直腸穿孔的護(hù)理查房

1、直腸穿孔的護(hù)理直腸穿孔的護(hù)理 時(shí)間：時(shí)間：20142014年年8 8月月2626日日 NursingonRectalperforation 匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容Outlines 1 1、直腸穿孔概述、直腸穿孔概述summary of rectal perforation 2 2、病史匯報(bào)、病史匯報(bào)medical history report 3 3、護(hù)理診斷、護(hù)理診斷nursing diagnosis 4 4、健康教育、健康教育health education 直腸的解剖直腸的解剖 v直腸為大腸的未段，長約 15-16cm，位于小骨盆內(nèi)。 上端平第3骶椎處接續(xù)乙狀 結(jié)腸，沿骶骨和尾骨的前面 下行，

2、穿過盆膈，下端以肛 門而終。直腸與小骨盆腔臟 器的毗鄰關(guān)系男女不同，男 性直腸的前面有直腸膀胱凹， 精囊，輸精管壺腹，前列腺， 輸尿管盆部；女性則有子宮 和陰道，陰道后穹，直腸子 宮凹，子宮陰道隔。因此， 臨床指診時(shí)，經(jīng)肛門可觸查 前列腺和精囊腺或子宮和陰 道等。 直腸穿孔 直腸穿孔的定義直腸穿孔的定義 v指直腸由于不同的誘指直腸由于不同的誘 因?qū)е聝?nèi)容物外溢至因?qū)е聝?nèi)容物外溢至 腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜腔而引起化學(xué)性 腹膜炎腹膜炎。 直腸穿孔的原因直腸穿孔的原因 長期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓長期慢性便秘，被認(rèn)為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓 增高，使腸壁肌層明顯變薄。增高

3、，使腸壁肌層明顯變薄。 大腸缺血性病變，如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎。大腸缺血性病變，如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎。 自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴(kuò)張、 缺血、壞死。缺血、壞死。 使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎 藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等。 少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。少見病因：菜籽、雞骨等異物壓迫腸壁致穿孔。 直腸穿孔的分類直腸穿孔的分類 v1 1急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹肌急性穿孔：多自上腹開始迅速蔓延至全腹，腹

4、肌 強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴 音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克 v2 2亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限亞急性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限 v3 3慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限慢性穿孔：癥狀較急性穿孔輕且體征較局限 直腸穿孔的治療直腸穿孔的治療 v應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸 鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口 小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后小，污染輕可行修補(bǔ)，近

5、端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后 肛管排氣肛管排氣; ;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀 結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直 腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈 合后關(guān)瘺。合后關(guān)瘺。 病史 匯報(bào) 姓名：房玉龍姓名：房玉龍 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲 職業(yè)：無職業(yè)：無 一般資料一般資料 婚姻：已婚婚姻：已婚 民族：漢族民族：漢族 籍貫：安徽銅陵籍貫：安徽銅陵 文化程度：文盲文化程度：文盲 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者于患者于20142014年年8 8月月1616日日1

6、010：2525因全腹部因全腹部 疼痛不適疼痛不適4 4小時(shí)入院，生命體征：小時(shí)入院，生命體征：T37T37、P78P78 次次/ /分、分、R20R20次次/ /分、分、BP140/80mmhg, BP140/80mmhg, 步入病房，步入病房， 來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級來時(shí)神清，精神萎，痛苦貌，醫(yī)囑給予一級 護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，急診手術(shù)治 療。療。 既往史既往史 v既往體健既往體健 v否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)食物藥物過敏史 v否認(rèn)手術(shù)、外傷史否認(rèn)手術(shù)、外傷史 v否認(rèn)傳染病病史否認(rèn)傳染病病史 病情介紹病情介紹 8月16日11：30行腹

7、腔穿刺，抽出膿血性液體約3毫升。 13：00遵醫(yī)囑予以胃腸減壓。 14：18在全麻下行遠(yuǎn)端部乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。 17：40安返病房，術(shù)后予以心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，胃管， 傷口引流管，導(dǎo)尿管，頸靜脈各一根。 8月18日3:10翻身時(shí)心率突然加快至149次/分，未訴心慌不適， 床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏。 予以速尿20mg靜推。 病情介紹病情介紹 v8月18日4：00心率160次/分，速尿靜推無改善，請內(nèi)二科急 會診。予以5%GS20ml+胺碘酮15mg靜推。4:15分心率138次/ 分。 v8月18日9:00遵醫(yī)囑予以停尿管，記24小時(shí)尿量，拔出尿管 后患者

8、小便能自解。11:20分遵醫(yī)囑輸A型血漿400ml。14:00 心率98次/分。 v8月19日遵醫(yī)囑予以輸A型血漿400ml，停胃腸減壓，停心電 血氧飽和度監(jiān)測，改流質(zhì)飲食，患者造瘺口開放。 v8月22日遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，停記24小時(shí)尿量。 v8月25日10：00患者體溫39，予以物理降溫后體溫波動在 37.7-38.6 。 輔助檢查輔助檢查 l電解質(zhì)血糖示電解質(zhì)血糖示：葡萄糖（正常值）鉀（正常值） l腹腔積液鏡檢腹腔積液鏡檢示：RBC+,膿球+。 l電解質(zhì)血糖示：電解質(zhì)血糖示：葡萄糖，尿酸（正常值140.00-420.00 umol/L）, 鈣1.95 (正常值2.03-2.80mmol

9、/L) l超敏超敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白（正常值） l大生化示：大生化示：總膽紅素（正常值）, ,葡萄糖，肌酸激酶（正常 值20-190U/L） ，鉀 l血常規(guī)示血常規(guī)示: :白細(xì)胞109/L,紅細(xì)胞1012/L l電解質(zhì)示：電解質(zhì)示：鉀 v超超示：腹腔積液。 v示：1、提示消化道穿孔并腹腔內(nèi)滲出及少量積液。 2、左腎囊腫可能大。 v床邊心電圖床邊心電圖示：快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室 性早搏，非特異性ST-T異常。 v病理病理示：結(jié)腸慢性潰瘍伴局部穿孔，切緣凈。 v片片示：肺紋理增粗。 v示：1、直腸穿孔及左下腹造口術(shù)后病例：腹壁切 口區(qū)部分脂肪層模糊；部分腸腔積氣。2、左腎囊 腫可能大。

10、 輔助檢查輔助檢查 護(hù)理 斷診 術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷 v疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激 有關(guān)有關(guān) v焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效 果和預(yù)后有關(guān)果和預(yù)后有關(guān) 疼痛疼痛- -與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺 激有關(guān)激有關(guān)(8月16日10：25) 目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失 措施： 1 禁食水，持續(xù)胃腸減壓 減少胃腸內(nèi)容物流入腹腔 2 與人交談、聽音樂分散其注意力 3 為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 ，保證病人充足的休息和睡眠 評價(jià)：患者急診行手術(shù)治療

11、 （8月16日14：00） 焦慮與恐懼焦慮與恐懼- -與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果與病人對疾病的恐懼，擔(dān)心治療效果 和預(yù)后有關(guān)和預(yù)后有關(guān)(8月16日10：25) 目標(biāo)：患者焦慮與恐懼得到緩解 ，情緒基本穩(wěn)定 措施： 1 理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識 2 鼓勵病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法 3 和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配 合治療 評價(jià)： 病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定 （8月16日14：00） 術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷 v疼痛疼痛- -與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān) v體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟

12、失以及術(shù)后禁食水有關(guān)與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān) v舒適的改變舒適的改變- -與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān) v清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、痰粘稠有關(guān)。 v有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) - -與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎 及留置導(dǎo)管有關(guān)及留置導(dǎo)管有關(guān) v自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂- -與術(shù)后造瘺有關(guān)與術(shù)后造瘺有關(guān) v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻 疼痛疼痛- -與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用消失有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷及麻

13、醉作用消失有關(guān) (8月16日17：40) 目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或消失 措施： v創(chuàng)造安靜休養(yǎng)環(huán)境調(diào)節(jié)光線，減少噪聲，去除異味，注 意保持適宜的溫度和濕度。 v保持良好的體位姿勢根據(jù)手術(shù)傷口部位指導(dǎo)患者選擇能 降低切口張力的體位，定時(shí)更換臥位，盡量保持舒適。 v分散注意力：可通過軀體或精神上的活動如播放患者喜 愛的音樂或戲曲或與親近的家屬、朋友進(jìn)行輕松愉快的對 話等，使患者轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。 v指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓切口，減輕腹壁切口的張力。協(xié)助翻 身、拍背。 評價(jià)：患者主訴切口疼痛，但疼痛能忍。（8月18日14：00） 體液不足體液不足- -與消化道穿孔后消化液大量丟與消化道穿孔后消化液大量丟

14、 失以及術(shù)后禁食水有關(guān)失以及術(shù)后禁食水有關(guān)(8月16日17：40) 目標(biāo)：病人主訴無心慌口干出冷汗現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì) 紊亂。 措施： 1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血 準(zhǔn)備 2.監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量情況 3.加強(qiáng)觀察病人神志變化皮膚和甲床顏色、肢體是否溫暖。 4.準(zhǔn)確記錄尿量和黑便的量、次數(shù)。 5.提供舒適臥位 評價(jià)：患者住院期間及時(shí)補(bǔ)充所需體液，主訴無心慌口干出冷汗 現(xiàn)象、生命體征正常無電解質(zhì)紊亂。 （8月19日9：00） 舒適的改變舒適的改變- -與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān)與手術(shù)、疼痛、留置尿管有關(guān) (8月16日17：40) 目標(biāo)：患者自覺舒適感增加。

15、 措施： （1）向患者講解疾病的知識及引起疼痛的原因，做好患者的 心理護(hù)理，采取舒適的體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。 （2）保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔， 保持床單元整潔干燥。 （3）指導(dǎo)患者全麻清醒后取舒適臥位，在床上主動活動翻身。 (4)保持引流管的通暢，妥善固定引流管避免滑脫。 評價(jià)：患者未訴明顯疼痛，舒適感增加。 （8月19日14：00） 清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力、與傷口疼痛、咳嗽無力、 痰粘稠有關(guān)。痰粘稠有關(guān)。 (8月18日10：00) 目標(biāo)：患者能夠有效咳嗽排痰 措施： （1）指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或 坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口

16、或使用腹帶包扎 傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要 時(shí)給予示范。 （2）協(xié)助病人翻身，給予拍背幫助排痰?？人詴r(shí)按壓傷口，以 減輕疼痛和防止傷口崩裂。 （3）保持室溫在18-22，濕度在50%-60%. （4）痰稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。 （5）妥善固定胃管，防止咳嗽時(shí)脫出。 評價(jià)：患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法，有效咳嗽排痰 （8月25日14：00） 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) -與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿與腹腔內(nèi)殘余膿腫于消化道穿 孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)孔后并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)管有關(guān)(8月16日17：40) 目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生 措施： 1體位：全麻清醒

17、后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔 最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。 2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 3保持腹腔內(nèi)引流通暢：妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固 定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上;引流管的長度要適宜。保 持引流通暢:確保有效的負(fù)壓吸引，要防止引流管被血細(xì)胞 凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引 流液的量、色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，防止感染。 評價(jià)：病人未發(fā)生感染（8月26日14：00） 自我形態(tài)的紊亂自我形態(tài)的紊亂-與術(shù)后造瘺有關(guān)與術(shù)后造瘺有關(guān) (8月19日10：00) 目標(biāo)：患者能正確面對自身形象的改變. 措

18、施： 1給予患者心理支持，告知造瘺口的護(hù)理措施及注意事項(xiàng). 2鼓勵患者積極參加社交活動，提高自信心。 評價(jià)：患者能積極與人溝通，未見自卑心理（8月25日14：00） 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥- -術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻術(shù)后內(nèi)出血，黏連性腸梗阻 (8月16日17：40) 目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生 措施： 1、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。 2、觀察患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。 3、指導(dǎo)患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，觀察并記錄患者造 瘺袋內(nèi)糞便的色、質(zhì)、量。 評價(jià)：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥（8月26日14：00） 健康 教育 健康教育健康教育 v1告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更 好的配合術(shù)后自我護(hù)理。 v2消化道疾病的預(yù)防：少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物； 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條 件反射，有利于消化腺的分泌，更有利于