風(fēng)心病及術(shù)前術(shù)后護(hù)理

1、 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 Valvular Heart Disease 右心右心 (去氧血去氧血) 右房右房右房右房 左房左房左房左房 左室左室左室左室 右室右室右室右室 左心左心 (富氧血富氧血) 三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 2 概概 念念 n是由于炎癥、粘液樣變性、退行性是由于炎癥、粘液樣變性、退行性 改變、先天性畸形、缺血性壞死、改變、先天性畸形、缺血性壞死、 創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭 肌肌)的功能或

2、結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹 窄和（或）關(guān)閉不全窄和（或）關(guān)閉不全。 瓣膜增厚瓣膜增厚 瓣膜鈣化瓣膜鈣化 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 MS 的病因的病因 n可分為先天性及后天性兩大類可分為先天性及后天性兩大類 n后天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風(fēng)濕熱后天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風(fēng)濕熱 引起的引起的 n在風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受到侵犯在風(fēng)濕性心臟病中，二尖瓣受到侵犯 發(fā)生率達(dá)發(fā)生率達(dá)6590，單純二尖瓣狹，單純二尖瓣狹 窄約占窄約占25。 n2/3為女性為女性 用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)MS的程度的程度 （正常二尖瓣面積：46 cm） 輕度狹窄輕度狹窄中度狹窄中度狹窄重度狹窄重度狹窄

3、 二尖瓣口面積二尖瓣口面積 （cm） 1.52.01.01.41.0 平均跨瓣壓差平均跨瓣壓差 （mmHg） 20 7 二尖瓣跨瓣壓差二尖瓣跨瓣壓差 左房壓左房壓 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大肺靜脈壓肺靜脈壓 肺水腫肺水腫 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右室肥厚、右心衰竭右室肥厚、右心衰竭 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 房性心律失常房性心律失常 二尖瓣狹窄的病理生理二尖瓣狹窄的病理生理 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 病理生理病理生理 左房代償期：左房代償期： 為早期，輕度狹窄為早期，輕度狹窄; 跨瓣壓差跨瓣壓差 20mmHg 明顯左房壓升高、肺淤血、明顯左房壓升高、肺淤血、PH,有明顯臨床有明顯臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) MS的臨床表現(xiàn)的

4、臨床表現(xiàn)-癥狀 n呼吸困難（肺淤血、肺水腫）呼吸困難（肺淤血、肺水腫） n咯血（多種原因）咯血（多種原因） n咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰 n聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓）聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓） MS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)-體征體征 n二尖瓣面容二尖瓣面容 nMS的心臟體征：的心臟體征： n心尖區(qū)低調(diào)的舒張中晚期雜音，常伴 震顫舒張期雜音 n肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征： MS的并發(fā)癥的并發(fā)癥 n房顫房顫 （Af）: n房顫使心排量下降20%，常是體力活動(dòng)明 顯受限的開始 n急性肺水腫急性肺水腫: n為重度MS最嚴(yán)重的并發(fā)癥及致死原因 n

5、血栓栓塞：血栓栓塞： n80%有房顫、大左房（D55mm)；2/3 為腦栓塞，也可有周圍及內(nèi)臟栓塞 n右心衰竭右心衰竭: 晚期常見并發(fā)癥 n感染性心內(nèi)膜炎：少見感染性心內(nèi)膜炎：少見 n肺部感染肺部感染： 預(yù)后 無癥狀者可存活多年，一旦有癥無癥狀者可存活多年，一旦有癥 狀至致殘平均年?duì)钪林職埰骄?死亡原因多為上述并發(fā)癥死亡原因多為上述并發(fā)癥 MS的治療的治療介入和手術(shù)治療 n經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMA）：）： 單純單純MS的首選的首選 n直視或閉視瓣膜分離術(shù)直視或閉視瓣膜分離術(shù) n瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣） 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全

6、(Mitral Regurgitation,MI) 一般概念一般概念 n多病因多病因 n根據(jù)其急慢性常見原因?yàn)椋焊鶕?jù)其急慢性常見原因?yàn)椋?慢性慢性 急性急性 n包括器質(zhì)性及相對(duì)性關(guān)閉不全包括器質(zhì)性及相對(duì)性關(guān)閉不全 MI的病因的病因 急性急性 n腱索斷裂腱索斷裂 n感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 n急性心肌梗死：乳頭肌功能障礙或斷裂急性心肌梗死：乳頭肌功能障礙或斷裂 n胸部外傷胸部外傷 n人工二尖瓣功能障礙人工二尖瓣功能障礙 MI的病因的病因 慢性慢性 n風(fēng)濕性風(fēng)濕性 n二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 n乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 n感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 n其他其他 分類：分類：可分為可分為器質(zhì)性

7、、功能性器質(zhì)性、功能性兩類兩類 n器質(zhì)性器質(zhì)性MI是由于二是由于二 尖瓣結(jié)構(gòu)異常而致。尖瓣結(jié)構(gòu)異常而致。 其常見的原因?yàn)槠涑Ｒ姷脑驗(yàn)镽HD， SBE，粘液樣退行性，粘液樣退行性 變、二尖瓣脫垂綜合變、二尖瓣脫垂綜合 征，乳頭肌斷裂或功征，乳頭肌斷裂或功 能不全能不全 n功能性功能性MI是指二尖是指二尖 瓣結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，但瓣結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，但 由于其他病因造成二由于其他病因造成二 尖瓣關(guān)閉不全。尖瓣關(guān)閉不全。 其主要原因有左室功其主要原因有左室功 能障礙和左室擴(kuò)大，能障礙和左室擴(kuò)大， 使二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，引使二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，引 起關(guān)閉不全起關(guān)閉不全 病理生理病理生理 急性急性 n收縮期：收縮期：LV的

8、血的血主動(dòng)脈，同時(shí)主動(dòng)脈，同時(shí)LV血液部分血液部分 返流到返流到LA 肺肺V來的血來的血 流入流入LA , LA 血流血流 n舒張期：舒張期：LA的大量血流充盈的大量血流充盈LV，因，因LV急性急性 擴(kuò)張能力有限擴(kuò)張能力有限 LVEDP n如如LA順應(yīng)性正?；蚪档?，順應(yīng)性正常或降低，LVEDP LA 壓壓 肺淤血肺淤血 急性肺水腫急性肺水腫 肺肺 動(dòng)脈高壓和動(dòng)脈高壓和RV衰竭衰竭 nLV前向搏出量的增加前向搏出量的增加 LV的返流的返流 CO 病理生理病理生理 慢性慢性 nLV對(duì)慢性容量負(fù)荷對(duì)慢性容量負(fù)荷的代償?shù)拇鷥擫VEDV及及 LV離心性肥厚離心性肥厚LV心排量心排量，EF值超正值超正 常

9、，維持前向搏出。常，維持前向搏出。 n慢性者，慢性者，LA順應(yīng)性順應(yīng)性左房增大。在較長左房增大。在較長 時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)容量負(fù)荷的，使，使LA壓、壓、 LVEDP不致明顯不致明顯，故肺淤血不出現(xiàn)。，故肺淤血不出現(xiàn)。 n若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷若持續(xù)嚴(yán)重的負(fù)荷肺淤血肺淤血肺靜脈壓肺靜脈壓 肺肺A壓壓右心衰。右心衰。 MI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) n無癥狀期較長無癥狀期較長 n癥狀：癥狀：（癥狀有無及輕重視急性、慢性（癥狀有無及輕重視急性、慢性 和關(guān)閉不全輕重而異）和關(guān)閉不全輕重而異） n急性急性 勞力性呼吸困難，急性左心衰竭勞力性呼吸困難，急性左心衰竭 n慢性慢性 突出癥狀是疲乏無力突出癥狀是

10、疲乏無力 MI的并發(fā)癥的并發(fā)癥 nSBE 多發(fā)生在輕多發(fā)生在輕中度中度MI n房顫房顫 n栓塞栓塞 n心力衰竭心力衰竭 MI的治療的治療 n急性：急性： n血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明硝普鈉或酚妥拉明 n靜脈用強(qiáng)心劑、利尿劑靜脈用強(qiáng)心劑、利尿劑 n主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP） n外科手術(shù)外科手術(shù) MI的治療的治療 n慢性：慢性： n內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：限鹽、利尿劑、洋地黃、限鹽、利尿劑、洋地黃、ACEI、抗、抗 凝（針對(duì)左房血栓）凝（針對(duì)左房血栓） n手術(shù)治療手術(shù)治療（瓣膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)）（瓣膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)） 預(yù)后預(yù)后 n急性嚴(yán)重返流急性嚴(yán)重返流，伴血流動(dòng)力

11、學(xué)不穩(wěn)，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定者，定者，不及時(shí)手術(shù)不及時(shí)手術(shù)，難以存活難以存活。 n慢性重度慢性重度MI非手術(shù)非手術(shù)治療，治療，5年存活年存活 率率80，10年存活率年存活率 60。 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 (Aortic Stenosis,AS) AS的病因的病因 n風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 ： 幾乎無單純的幾乎無單純的AS，常合并，常合并AI或或MV病變病變 n先天性（二葉瓣畸形等）：先天性（二葉瓣畸形等）： 男男女，成人單純女，成人單純AS常見原因常見原因 n退行性鈣化（有增多趨勢）：退行性鈣化（有增多趨勢）： 65歲以上單純歲以上單純AS常見病因常見病因 n其他病因其他病因 （正常主動(dòng)脈瓣面積：2

12、4cm） 輕度狹窄輕度狹窄中度狹窄中度狹窄重度狹窄重度狹窄 主動(dòng)脈瓣口面積主動(dòng)脈瓣口面積 （cm） 1.00.71.050 AS的病理生理的病理生理 nAS后后LV射血受阻射血受阻左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷（阻（阻 力增加）力增加） CO。 n左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷LVEDPLV代償肥厚，代償肥厚， 伴輕度擴(kuò)張而代償，以維持正常的伴輕度擴(kuò)張而代償，以維持正常的 CO進(jìn)一部發(fā)展進(jìn)一部發(fā)展左房壓左房壓肺淤血肺淤血 左室功能不全左室功能不全（晚期）。（晚期）。 n左房壓左房壓LA肥厚肥厚可維持心博量，但可維持心博量，但 同時(shí)加重同時(shí)加重肺淤血肺淤血。 AS（重）心肌缺血機(jī)制（重）心肌缺血機(jī)制 nLV壁增厚壁

13、增厚 心肌耗氧量心肌耗氧量 nLV肥厚肥厚 心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)心肌毛細(xì)血管密度相對(duì) nLVEDP壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈心肌供血心肌供血 nLVEDP舒張期主舒張期主ALV壓差壓差減少冠狀減少冠狀A(yù) 灌注壓灌注壓冠脈供血冠脈供血 nAS主主A根部流量根部流量冠脈供血冠脈供血心絞痛心絞痛 供應(yīng)減少，需求增多供應(yīng)減少，需求增多 32 AS三聯(lián)征三聯(lián)征 n勞力性呼吸困難： 90% 與肺淤血有關(guān)與肺淤血有關(guān) n心絞痛： 60% n暈厥或黑朦：30% 與勞累有關(guān)與勞累有關(guān) AS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) n體征體征 nS1正常、主動(dòng)脈噴射音正常、主動(dòng)脈噴射音 n主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)

14、、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)、 常伴有震顫常伴有震顫 n細(xì)遲脈細(xì)遲脈 AS的并發(fā)癥的并發(fā)癥 n心律失常心律失常 n猝死猝死 n感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 n栓塞栓塞 n心力衰竭心力衰竭 n胃腸道出血胃腸道出血15-20%胃腸道血管發(fā)育不良 預(yù)后預(yù)后 n可多年無癥狀可多年無癥狀，但大部分患者進(jìn)行性加重，但大部分患者進(jìn)行性加重 n出現(xiàn)癥狀后平均壽命：出現(xiàn)癥狀后平均壽命：3年年 心絞痛為心絞痛為 5年年，暈厥者，暈厥者 3年，年，左心衰左心衰2年年 n死亡原因；左心衰占死亡原因；左心衰占 70 猝死猝死 15 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎5 AS的治療的治療 n預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感

15、染性心內(nèi)膜炎 n處理心律失常處理心律失常 AS不能耐受房顫，一旦出現(xiàn)即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù) n處理心功能不全處理心功能不全 n手術(shù)治療手術(shù)治療 成人成人AS首選首選 重度重度AS最適宜最適宜 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic Regurgitation,AI) 23 病因病因慢性慢性 主動(dòng)脈瓣病變主動(dòng)脈瓣病變 nRHD nSBE n先天性畸形先天性畸形 n主動(dòng)脈瓣黏液樣變主動(dòng)脈瓣黏液樣變 性性 主動(dòng)脈根部病變主動(dòng)脈根部病變 n梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎 n馬凡綜合癥馬凡綜合癥 n強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 n特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 nEH或動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈粥樣硬化 病因病因急

16、性急性 n急性急性SBE n創(chuàng)傷創(chuàng)傷 n主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 n人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂 AI的病理生理的病理生理 n主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流 左室舒張末壓增高左室舒張末壓增高 左室舒左室舒 張末容量增加張末容量增加 左室收縮功能減低左室收縮功能減低 n左室射血分?jǐn)?shù)（左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低）減低、心輸出量減低 低血壓、休克低血壓、休克 n左房壓增高左房壓增高 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫 AI心絞痛機(jī)制心絞痛機(jī)制 nAI重時(shí)重時(shí) 舒張壓舒張壓 冠脈供血不足冠脈供血不足 心絞痛心絞痛 n加上加上LV肥厚、擴(kuò)張肥厚、擴(kuò)張DO2心絞痛心絞痛 臨 床 表 現(xiàn)癥狀 慢性慢性 n早期無

17、癥狀早期無癥狀 n點(diǎn)頭征點(diǎn)頭征 n心絞痛心絞痛 n左心衰左心衰 n10%猝死猝死 急性急性 n輕者可無癥狀輕者可無癥狀 n重者出現(xiàn)急性左重者出現(xiàn)急性左 心衰和低血壓心衰和低血壓 臨 床 表 現(xiàn) 體征體征 面色比較蒼白面色比較蒼白 心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈 周圍血管征周圍血管征 點(diǎn)頭征點(diǎn)頭征 脈壓增大脈壓增大 水沖脈水沖脈 槍擊音槍擊音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征 杜氏雙重雜音杜氏雙重雜音 AI的輔助檢查的輔助檢查 n胸部胸部X線：線：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血 nECG：左室肥厚左室肥厚 n超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、左室大、左室肥厚、主動(dòng)脈根部

18、擴(kuò)張、 主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈瓣增厚主動(dòng)脈反流、主動(dòng)脈瓣增厚 急性：急性：左室大小正常、主動(dòng)脈反流、二尖瓣提左室大小正常、主動(dòng)脈反流、二尖瓣提 前關(guān)閉前關(guān)閉 AI的并發(fā)癥的并發(fā)癥 n感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 n室性心律失常室性心律失常 n心力衰竭心力衰竭 n猝死猝死 AI的治療的治療 n慢性慢性 n輕中度或重度輕中度或重度: 限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 無癥狀的輕、中度無癥狀的輕、中度AI者定期隨訪，限制體力活動(dòng)者定期隨訪，限制體力活動(dòng) n重度癥狀嚴(yán)重者：重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換瓣膜置換 n急性急性 n 急診手術(shù)急診手術(shù) n IABP 其它瓣膜病其它瓣膜病 心臟聽診有相應(yīng)

19、的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷心臟聽診有相應(yīng)的雜音，超聲心動(dòng)圖可確定診斷 三尖瓣狹窄少見，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣狹窄少見，多與其它瓣膜損害并存 三尖瓣關(guān)閉不全極其多見，多為相對(duì)性（非三三尖瓣關(guān)閉不全極其多見，多為相對(duì)性（非三 尖瓣本身病變所致），需稍加注意尖瓣本身病變所致），需稍加注意 肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性 肺動(dòng)脈關(guān)閉不全亦多為相對(duì)性肺動(dòng)脈關(guān)閉不全亦多為相對(duì)性 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 （多瓣膜?。ǘ喟昴げ。?Multivalvular heart disease 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 n指侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜病指侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的瓣膜病 變，叫多瓣膜病。變，叫多

20、瓣膜病。 n不是一個(gè)瓣膜的雙重?fù)p害，如不是一個(gè)瓣膜的雙重?fù)p害，如 MSMS+ +MI MI 不叫聯(lián)合瓣膜病。不叫聯(lián)合瓣膜病。 定義：定義： 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 n MS+AIMS+AI：是是RHD的常見組合形式。的常見組合形式。 使使LV擴(kuò)大延緩，周圍血管征缺如。因?yàn)?，擴(kuò)大延緩，周圍血管征缺如。因?yàn)椋?MS進(jìn)入進(jìn)入LV血液血液CO。 n MS+ASMS+AS：常掩蓋常掩蓋AS的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 由于由于MSLV充盈充盈LVBSP，延緩左室肥，延緩左室肥 厚厚DO2心絞痛可心絞痛可； 由于由于 CO跨主動(dòng)脈瓣壓差跨主動(dòng)脈瓣壓差低估低估AS嚴(yán)重度。嚴(yán)重度。 一一.常見的類型常見的類型 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)

21、合瓣膜病 n AS+MIAS+MI：為危險(xiǎn)的組合，少見。為危險(xiǎn)的組合，少見。AS增加增加MI， 故前向故前向SV減少較二者單獨(dú)時(shí)明顯，使肺淤血加重。減少較二者單獨(dú)時(shí)明顯，使肺淤血加重。 n AI+MIAI+MI：LV承受雙重容量負(fù)荷，左房、左室增承受雙重容量負(fù)荷，左房、左室增 大明顯，左室增大進(jìn)一步加重大明顯，左室增大進(jìn)一步加重MI。 n MS+TI+PIMS+TI+PI：常見于晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。常見于晚期風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 右心增大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張右心增大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張TI，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓肺肺 動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張PI 一一.常見的類型常見的類型 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 n一種疾病同時(shí)損

22、害幾個(gè)瓣膜：一種疾病同時(shí)損害幾個(gè)瓣膜：RHD，約，約1/2為多瓣為多瓣 膜損害；粘液樣變性，可同時(shí)累及二、三尖瓣膜損害；粘液樣變性，可同時(shí)累及二、三尖瓣。 n一個(gè)瓣膜損害致心室容量或壓力負(fù)荷過度，相繼引一個(gè)瓣膜損害致心室容量或壓力負(fù)荷過度，相繼引 起近端瓣膜功能受累，如：起近端瓣膜功能受累，如：AI左室擴(kuò)張左室擴(kuò)張繼發(fā)繼發(fā) MI；又如；又如MS肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓PI（繼發(fā)）（繼發(fā)）+TI（繼（繼 發(fā)）。發(fā)）。 n不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害，少見。如：先天不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害，少見。如：先天 PS+ (RHD) MS 二二. 病因病因 聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病病理生理病理生理 n血流動(dòng)力

23、學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組 合形式和各瓣膜受損的相對(duì)嚴(yán)重程度。合形式和各瓣膜受損的相對(duì)嚴(yán)重程度。 n嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕的損害，導(dǎo)致后者被漏診；嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕的損害，導(dǎo)致后者被漏診； n近端損害較顯著：近端損害較顯著：如如MV和和AV聯(lián)合病變，聯(lián)合病變，MV的的 血?jiǎng)印⒈憩F(xiàn)明顯。血?jiǎng)?、表現(xiàn)明顯。 n總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯：總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯：如二個(gè)體征輕的瓣膜如二個(gè)體征輕的瓣膜 損害可以出現(xiàn)較明顯的癥狀。損害可以出現(xiàn)較明顯的癥狀。 心房纖顫：心房纖顫： n Af是最常見的心律失常，發(fā)生率是最常見的心律失常，發(fā)生率50以上，為相以上，為相 對(duì)早期的

24、并發(fā)癥，有時(shí)為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困對(duì)早期的并發(fā)癥，有時(shí)為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困 難發(fā)作的誘因或體力活動(dòng)受限的開始。難發(fā)作的誘因或體力活動(dòng)受限的開始。 n 開始房早開始房早房速房速房撲房撲陣發(fā)房顫（陣發(fā)房顫（PAf)慢性慢性 持續(xù)持續(xù)Af永久性永久性Af。 n 房顫影響：房顫影響： 心排血量心排血量 20，心功能降一級(jí)，心功能降一級(jí)， 既既級(jí)降為級(jí)降為級(jí)。級(jí)。HR心室舒張期縮短心室舒張期縮短 （增大（增大 了跨瓣壓差）左房壓了跨瓣壓差）左房壓呼吸困難加劇呼吸困難加劇急性肺水腫。急性肺水腫。 此時(shí)應(yīng)盡快滿意控制此時(shí)應(yīng)盡快滿意控制Af的心室率或恢復(fù)竇性心律至關(guān)重的心室率或恢復(fù)竇性心律至關(guān)重

25、 要。要。 RHD并發(fā)癥 急性肺水腫：急性肺水腫： n 此為嚴(yán)重此為嚴(yán)重MS 的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是MS 的的 早期，右心功能還好時(shí)，常于劇烈體力活動(dòng)、情早期，右心功能還好時(shí)，常于劇烈體力活動(dòng)、情 緒激動(dòng)、感染、妊娠分娩、并發(fā)緒激動(dòng)、感染、妊娠分娩、并發(fā)AF或其它快速心或其它快速心 律失常，而誘發(fā)急性肺水腫。律失常，而誘發(fā)急性肺水腫。 n表現(xiàn)為：呼吸困難；紫紺；不能平臥、端坐呼吸；表現(xiàn)為：呼吸困難；紫紺；不能平臥、端坐呼吸； 咳粉紅色泡沫樣痰；雙肺布滿干濕性羅音，如不咳粉紅色泡沫樣痰；雙肺布滿干濕性羅音，如不 及時(shí)救治，可能致死。及時(shí)救治，可能致死。 RHD并發(fā)癥 血栓栓塞：

26、血栓栓塞： n巨大左房巨大左房（）（）、Af、CO為體栓塞的危險(xiǎn)因素。為體栓塞的危險(xiǎn)因素。 n來自左房來自左房20發(fā)生體循環(huán)栓塞；發(fā)生體循環(huán)栓塞； 80體循環(huán)栓塞者有體循環(huán)栓塞者有Af； 1/4體循環(huán)栓塞者有反復(fù)和多發(fā)；體循環(huán)栓塞者有反復(fù)和多發(fā)； 2/3體循環(huán)栓塞為體循環(huán)栓塞為 n右心衰右房附壁血栓和右心衰右房附壁血栓和/或盆腔靜脈、下肢深靜脈血或盆腔靜脈、下肢深靜脈血 栓栓肺動(dòng)脈栓塞；肺動(dòng)脈栓塞； n左房大塊血栓或帶蒂血栓左房大塊血栓或帶蒂血栓堵塞二尖瓣口堵塞二尖瓣口猝死猝死。 RHD并發(fā)癥 2/3體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞 n腦栓塞腦栓塞偏癱失語偏癱失語 n四肢動(dòng)脈栓塞四肢動(dòng)脈栓塞肢體的缺血、壞

27、死；肢體的缺血、壞死； n腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈栓塞小腸壞死、出血性小腸壞死、出血性 腸炎；腸炎； n腎動(dòng)脈栓塞腎動(dòng)脈栓塞血尿；血尿； n脾栓塞脾栓塞脾區(qū)疼痛。脾區(qū)疼痛。 心力衰竭：心力衰竭： n 為晚期并發(fā)癥為晚期并發(fā)癥 是是RHD 的主要致死原因，的主要致死原因， 心衰在心衰在RHD發(fā)生率占發(fā)生率占5070，劇烈活動(dòng)、妊劇烈活動(dòng)、妊 娠、活動(dòng)風(fēng)濕常常是誘發(fā)因素。娠、活動(dòng)風(fēng)濕常常是誘發(fā)因素。 n 右心衰竭右心衰竭右心排血量右心排血量肺循環(huán)血量肺循環(huán)血量 左房壓左房壓呼吸困難有所下降，發(fā)生急性肺水腫呼吸困難有所下降，發(fā)生急性肺水腫 和大咯血的危險(xiǎn)減少，此為保護(hù)性作用，但其代和大咯血的危險(xiǎn)

28、減少，此為保護(hù)性作用，但其代 價(jià)是心排血量降低。價(jià)是心排血量降低。 RHD并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎： n 發(fā)生率發(fā)生率 610，大多發(fā)生在瓣膜病的早期，大多發(fā)生在瓣膜病的早期， 晚期瓣膜鈣化或心房顫動(dòng)者更少見；多見于晚期瓣膜鈣化或心房顫動(dòng)者更少見；多見于MI、 AI，單純，單純MS少見。少見。 n 感染的細(xì)菌感染的細(xì)菌常見常見草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌(口腔入），口腔入），葡萄球菌葡萄球菌 （皮膚），（皮膚），腸球菌和革蘭陰桿腸球菌和革蘭陰桿（消化道泌尿）。（消化道泌尿）。 n一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。 RHD并發(fā)癥 呼吸道感染

29、：呼吸道感染： n 在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易出現(xiàn)。在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易出現(xiàn)。 常見。合并細(xì)菌感染，加重心衰。常見。合并細(xì)菌感染，加重心衰。 n 但肺淤血不利于但肺淤血不利于TB的生長，不易合的生長，不易合 并肺內(nèi)并肺內(nèi)TB。 RHD并發(fā)癥 (一一) 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 1.密切觀察生命體征變化密切觀察生命體征變化 2.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律（率）變化給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律（率）變化 3.觀察有無心衰現(xiàn)象觀察有無心衰現(xiàn)象 4.密切觀察有無血栓情況密切觀察有無血栓情況 5.觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的癥狀觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的癥狀 (二二) 急性期絕對(duì)臥床休息，減少探視，保持環(huán)境急性期

30、絕對(duì)臥床休息，減少探視，保持環(huán)境 安靜安靜 (三三) 給予氧氣吸入（給予氧氣吸入（2-4L/min） (四四) 嚴(yán)格控制輸液速度，一般小于嚴(yán)格控制輸液速度，一般小于30滴滴/分分 風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理 接下來. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理 （五）（五） 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿小時(shí)出入量，尤其是尿 量的情況，心衰時(shí)遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。量的情況，心衰時(shí)遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。 （六）（六） 給予高熱量，高蛋白，高維生素給予高熱量，高蛋白，高維生素 易消化的食物，避免飲食過飽及各種刺易消化的食物，避免飲食過飽及各種刺 激性食物。伴有心功能不全時(shí)應(yīng)限

31、制鈉激性食物。伴有心功能不全時(shí)應(yīng)限制鈉 鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富 含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。 風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理 （七）（七）觀察藥物的療效及副作用觀察藥物的療效及副作用 n對(duì)服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測量脈對(duì)服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測量脈 搏，在使用過程注意有無心律（率）發(fā)生。搏，在使用過程注意有無心律（率）發(fā)生。 n長期使用抗生素，注意觀察患者的口腔，檢查有長期使用抗生素，注意觀察患者的口腔，檢查有 無霉菌感染。無霉菌感染。 n使用抗凝藥注意有無出血傾向使用抗凝藥注意有無出

32、血傾向;應(yīng)盡量避應(yīng)用影響應(yīng)盡量避應(yīng)用影響 抗凝效果的藥物或食物，減低抗凝作用的藥物有抗凝效果的藥物或食物，減低抗凝作用的藥物有 維生素維生素K，巴比妥類及腎上腺皮質(zhì)激素等。，巴比妥類及腎上腺皮質(zhì)激素等。 接下來. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理 n長期使用利尿劑，注意觀察尿量及電解質(zhì)情況。長期使用利尿劑，注意觀察尿量及電解質(zhì)情況。 n對(duì)使用血管活性藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化對(duì)使用血管活性藥物應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓的變化 （八）（八） 保持大便的通暢，避免用力排便，必要時(shí)保持大便的通暢，避免用力排便，必要時(shí) 給予緩瀉劑給予緩瀉劑 （九）（九） 做好心理護(hù)理，消除其顧慮，使其配合治做好心理護(hù)理

33、，消除其顧慮，使其配合治 療。療。 （十）（十） 協(xié)助患者做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)協(xié)助患者做好生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā) 生。生。 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 手術(shù)方式手術(shù)方式 瓣膜置換瓣膜置換 瓣膜成形瓣膜成形 血栓清除血栓清除 心房折疊心房折疊 心耳縫扎心耳縫扎 AVR MVR TVR MVR+TVP AVR+TVP DVR+TVP 生物瓣生物瓣 包括分異種生物瓣和同種 生物瓣，異種生物瓣來源 于豬主動(dòng)脈瓣、牛心包瓣 和硬腦膜瓣，同種生物瓣 指自體瓣，用于Ross術(shù)， 其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率 低，不需終身抗凝和具有 與天然瓣相仿的中心血流， 但易退行性變、鈣化失效， 耐久性差要求。 機(jī)械瓣機(jī)械瓣 包括籠球瓣、籠碟包括籠球瓣、籠碟 瓣、側(cè)傾碟瓣和雙瓣、側(cè)傾碟瓣和雙 葉瓣。葉瓣。 其優(yōu)點(diǎn)為耐久性好，其優(yōu)點(diǎn)為耐久性好， 不易失效不易失效 但有血栓栓塞的危但有血栓栓塞的危 險(xiǎn)，需終身抗凝險(xiǎn)，需終身抗凝。 國產(chǎn)GK瓣 雙雙 葉葉 瓣瓣 生生 物物 瓣瓣 術(shù)術(shù) 后后 護(hù)護(hù) 理理 一.心功能維護(hù) q嚴(yán)密觀察生命體癥變化嚴(yán)密觀察生命體癥變化 v注意心率及節(jié)律