青霉素皮膚試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)(最全版)

1、青霉素皮膚試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)（最全版）青霉素類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有重要臨床價(jià)值且應(yīng)用廣泛的抗菌藥物。臨 床對(duì)于應(yīng)用該類(lèi)藥物的最大顧慮是其可能導(dǎo)致過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反 應(yīng)，因此中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知規(guī)定使用青霉素前必須進(jìn) 行皮膚試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皮試），陰性方可使用。此規(guī)定被國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 醫(yī)生較為嚴(yán)格地遵照?qǐng)?zhí)行，但執(zhí)行中對(duì)青霉素皮膚試驗(yàn)的適應(yīng)證、皮試方 法和結(jié)果解讀等仍存在較多分歧和錯(cuò)誤做法。鑒于此,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗 菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家委員會(huì)組織感染病、變態(tài)反應(yīng)、兒科、 重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理等多學(xué)科專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)， 結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有條件、規(guī)章,撰寫(xiě)本共識(shí)，

2、以期提高臨床醫(yī)師、 藥師、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)青霉素過(guò)敏反應(yīng)和皮試的認(rèn)識(shí)，逐步改進(jìn)、規(guī)范 青霉素皮試實(shí)踐。-青霉素過(guò)敏反應(yīng)分類(lèi).機(jī)制及發(fā)生率1,2f3f41藥物過(guò)敏反應(yīng)按照發(fā)生機(jī)制可分為：（1） I型過(guò)敏反應(yīng)，由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，主要引起過(guò)敏性休 克、尊麻疹、喉頭水腫和支氣管哮喘等；（2）n型過(guò)敏反應(yīng)，細(xì)胞毒作用， 主要弓I起溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等；（3）m型過(guò)敏反應(yīng)，抗 原-抗體復(fù)合物反應(yīng)，主要導(dǎo)致血清病、藥物熱；（4）IV型過(guò)敏反應(yīng)，遲發(fā) 或細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間 質(zhì)性腎炎等。2臨床通常將青霉素過(guò)敏反應(yīng)分為：（1）速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，

3、由IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，包括尊麻疹，以及造成 嚴(yán)重生命威脅的過(guò)敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1 h內(nèi)出現(xiàn), 少數(shù)可遲至6 h內(nèi)發(fā)生；（2）遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，包括、m、IV型過(guò)敏反應(yīng), 通常發(fā)生于給藥1 h以后。青霉素I型過(guò)敏反應(yīng)的抗原由半抗原（P內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物和側(cè)鏈）結(jié)合 人體血清或組織蛋白形成。p內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物包括主要抗原決定簇 （Major antigenic determinants ,亦稱(chēng)大抗原決定簇）和次要抗原決定簇 （Minorantigenic determinants ,亦稱(chēng)小抗原決定簇）。所謂主要或 次要”主要指兩類(lèi)水解產(chǎn)物的數(shù)量上的差異而非其在免疫學(xué)和臨床上的重

4、要性5。次要抗原決定簇僅占卩內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物約5% ,含多種成分, 合稱(chēng)小抗原決定混合物（MDM），但其與IgE抗體親和力強(qiáng)，90%-95% 的過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)由其引起。主要抗原決定簇占卩內(nèi)酰胺環(huán) 水解產(chǎn)物約95% ,主要成分為青霉08呼,但其與IgE抗體親和力差,更多 導(dǎo)致尋麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，而較少引發(fā)過(guò)敏性休克等致命的速發(fā)型過(guò)敏反 應(yīng)。半合成青霉素的側(cè)鏈亦可為半抗原,但在不同地區(qū)致過(guò)敏的發(fā)生率差 異大6,7,8,9,10,11,12,13,我國(guó)尚缺乏相應(yīng)流行病學(xué)資料。患者中5%-10%聲稱(chēng)對(duì)青霉素存在某種類(lèi)型過(guò)敏反應(yīng)，但其中 85% 90%青霉素皮試陰性并可耐受14,1 5J 6。

5、青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率約為0.01 %-0.04% ,而死亡率約為0.002%1乙18,19,20,美國(guó) 估計(jì)每年死于青霉素過(guò)敏患者達(dá)5001 000人21 。二、青霉素皮試適應(yīng)證及其臨床價(jià)值中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知規(guī)定，患者在使用青霉素類(lèi)抗 生素前均需做青霉素皮膚試驗(yàn)22。因此，無(wú)論成人或兒童，無(wú)論口服、 靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前均應(yīng)進(jìn)行皮試。停藥72 h以上,應(yīng)重新皮試。青霉素皮試是目前預(yù)測(cè)青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)最為快捷、敏感和經(jīng)濟(jì) 的方法。科學(xué)、規(guī)范的青霉素皮試(皮試液含主要和次要抗原決定簇,有陰 性、陽(yáng)性對(duì)照，受訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)人員操作并判斷)對(duì)成人兒童過(guò)敏性休克

6、等速 發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)有良好的預(yù)測(cè)作用,其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)97% 99% ,即皮試 陰性患者僅1 % 3%可能發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，可有效降低患者發(fā)生過(guò)敏 性休克等嚴(yán)重威脅生命的的風(fēng)險(xiǎn)9,23,24,25,26,27,28,29,30。此外，規(guī) 范的青霉素皮試可排除部分虛假的青霉素過(guò)敏，增加患者使用青霉素類(lèi) 藥物的機(jī)會(huì)，減少更加廣譜、昂貴和更多附加損害的其他藥物的使用 31,3 乙 33,34,35。三、青霉素皮試液成分理想的青霉素皮試液應(yīng)包括：(1)代表次要抗原決定簇的青霉素G、青 霉嚷!坐鹽(penicilloate)和青霉毗瞠酸M(penilloate) ; (2)代表主要抗原決 定簇的青霉嚷墜

7、多賴(lài)氨酸(penicilloyl-polylysine, PPL) ; (3)如擬使用氨 基青霉素,可增加氨茉西林或阿莫西林成分。青霉睦!鹽、青霉毗瞠酸鹽 在大多數(shù)國(guó)家無(wú)商業(yè)供應(yīng)，我國(guó)無(wú)PPL、青霉嚷哩鹽和青霉毗呼酸鹽商業(yè) 供應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，僅以青霉素G進(jìn)行皮試，由于其含有降解產(chǎn)物，仍可預(yù) 測(cè)90% 95%次要抗原決定簇所致的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)36,37。同時(shí)以組胺（濃度0.01 g/L）為陽(yáng)性對(duì)照和生理鹽水為陰性對(duì)照，有助于 甄別假陽(yáng)性和假陰性。四、目前我國(guó)推薦青霉素皮試方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)鑒于中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知的法律地位，目前應(yīng)參照 其推薦配制青霉素皮試液、操作和進(jìn)行結(jié)果判斷。1皮試液配制

8、：取青霉素鈉鹽或鉀鹽,以生理鹽水配制成為含20萬(wàn)U/ml青霉素溶液 （80萬(wàn)U/瓶,注入4 ml生理鹽水即成）-取20萬(wàn)U/ml溶液0.1 ml ,加 生理鹽水至1 ml ,成為2萬(wàn)U/ml溶液取2萬(wàn)U/ml溶液0.1 ml ,加生 理鹽水至1 ml ,成為2 000 U/ml溶液取2 000 U/ml溶液0.25 ml , 加生理鹽水至1 ml ,即成含500 U/ml的青霉素皮試液。目前國(guó)內(nèi)有成熟應(yīng)用多年的青霉素皮試劑供應(yīng)每瓶含青霉素鈉2 500 U。使用該品僅需一次稀釋,可節(jié)約操作時(shí)間、減少工作量，且避免因多 步稀釋可能導(dǎo)致的劑量誤差、污染乃至由此導(dǎo)致的假陽(yáng)性、假陰性。皮試液以現(xiàn)配現(xiàn)用為

9、佳，如需保存宜4工冷藏，但時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。 2皮試方法：用75%乙醇消毒屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方三橫指（1歲以下兒童二橫指）處皮膚, 對(duì)乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1 ml（含青霉素50 U）,作皮內(nèi) 注射成一皮丘（兒童注射0.020.03 ml）o3結(jié)果判斷：20 min后觀察,如局部出現(xiàn)紅W ,直徑1 cm（或比原皮丘增大超過(guò)3 mm）或局部紅暈為陽(yáng)性。對(duì)可疑陽(yáng)性者，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照國(guó)內(nèi)亦有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試采用快速儀器試驗(yàn)法，以電脈沖將青霉素 皮試液導(dǎo)入皮膚，此法具有無(wú)痛、便捷的優(yōu)點(diǎn),其臨床價(jià)值有待更多觀察。五、皮試禁忌證及注意事頂1皮試禁用于：（1）近4周內(nèi)發(fā)生過(guò)速發(fā)型

10、過(guò)敏反應(yīng)者；（2）過(guò)敏性休克高危人群，如哮 喘控制不佳，小劑量過(guò)敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史等；（3）有皮膚劃痕癥， 皮膚肥大細(xì)胞增多癥，急慢性尊麻疹等皮膚疾病。2青霉素皮試前注意事項(xiàng)：（1）皮試本身亦可能導(dǎo)致速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)有搶救設(shè)備與藥品準(zhǔn)備。旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地救治；（2）應(yīng)用抗組胺藥物可能影響皮試結(jié) 果，皮試前應(yīng)停用全身應(yīng)用一代抗組胺藥（苯海拉明）至少72 h ,二代抗組 胺藥（西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 h ;雷尼 替丁等H2受體拮抗劑應(yīng)停用至少48 h ；卩受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn) 化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對(duì)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)救治，皮試前應(yīng)停用

11、 至少24 h ,尤其在存在發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能時(shí)。3皮試中發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地采取搶救 措施：迅速中止皮試操作；（2）及時(shí)建立靜脈通路；予以肌內(nèi)或皮下注射 腎上腺素（1 : 1 000腎上腺素，成人0.3 0.5 ml ;兒童0.01 mg/kg體重, 最大0.3 ml,每15 20分鐘可重復(fù)）;（4）吸氧及糖皮質(zhì)激素等其他藥物 治療。六、皮試結(jié)果意義青霉素皮試陰性,表示發(fā)生過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低, 可接受青霉素類(lèi)藥物治療，但仍有發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),尤其在首 次給藥時(shí)。此夕卜,青霉素皮試不能預(yù)測(cè)起皰性皮疹如Stevens-Johnson 綜合征、

12、大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎等口、皿、 IV型過(guò)敏反應(yīng)9,23,24,25,26,27,28,29,30,36,37。應(yīng)強(qiáng)調(diào)青霉素皮試不是 保證患者安全的唯一措施，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、給藥期間密切觀察患者 不良反應(yīng)以及備有搶救設(shè)備與藥物、做好充分搶救準(zhǔn)備同等重要。青霉素皮試陽(yáng)性，提示患者發(fā)生過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的可能 達(dá)50%（33%100% ,無(wú)陰性對(duì)照情況下假陽(yáng)性率更高），不宜使用青霉 素類(lèi)藥物38,39,40,41,42屈,44,45。但青霉素皮試仍有近半數(shù)為假陽(yáng)性, 且特異性IgE抗體可隨時(shí)間衰減（半衰期10 1 000 d）,發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏 反應(yīng)者50%在5年內(nèi)不再過(guò)敏，80%在10年內(nèi)不再過(guò)敏，這些患者今后 仍可重復(fù)青霉素皮試、評(píng)估能否應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物。既往青霉素皮試陽(yáng)性 患者，如無(wú)青霉素過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在過(guò)敏史中應(yīng)表述為曾青霉素皮 試陽(yáng)性，而不應(yīng)表述為青霉素過(guò)敏”。七、今后的研究與改迸1 .應(yīng)逐步推廣在青霉素皮試時(shí)設(shè)置生理鹽水陰性對(duì)照和組胺陽(yáng)性對(duì)照，以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。2 .我國(guó)應(yīng)研制PPL、青霉嚷瞠