷、 難以糾正的休克）代謝率增高（高熱、嚴重感染） n 輸血指征-血漿 n先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無生物制品時） nDIC急性期; n緊急對抗華法林抗凝血作用; n急性大出血后的大量輸血（自身血容量）,PT或APTT n延長1.5倍,創(chuàng)面彌漫性滲血; n嚴重肝病患者手術（INR2或獲得性凝血功能障礙）、 血漿置換或人工肝; n肝素抗凝時補充抗凝血酶原（心外循環(huán)） 輸血指征血小板 n內科: n血小板計數50109/L,不輸血小板 n血小板計數1050109/L,伴有出血或預防出血,可輸血 小板 n血小板計數5109/L,應立即輸血小板 n外科: n血小板計數1

8、00109/L,可以不輸 n血小板計數50109/L,應考慮輸 n血小板計數是50100109/L,根據是否有自發(fā)性出血或 傷口滲血決定 n如術中出現不可控制滲血,不受限制 n冷沉淀 n纖維蛋白原缺乏0.8g/L n甲型血友病 n血管性血友病 n因子缺乏癥（無生物制劑時） 輸血不良反應 n發(fā)熱反應 n過敏反應 n溶血反應 n細菌污染反應 n循環(huán)超負荷 n輸血相關移植物抗宿主病 n大量輸血相關:低體溫、高血鉀、低血鈣等 十八項核心制度 n首診醫(yī)師負責制度 三級醫(yī)師查房制度 n病歷書寫及病歷管理制度 疑難病例討論制度 n會診制度 術前討論制度 n查對制度 分級護理制度 n手術分級管理制度 臨床用血

9、審核制度 n危重患者搶救制度 死亡病歷討論制度 n醫(yī)生交接班制度 信息安全管理制度 n新技術準入制度 危急值報告制度 n抗菌素分級管理制度 手術安全核查制度 核心制度要點首診醫(yī)師負責制 n病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師 n1.對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作 負責,并認真書寫醫(yī)療文書; n2. 下班前移交接班醫(yī)師,交代病情及注意事項并記錄; n3.對急、危、重患者,首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶 救,需會診請會診,重?；颊邫z查或住院需陪同（本人陪同 或安排人員）;如需轉院,先安排聯(lián)系所轉醫(yī)院再轉。 n4.有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的 決定

10、權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕 。 三級醫(yī)師查房制度 n主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每 日至少1次 n主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫(yī) 師(副主任醫(yī)師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、 治療、處理提出指導意見 n主治醫(yī)師對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危 重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論 ;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷; 了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見; 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 n病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副 主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)

11、假日及雙休日可由值班主治 醫(yī)師代查房 會診制度 n急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診 n急診會診:電話或書面形式, 10分鐘內到位. n科內會診:原則上應每周舉行一次,全科人員參加 n科間會診: 24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診 n全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會 診.由科室主任提出,報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定 并決定會診日期. n醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行 學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則一年舉行 2次。 n院外會診:按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。

12、分級護理制度 n根據患者病情和生活自理能力,特級護理、一級護理、二 級護理和三級護理。 n特級:病情危重、重癥監(jiān)護、復雜或者大手術后、嚴重創(chuàng) 傷或大面積燒傷、使用呼吸機及有生命危險需嚴密監(jiān)護者 。 n一級:病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、術后或者治療期間需要 嚴格臥床、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定、生活部分自 理,病情隨時可能發(fā)生變化。（1小時巡視） n二級:病情穩(wěn)定,仍需臥床;生活部分自理。（2小時） n三級:病情穩(wěn)定、處于康復期同時生活完全自理。（3小時 ) 值班和交接班制度 n急、危、重病患者,必須做好床前交接班 n病區(qū)均實行24小時值班制 n一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示

13、二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應及時指導處理,不能處理者 請示三線。 n二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作 崗位,不能“一崗雙責”。急診手術時需備班。 疑難病例討論制度 n由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師 主持 n討論病例類型包括:入院三天內未明確診斷、治療效果不 佳、病情嚴重等病例。 n記錄內容:討論時間、地點、主持人及參加人員（全名） 的專業(yè)技術職務、病例報告人姓名、簡要病歷及討論目的 、參加人員（全名及職稱）發(fā)言、總結意見、主持人與記 錄者雙簽名 危重患者搶救制度 n邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘, 6小時內據實補記 n正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)

14、療組負責,非正常 上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假 等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務) 科或院領導參加組織。 n主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進 行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。 n急救用品必須實行五定,即定數量、定地點、定人員管理 、定期消毒滅菌、定期檢查維修 術前討論制度 n重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術,必須 進行術前討論 n科主任主持,科內所有醫(yī)師參加,手術醫(yī)師、護士長和責任 護士必須參加。 n討論內容:診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注 意事項;手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措 施

15、;是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責 談話簽字);麻醉方式的選擇,手術室的配合要求;術后注意 事項,患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完 成情況。疑難、復雜、重大手術,邀請麻醉科及有關科室 人員會診 死亡病例討論制度 n死亡后1周內進行討論 n討論內容: n (1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診; n (2)檢查及治療是否及時和適當; n (3)死亡原因或性質; n (4)從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題; n (5)總結意見。 查對制度 n開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床 號、住院號(門診號) n手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名

16、、性別、診 斷、手術部位、麻醉方法及用藥。 手術安全核查制度 n有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方 n在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前 n手術開始前核查由手術醫(yī)師主持:患者身份(姓名、性別、 年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內 容。 n住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管（30年） ,非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年 手術分級管理制度 n主治醫(yī)師:低年資可主持二級手術,在上級醫(yī)師臨場指導下, 逐步開展三級手術,高年資可開展三級手術 n一級手術:外科（清創(chuàng)縫合術、膿腫切開引流術、淺表腫 物切除術、闌尾切除術、疝修補術） n二級手術:內鏡胃鏡下

17、胃息肉切除術、經內鏡直腸良性腫 物切除術、激光/套扎/電凝直腸良性腫物切除術) n肛腸科:直腸前突開放式修補術、肛門縮窄術、痔瘡自動 套扎術（RPH）、高位（復雜）肛瘺切除術、高位（復雜 ）肛周膿腫切開引流根治術、直腸前壁切除縫合術、直腸 狹窄擴張術、困難直腸異物取出術、經肛門直腸脫垂手術 、恥骨直腸肌松解術、肛周大面積壞死性筋膜炎清創(chuàng)術 n復雜混合痔外剝內扎術、肛門外括約肌折疊術、肛周中等 以上良性腫物切除術、中小藏毛竇、囊腫、竇道切除術、 直腸后間隙切開術、度直腸脫垂固定術 n手術審批權限: n 正常手術由科主任或科主任授權的科副主任審批; n 特殊手術,科主任簽字后,報醫(yī)政(務)科備案,

18、必要時經 院內會診或報主管院領導審批。搶救患者生命,主管醫(yī)師 應當機立斷,匯報上級醫(yī)師及總值班。 n（可能導致毀容或致殘、同一患者因并發(fā)癥需再次手術、 高風險手術、新開展的手術、無主患者、可能引起或涉及 司法糾紛的手術、外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特殊人士） n外院手術及異地行醫(yī)按手續(xù)辦理 病歷管理制度 n醫(yī)院“四級”:病歷質量控制體系,本院為三級:一級質控小組 由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士 長組成。 抗菌藥物分級管理制度 n“非限制使用”藥物(即首選藥物、一線用藥):療效好,副作用 小,細菌耐藥性小,價格低廉的抗菌藥物,臨床各級醫(yī)師可選 用。 n(二)“限制使用”藥物(即次選藥物、二線用藥):療效好但價 格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物 ,使用需說明理由,并經主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使 用。氟康唑、頭孢克肟、頭孢米諾、羅氏芬、舒普深 n(三)“特殊使用藥物”(即三線用藥):療效好,價格昂貴,針對特 殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少 ,或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的