國(guó)外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)PPT課件

1、2021/6/71 2021/6/72 社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展則有著深刻的政治、經(jīng)濟(jì)和 思想根源。 俾斯麥（Bismarkian）的社會(huì)保險(xiǎn)思想 德國(guó)于1883年頒布了全球第一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)法企業(yè) 工人疾病保險(xiǎn)法，首次由政府出面組織保險(xiǎn)制度， 轉(zhuǎn)移和分擔(dān)人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)。 2021/6/73 國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式-英國(guó)英國(guó) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式德國(guó)德國(guó) 多元、非組織化模式多元、非組織化模式美國(guó)美國(guó) 其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式 2021/6/74 數(shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源：OECD.statOECD.stat， /index

2、.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT 主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)家個(gè)數(shù)比例 （%） 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度英國(guó)、愛爾蘭、瑞典、挪威、丹麥、 芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希 臘、澳大利亞、新西蘭、加拿大 1338.24 社會(huì)保險(xiǎn)制度德國(guó)、法國(guó)、奧地利、比利時(shí)、荷蘭、 捷克、愛沙尼亞、匈牙利、日本、韓 國(guó)、盧森堡、波蘭、斯洛伐克、斯洛 文尼亞、冰島、土耳其、以色列 1750.00 私營(yíng)機(jī)構(gòu)為主美國(guó)、瑞士、墨西哥、智利411.76 2021/6/75 一、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式-貝弗里奇

3、報(bào)告 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式也可以稱為政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式， 是由政府直接主辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的籌集完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，國(guó)民享受由政府提 供的免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。 2021/6/76 1、體現(xiàn)了很強(qiáng)的公平性和福利性。每個(gè)國(guó)民都 可以享受政府提供的免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，而且 都不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，表現(xiàn)出了政府對(duì)待國(guó)民的 一致性，并且提供了高水平的補(bǔ)貼。 2、政府可以控制醫(yī)療總費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是 衛(wèi)生服務(wù)的最大付費(fèi)方，因此通過(guò)控制醫(yī)療保 險(xiǎn)預(yù)算，就基本控制了一國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用。 2021/6/77 3、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)形成一體。 在國(guó)家層面上進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的全 額預(yù)算， 然后下?lián)艿礁麽t(yī)療機(jī)構(gòu)，在

4、這一過(guò)程中， 沒(méi)有單獨(dú)運(yùn)行的衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)， 兩者實(shí)際被結(jié)合到了一套運(yùn)作體制中。 4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-“看門人”制度 2021/6/78 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式以英國(guó)為代表，根據(jù)英 國(guó)1964年通過(guò)的衛(wèi)生保健法，規(guī)定凡 英國(guó)居民均可享受國(guó)家醫(yī)院的免費(fèi)治療， 衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)全部或大部分從國(guó)家財(cái)政 中支出。國(guó)家免費(fèi)提供的服務(wù)包括初級(jí)衛(wèi) 生保健服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和?？漆t(yī)院服務(wù)， 提供這些服務(wù)的機(jī)構(gòu)均國(guó)有化。 2021/6/79 醫(yī)療費(fèi)用的大部分由國(guó)家財(cái)政支付， 個(gè)人自負(fù)的比例相當(dāng)小，據(jù)國(guó)際經(jīng)濟(jì) 合作組織（OECD）的統(tǒng)計(jì)，英國(guó)政府 承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用的84.9%左右，個(gè)人僅 負(fù)擔(dān)了2.9%，其余的由商業(yè)保險(xiǎn)

5、等方 式承擔(dān)。 2021/6/710 2021/6/711 美麗的北歐國(guó)家瑞典也是采用的國(guó)家醫(yī)療模式。 在瑞典，衛(wèi)生福利事業(yè)由國(guó)家統(tǒng)一管理，90%以上 可獲得該醫(yī)生提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、健康檢查和 預(yù)防接種，執(zhí)業(yè)醫(yī)生的醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由國(guó) 家開辦，凡16歲以上的、在瑞典長(zhǎng)期居住的公民 都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，并在居住地10公里范圍內(nèi) 的一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生處登記，就可根據(jù)病人病情轉(zhuǎn)到 任何醫(yī)院。 2021/6/712 面臨的問(wèn)題： 政府負(fù)擔(dān)過(guò)重 高度計(jì)劃性，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展 效率低下 2021/6/713 引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制-激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的提供者高效率地提 供服務(wù) 建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制 完善初級(jí)醫(yī)療服務(wù)

6、制度,提高家庭醫(yī)生的收入 適當(dāng)提高病人自付額度 醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者和服務(wù)提供者分離 2021/6/714 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是目前全球各國(guó)醫(yī)療保 險(xiǎn)模式中采用的最多的一種模式，國(guó)家通 過(guò)立法或頒布相關(guān)規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。 參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人及其雇主（或單 位）必須按規(guī)定繳納一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)作 為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參保人員 （有的國(guó)家包含了家屬）的醫(yī)療費(fèi)用。 2021/6/715 1、多方籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是單純依靠某一個(gè)團(tuán)體、部 門來(lái)籌集，而是由國(guó)家、雇主（或單位）、個(gè)人 多方參與籌集的。 從籌資的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任不僅僅是某 一方的，而是整

7、個(gè)社會(huì)的責(zé)任。 2021/6/716 2、直接體現(xiàn)了互助共濟(jì)的原則。在這種模 式中，個(gè)人、雇主（或單位）按照一定比 例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，收入越高的繳納的實(shí)際數(shù) 額就越多，但是參保人員享受的保險(xiǎn)服務(wù) 是一樣的，這就調(diào)節(jié)了不同收入人群之間 的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了互助共濟(jì)原則。 2021/6/717 德國(guó)是該模式的代表-法定社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)覆蓋90%左右的人口,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋 10%的人口,約有1%的人沒(méi)有任何保險(xiǎn). 2021/6/718 公共醫(yī)療保險(xiǎn)公共醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn) 保險(xiǎn)形式強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)替代醫(yī)療保險(xiǎn)，兼有補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn) 目標(biāo)人群年收入4.8萬(wàn)歐元以下的人群公務(wù)員和自我雇傭者，及

8、少數(shù) 高收入者 覆蓋內(nèi)容1、預(yù)防和早期診斷疾?。?、 治療疾病；3、病后身體康復(fù)； 4、病期護(hù)理；5、喪葬費(fèi)用；6、 女性懷孕和哺乳期待遇；7、超 過(guò)6周后的病假，投保者有權(quán)領(lǐng) 取相當(dāng)于基本工資80%de補(bǔ)貼， 補(bǔ)貼期限最長(zhǎng)78周。 替代型替代型：各種醫(yī)療服務(wù) 補(bǔ)充型補(bǔ)充型：公共醫(yī)療不報(bào)銷的少 量部分，比如單人間、部分牙 科費(fèi)用，補(bǔ)充性門診保險(xiǎn)、護(hù) 理保險(xiǎn)、收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)、 住院日額津貼保險(xiǎn) 保費(fèi)來(lái)源雇主、雇員分?jǐn)偤驼呢?cái)政 投入雇主和雇員按一定比例繳 納保費(fèi)，政府酌情補(bǔ)貼 風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi) 繳費(fèi)比例平均繳費(fèi)率為本人工資的13.4%，保費(fèi)隨年齡增長(zhǎng)而增加，但存 在著國(guó)家規(guī)定的最高保費(fèi)， 2009年

9、為569.63歐元/月 管理部門實(shí)行社會(huì)管理，德國(guó)政府沒(méi)有 統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保險(xiǎn)。 民間互濟(jì)會(huì)由雇主和雇員代表 共同管理，受相關(guān)法律約束 2021/6/719 從2009年起，德國(guó)政府設(shè)定統(tǒng)一的保費(fèi)征繳率， 征繳的保費(fèi)將先集中到國(guó)家的基金風(fēng)險(xiǎn)池中，然 后再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整人頭分配公式（考慮了年齡、 性別和80種慢性或重大疾病等因素）將基金調(diào)劑 后分配給各基金管理機(jī)構(gòu)，這一舉措增強(qiáng)了疾病 風(fēng)險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力 2021/6/720 素有浪漫之名的法國(guó)也是國(guó)家管理的社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)模式的代表，雇主(12.8%)和個(gè)人(6.8%)都需要 按月繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，國(guó)家再補(bǔ)助一部分， 參保人員患病后，先自行支

10、付，然后再向地方疾 病保險(xiǎn)基金會(huì)做補(bǔ)償結(jié)算；公眾也可以通過(guò)購(gòu)買 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)支付在私人診所看病的費(fèi)用。 2021/6/721 2000年，隨著補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)法(CMU)的 頒布，法國(guó)的公立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大到了 低收入人群范圍，低收入人群可以免費(fèi)參 加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，使擁有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)的 人群從86%上升到了92% 2021/6/722 2021/6/723 荷蘭也是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，2006年， 荷蘭通過(guò)了健康保險(xiǎn)法，該法案不僅推動(dòng)了 覆蓋全民的強(qiáng)制保險(xiǎn)計(jì)劃，而且打破了過(guò)去公立 疾病保險(xiǎn)基金和私立健康保險(xiǎn)的界限，將管理式 競(jìng)爭(zhēng)和消費(fèi)者選擇引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。 2006年1月開始，

11、荷蘭所有公民以及繳納所得稅的 人都被強(qiáng)制參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，未參保人群的比 例估計(jì)為1.5% 2021/6/724 荷蘭荷蘭20062006衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)示意，引自衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)示意，引自Hans Maarse (2009) Figure 1Hans Maarse (2009) Figure 1 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān) 基金基金 保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù) 供方供方 參保人參保人群群 雇雇 主主 政政 府府 18歲以下人群保歲以下人群保 費(fèi)費(fèi) 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi) 名義保費(fèi)名義保費(fèi) 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付 合同合同 對(duì)對(duì) 低低 收收 入入 人人 群群 補(bǔ)補(bǔ) 貼貼 2021/6/725 職工健康保

12、險(xiǎn)-職業(yè)人群 國(guó)民健康保險(xiǎn)-農(nóng)民和自由職業(yè)者 互助醫(yī)療保險(xiǎn) 2021/6/726 多元、非組織化模式是以商業(yè)保險(xiǎn)公司、各種非 盈利性的或者盈利性的保險(xiǎn)組織為主分擔(dān)人們醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)，參不參加保險(xiǎn)完全取決于個(gè)人的意愿， 國(guó)家不干預(yù)或強(qiáng)制要求人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的行為， 投保人可以根據(jù)自身?xiàng)l件選擇不同的醫(yī)療保險(xiǎn)的 類型。 三、多元、非組織化模式 2021/6/727 自愿性。 合同約束。 價(jià)格由雙方協(xié)商。 2021/6/728 在該種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要 豐富，覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)范圍更廣更寬，但是由于商業(yè)保 險(xiǎn)公司的營(yíng)利性質(zhì)所在，社會(huì)成員并不是人人都能 享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，比如收入低而繳納不起保

13、費(fèi) 的，另外年齡大、疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人也會(huì)被排斥在外， 所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式缺乏普遍性、公平性。 2021/6/729 美國(guó)是多元、非組織化醫(yī)療模式的典型代表。在 美國(guó)，政府主要負(fù)擔(dān)老年人、窮人、和少數(shù)民族 的醫(yī)療保險(xiǎn)，而普通大眾則通過(guò)購(gòu)買各種形式的 醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)境內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn) 組織眾多，約有1800多個(gè)，有非營(yíng)利性的，也有 營(yíng)利性的，公眾有很大的選擇范圍。 2021/6/730 政府舉辦（政府舉辦（30%的人口）的人口）非政府舉辦非政府舉辦 Medicare：老年醫(yī)療保 險(xiǎn) Medicaid：低收入人群、 失業(yè)人群、殘疾人群 藍(lán)色保險(xiǎn)計(jì)劃（藍(lán)盾、藍(lán) 十字） 盈利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司

14、健康維護(hù)組織（HMO） 2021/6/731 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種主要依靠個(gè)人積累的模 式，這種模式同前兩種模式的區(qū)別在于：前三種 是在同一時(shí)期的人群中分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是一種橫向分 擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的方法；而該模式是在個(gè)人（家庭） 的不同時(shí)間段之間轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，年輕的時(shí)候儲(chǔ)蓄以 備年老時(shí)因疾病、養(yǎng)老所需的花費(fèi)，是一種縱向 的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法。 四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 2021/6/732 以縱向分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為主，較少有社會(huì)成員的互助共濟(jì)； 但有助于應(yīng)對(duì)“老齡化”。 強(qiáng)調(diào)個(gè)人解決風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，國(guó)家起監(jiān)督和指導(dǎo)的作 用。 醫(yī)療費(fèi)用仍以個(gè)人負(fù)擔(dān)為主，可以避免對(duì)醫(yī)療服務(wù) 的過(guò)度利用。 強(qiáng)制性 2021/6/733 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式盡管是以個(gè)人（家庭）儲(chǔ)蓄為主， 但仍是建立在國(guó)家強(qiáng)制規(guī)定的基礎(chǔ)上的，國(guó)家規(guī)定 哪些人群必須建立儲(chǔ)蓄賬戶，規(guī)定每月納入賬戶的 繳費(fèi)比例（通常雇主和雇員都必須交納一定比例）， 以及如何使用賬戶中的錢等。 2021/6/734 亞洲“四小龍”之一的新加坡是實(shí)行儲(chǔ)蓄醫(yī)療保 險(xiǎn)模式的典型代表，根據(jù)1983年頒布的全民保 健計(jì)劃，全體勞動(dòng)者都必須強(qiáng)制性地參加該保 險(xiǎn)計(jì)劃，雇主和雇員每月按工資收入的比例交納 到專門的保健儲(chǔ)蓄賬戶中，該賬戶只負(fù)責(zé)住院費(fèi) 用而不支付門診費(fèi)用。除此之外，新加坡還針對(duì)