內(nèi)科學(xué)資料：內(nèi)科學(xué)整理2

1、第一周高血壓和心衰 1、高血壓hypertension高血壓的診斷、鑒別診斷、血壓水平的定義和分類、高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、及常用藥物的特點(diǎn)。（06課外思考）1） 診斷（定義）18歲以上成年人高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥物情況下收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。Hypertension is a clinical syndrome, defined as systolic blood pressure 140 mmHg and/or diastolic blood pressure 90 mmHg. 2）鑒別診斷（也就是引起繼發(fā)性高血壓的常見疾病04二系填空）

2、（1）慢性腎臟疾?。耗I穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影有助于診斷慢性腎盂腎炎，微量白蛋白尿有助于診斷糖尿病腎病。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤：好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)，右側(cè)多見，腫瘤釋放大量兒茶酚胺引起高壓，發(fā)作時(shí)除血壓升高外還有頭痛、心悸、惡心多汗、四肢冰冷麻木感等。（3）原發(fā)性醛固酮增多癥：典型癥狀為輕至中度高血壓多尿及尿比重下降發(fā)作性肌無力，手足麻木（醛固酮保Na排Ka，引起低血鉀）（4）睡眠呼吸暫停綜合癥：診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖檢查（5）腎血管?。耗I動(dòng)脈狹窄為常見原因，突發(fā)性高血壓（女30,男50歲），呈進(jìn)展性或難治性，腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，伴周圍血管征

3、。（6）庫欣綜合癥：典型癥狀：向心性肥胖，滿月臉皮質(zhì)醇節(jié)律失調(diào)24小時(shí)皮質(zhì)醇測定偏高小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)呈不抑制反應(yīng)（7）主動(dòng)脈狹窄：多在主動(dòng)脈峽部，上半部高血壓，脈壓增寬，下半部低血壓，變窄。胸片上特征性主動(dòng)脈“3”字征（8）藥源性高血壓3）高血壓水平的定義和分類 類別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 904）高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（上課老師提到掌握，03三系） 危險(xiǎn)因素 血壓

4、水平 和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)1.無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危2.12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危3.3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 很高危4.合并臨床狀況 很高危 很高危 很高危 注：上面的低危、中危、高危和佷高危組在隨后的10年中發(fā)生一種心血管事件的危險(xiǎn)性分別為低于15%、1520%、2030%和30%5）高血壓的治療原則（上課提掌握）把血壓降至140/90mmHg以下，以減少心腦血管疾病合并癥。伴有糖尿病或腎病或心力衰竭或冠心病者降至130/80mmHg以下，有早期輕度腎功能減退者亦如此。老年降至150/90 mmHg以下。6）高血壓常用藥物特點(diǎn)（1）利尿劑：其應(yīng)用可

5、降低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀。腎功能不全或糖尿病者慎用。（2）受體阻滯劑:降壓作用安全可靠,能降低患者總病死率和心血管事件發(fā)生率。（3）鈣通道阻滯劑CCB：降壓幅度比其他藥物更大（動(dòng)脈擴(kuò)張），且不影響糖代謝，保護(hù)靶器官。雙氫吡啶類-氨氯地平（4）ACEI：單用效率為6080%，口服后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效果，達(dá)最大降壓效果需2-4周，對(duì)糖脂代謝無影響，對(duì)合并左心室肥厚作用良好，如卡托普利，機(jī)制是抑制了緩激肽酶II，使緩激肽作用增強(qiáng)和前列腺素增多，常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳。（5）ARB：可選擇性阻斷AT-II的各型受體起作用。（補(bǔ)充：降壓藥物應(yīng)用3個(gè)基本原則，小劑量、聯(lián)合用藥和優(yōu)先選擇長效制劑。聯(lián)

6、合應(yīng)用可見下圖，以紅色兩個(gè)為基礎(chǔ)。非藥物治療中體重減輕10%，血壓下降6.6mmHg；Na每天18mmHg(2.4kPa)、右室舒張末期壓力10mmHg(1.3kPa)）。心的收縮功能由心收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷與心率決定。2.2慢性心衰誘因（慢性心衰急性發(fā)作誘因（03三系）這兩個(gè)是同一問題么？）（1）感染，最常見，呼吸道感染（肺）占首位。（2）心率失常，如房顫或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（3）肺栓塞，心衰患者長期臥床至深靜脈血栓，發(fā)生肺栓塞（4）勞力過度（5）妊娠與分娩（6）貧血與出血（7）其他如輸液過多過快2.3慢性心衰的代償（1）Frank-Starling機(jī)制：調(diào)節(jié)前負(fù)荷維持正常心排出量。（2）心肌肥

7、厚：心肌纖維增多為主，細(xì)胞不增多。（3）神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子的激活及其相互作用導(dǎo)致心室重構(gòu)，心衰加劇。（4）心室重構(gòu)：心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，3個(gè)特征：胚胎基因表達(dá)病理性心肌細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞死亡，心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或講解增加。2.4心衰的分期與分級(jí)、左右心衰的臨床表現(xiàn)。（06一系課外思考，考過很多次）2.3.1心衰的分期第一階段：有發(fā)展為心衰的高危因素，如高血壓，糖尿病等，但無結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰癥狀和體征。第二階段：有導(dǎo)致心衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰癥狀和體征。第三階段：有結(jié)構(gòu)性心臟疾病，現(xiàn)有心衰的癥狀。第四階段：有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟疾病，頑固性心衰，需要特殊治療。2.3.2心衰分

8、級(jí)或分度（心力衰竭分級(jí)（04三系）美國紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)：一般將心功能分為四級(jí)，心衰分為三度I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力，呼吸困難或心悸，即心功能代償期。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力心悸，呼吸困難或心絞痛。即I度或輕度心衰。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀。輕于日常的活動(dòng)即可引起上述狀態(tài)，即II度或中度心衰。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。即III度或重度心衰。（一個(gè)病人作了心臟支架，平時(shí)走路出現(xiàn)胸悶氣急，問心功能幾級(jí)？05二系選擇）2.3.3左心衰的臨床表現(xiàn)（1）癥狀（突出

9、）呼吸困難。（勞力性，夜間陣發(fā)，端坐，急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血。較早發(fā)生。體力下降，乏力，虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：夜尿增加等。（2）體征肺部體征：肺底濕羅音Moist rales over lung bases（左心衰聽診最特征性的體征（04二系選擇）心臟體征：左心室增大，可聞及舒張?jiān)缙赟3奔馬律，P2亢進(jìn)。心尖部可聞及收縮期雜音。交替脈見于左心室射血分?jǐn)?shù)增加引起的心衰，如高血壓。一般體征：活動(dòng)后呼吸加重，重癥出現(xiàn)發(fā)紺，黃疸，顴部潮紅，脈壓減小，動(dòng)脈收縮下降2.3.4右心衰臨床表現(xiàn)（02三系）（1）癥狀胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振，腹脹，惡心嘔吐，便秘及上腹部癥狀。腎臟淤血引起腎功

10、能減退，白天尿少夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?，血尿素氮可增高。肝區(qū)疼痛：右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛。呼吸困難（2）體征（突出）肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓正常，在按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱為“肝頸靜脈反流” （頸外靜脈充盈是右心衰的最早征象）淤血性肝大和壓痛水腫出現(xiàn)胸水和腹水心臟體征：心臟增大比左心衰時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。劍突下可見明顯波動(dòng)，可聞及右心室舒張期奔馬律。其他：發(fā)紺，心包積液，脈壓降低，奇脈等。2.5實(shí)驗(yàn)室檢查（1）超聲心動(dòng)圖檢查室心衰診斷中最有價(jià)值的檢查方法。（2）化驗(yàn)檢查中氨基末端腦鈉肽前體NT-proBNP2000pg/ml；腦鈉肽400pg/ml支持心衰。（3）X

11、片，心電圖等。2.6心衰診斷主要依據(jù)是：心衰的典型癥狀：休息或活動(dòng)時(shí)呼吸困難、勞累、踝部水腫；+典型體征：心動(dòng)過速、呼吸急速、肺部羅音頸靜脈充盈、周圍性水腫、肝大；+靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀證據(jù)：心擴(kuò)大、超聲檢查心功能異常、血漿腦鈉肽增高。2.7治療治療目標(biāo)：（1）緩解心衰的癥狀和體征（2）改善患者的預(yù)后。治療原則：肺心病心力衰竭的治療原則和注意事項(xiàng)（04二系）（1）病因治療，去除心衰的基本病因和誘因（2）調(diào)整代償機(jī)制，降低神經(jīng)-體液-細(xì)胞因子活性，防止和延緩心室重構(gòu)（3）緩解癥狀，改善患者的心功能狀態(tài)。1） 病因治療2） 一般治療：限鈉，限水，休息適度運(yùn)動(dòng)，氧療。3） 藥物治療：n 改善血

12、流動(dòng)力學(xué)的治療（1）利尿劑，輕中度用噻嗪類利尿藥，重度首選襻利尿藥。（2）洋地黃Digitalis derivatives ，通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na-Ka-ATP酶，促進(jìn)Na-Ga轉(zhuǎn)運(yùn)，發(fā)揮正性肌力作用。適應(yīng)癥是有癥狀的慢性收縮性心力衰竭。洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)：心率失常（期前收縮，折返性心率失常，傳導(dǎo)阻滯），胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。（考過心率失常3類填空）（3）正性肌力藥物：1、b腎上腺素激動(dòng)劑多巴胺，多巴酚丁胺2、磷酸二酯酶抑制劑-米力農(nóng)（4）血管擴(kuò)張劑n 延緩心室重構(gòu)的治療（1）ACEI，心衰首選藥物。通過抑制RAAS，提高緩激肽水平，適應(yīng)于所有慢性收縮性心衰患者（2）b受體阻滯劑，

13、禁忌為支氣管哮喘（3）醛固酮受體拮抗劑，不良反應(yīng)為高鉀血癥。（4）ARBn 抗凝治療4）非藥物治療：（1）心臟再同步化治療CRT（2）心臟移植，終末期方式【補(bǔ)充2題考過例題：1、慢性心衰減輕心臟負(fù)荷的方法（填空）-休息，限制鈉鹽攝入，利尿劑，血管擴(kuò)張劑等。2、慢性充血性心力衰竭的治療方法（藥物和非藥物）（04二系）】收縮性心力衰竭治療05二系問答 2.8急性心力衰竭acute heart failure（前面都為慢性心衰內(nèi)容）定義：發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致急性肺水腫和心源性休克為主要的臨床表現(xiàn)綜合癥。第二周心瓣膜病和感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)：心瓣膜病Valvul

14、ar Heart Disease1、二尖瓣狹窄Mitral Stenosis，MS常見病因：rheumatic disease風(fēng)濕熱，degenerative disease退行性疾病。（04二系填空）二尖瓣狹窄小于多少出現(xiàn)癥狀 1.5 cm2（05二系選擇），（正常人46cm2，輕度狹窄2cm2，中度11.5，重度0.12s3、 超聲心動(dòng)圖Echocardiography最有價(jià)值，M型超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣葉回聲增強(qiáng)，前葉曲線呈“城墻樣”改變，EF斜率降低，前后葉同向運(yùn)動(dòng)。【動(dòng)態(tài)心超二狹表現(xiàn)（.同向運(yùn)動(dòng)+.城墻樣改變）01一系選擇】診斷：典型的心尖區(qū)隆隆樣雜音加實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。治療：（1）一

15、般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱，心內(nèi)膜炎，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 （2）并發(fā)癥處理：咯血，肺水腫，血栓栓塞，右心衰，感染性心內(nèi)膜炎，肺部感染。 （3）介入和手術(shù)治療：PBMV，直視分離術(shù)，瓣膜置換。（針對(duì)血栓栓塞：Warfarin抗凝使 (INR) between 2.0 and 3.0；PBMV適用于二尖瓣面積50mmHg），伴心絞痛、暈厥或心衰。無癥狀重度狹窄伴心進(jìn)行性增大也可考慮手術(shù)。4、主動(dòng)脈關(guān)閉不全Aortic Regurgitation (Aortic Insufficiency)慢性AR癥狀體征比急性AR明顯。周圍血管征：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流患者收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。包括：點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（De M

16、usser征），頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音（Traube征），聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez征）和毛細(xì)血管波動(dòng)征（考過填空。）主閉的雜音：與第二心音同時(shí)開始的高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，前傾位/深呼吸明顯。Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全而反流者，左室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，使快速前向血流跨越二尖瓣口時(shí)遇到障礙而在心尖區(qū)聽到的舒張中晚期隆隆樣雜音。（02一系名解）第二節(jié)感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis急性心內(nèi)膜炎由-最常見金黃色葡萄球菌SA;Staphylococcus aureus，中毒癥狀重。亞急性心

17、內(nèi)膜炎由-草綠色鏈球菌viridans streptococcus引起。（01一系選擇）（Vegetation贅生物、prosthetic valve endocarditis (PVE)人工瓣.）病理變化過程：無菌性栓塞性內(nèi)膜炎IE贅生物栓塞遠(yuǎn)處感染免疫反應(yīng)。感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（02一系問答）臨床表現(xiàn)： 全身感染表現(xiàn)：發(fā)熱最常見， 心臟受累表現(xiàn)：特征性表現(xiàn)新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變 血管損害表現(xiàn)：全身性栓塞是IE的常見臨床表現(xiàn)，腦和脾多見，janeway結(jié)節(jié)。Petechiae瘀點(diǎn)。Aneurysms(動(dòng)脈瘤) 免疫反應(yīng)表現(xiàn)：Osler結(jié)節(jié)是出現(xiàn)于指尖的紅色疼痛性結(jié)節(jié)

18、，視網(wǎng)膜Roth斑，脾腫大。并發(fā)癥： 心力衰竭-最常見 腎衰竭 血管栓塞 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤janeway結(jié)節(jié)：是一種比較特殊的皮損，呈無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血病變，位于手掌和足底，偶可見于手臂和腿部，由化膿性栓塞所致，多見于急性的IE患者。（03二系名解）診斷：確診IE要求滿足下列條件之一（Duke標(biāo)準(zhǔn)）（1） 病理學(xué)依據(jù)陽性（2） 符合兩條主要指標(biāo)（3） 符合一條主要指標(biāo)和兩條次要指標(biāo)（4） 符合5條次要指標(biāo)。排除IE情況：已經(jīng)證實(shí)其他疾病或能解釋；抗生素治療幾天就好；病理變化經(jīng)過治療消失。持續(xù)血培養(yǎng)陽性的定義為：（1）間隔12小時(shí)以上的多次血培養(yǎng)陽性或（2）間隔至少1小時(shí)的3次血培養(yǎng)全部陽性或

19、4次及4次以上培養(yǎng)中大部分陽性IE（感染性心內(nèi)膜炎）的抗生素應(yīng)用原則（05二系填空當(dāng)時(shí)就4個(gè)） 用藥要早 劑量要足 療程宜長 選用殺菌劑 檢測血清殺菌滴度SBT 聯(lián)合用藥血清殺菌滴度serum bactericidal titer，SBT指的是體外測定患者血清所含藥物殺滅細(xì)菌的活性，以殺滅99.9%接種菌的血清最高稀釋滴度來表示。IE治療就包括抗生素和手術(shù)治療，后者主要適用于瓣膜破裂，耐藥菌，發(fā)熱不退，人工瓣，以及贅生物大，瓣周感染擴(kuò)散等情況。第三周總論、COPD和呼吸衰竭1、 總論上呼吸道：鼻腔至環(huán)狀軟骨部位，通常指鼻、咽、喉。異物易掉入右側(cè)主支氣管。左肺共8個(gè)肺段，右肺10個(gè)肺段。血液供應(yīng)

20、：呼吸系統(tǒng)由肺動(dòng)脈和肺支氣管動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)。肺循環(huán)的動(dòng)靜脈為氣體交換的功能血管；體循環(huán)的支氣管動(dòng)靜脈為氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)血管 。關(guān)于呼吸系統(tǒng)患者的診查：1.病史采集：除主述外，還應(yīng)該聞吸煙，藥物，職業(yè)家族史等。2.癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難3.體格檢查：特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音(Velcro啰音）。4.輔助檢查：主要是痰液檢查，其中名解合格的痰標(biāo)本：指充分漱口后咳出深部的痰，涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞25個(gè)或者白細(xì)胞/上皮細(xì)胞2.5為合格的痰標(biāo)本。定量培養(yǎng)菌量=107 cfu/ml可判定為致病菌。4.1一些肺功能常用參數(shù)： 1 潮氣容積也稱潮氣量（tidal

21、volume, TV） 2 補(bǔ)吸氣容積也稱補(bǔ)吸氣量（inspiratory reserve volume, IRV） 3 補(bǔ)呼氣容積也稱補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve volume, ERV） 4 殘氣容積也稱殘氣量（residual volume, RV） 5 最大呼氣中段流量（maximal midexpiratory flow curve, MMEF）6 肺活量（vital capacity, VC）用力肺活量（forced vital capacity, FVC）：指用力吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度呼氣至殘氣位。第一秒用力呼氣容積（forced expira

22、tory volume in one second, FEV1）指最大吸氣至肺總量位后秒之內(nèi)快速呼出的氣量。第一秒率：FEV1/FVC%4.2阻塞性和限制性通氣功能障礙的特點(diǎn)比較：慢性阻塞性肺病主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，以流速降低為主（FEV1/FVC%下降）；胸廓畸形、胸膜病和肺纖維化主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，以肺容量下降為主（VC下降）。2、慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)2.1COPD：是一種疾病狀態(tài)，以具有進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流限制為特征，其確切病因還不清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的

23、異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD：Definition（基本都考這個(gè)英文的名解，答題英文么？） Chronic obstructive bronchitis with limitation of airflow Emphysema 氣腫with enlargement of air spaces and destruction of lung parenchyma實(shí)質(zhì) Loss of lung elasticity彈力 Closure of small airways慢支和肺氣腫是導(dǎo)致COPD最常見疾病。2.2臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽（Productive cough） ：首發(fā)癥狀初起早晨較重，以后早晚或

24、整日均有 咳痰：粘液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰 氣短或呼吸困難（ Dyspnoea ）：標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短 喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀，部分重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生2.3體征 視診及觸診胸廓形態(tài)異常，桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，紫紺（PaO2=50mmHg） 叩診過度清音 聽診平靜呼吸可聞干性啰音、兩肺底或其他肺野可聞濕啰音、心音遙遠(yuǎn)2.4肺功能檢查l 判斷氣流受限的客規(guī)指標(biāo)：FEV1 ， FEV1/FVCl FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限l FEV1/FVC%70%可確定為不能完全可逆的

25、氣流受限（吸入支擴(kuò)劑下）2.5診斷和防治原則（毫無疑問的重點(diǎn)）（1）COPD的診斷要點(diǎn)：n 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀和體征，再加肺功能檢查結(jié)果（金標(biāo)準(zhǔn)）n 吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%，同時(shí)FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆性氣流受限，明確診斷為COPD。n 對(duì)于FEV1/FVC70%，而FEV180%預(yù)計(jì)值者，可診斷為輕度COPD。（2）COPD的預(yù)防n 戒煙，加強(qiáng)寒冷鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)而提高抗病能力n 氣候聚變及寒冷季節(jié)注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒n 改善環(huán)境衛(wèi)生，做好防塵防大氣污染工作n 加強(qiáng)個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵等對(duì)呼吸道影響。（3）COPD的治療 穩(wěn)定

26、期治療n 戒煙 抗膽堿藥：短效如異丙托溴銨n 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥 b2腎上腺素受體激動(dòng)劑： 短效沙丁胺醇（4-5h） 長效-沙美特羅 茶堿類（甲基黃嘌呤類）：-必須緩慢靜推n 祛痰藥n 長期家庭氧療LTOTn 長期吸入糖皮質(zhì)激素（常采用糖皮+b2腎上受體激動(dòng)劑+M受體阻斷劑）n 康復(fù)治療n 免疫調(diào)節(jié)治療 急性加重期治療（最常見原因?yàn)楦腥荆–OPD急性加重期的治療原則06級(jí)）n 進(jìn)行控制性氧療n 應(yīng)用抗生素治療n 應(yīng)用支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素n 機(jī)械通氣 n 其他治療措施如合理補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)充營養(yǎng)，處理并發(fā)癥等。 外科手段治療2.6COPD的鑒別診斷1）支氣管哮喘為可逆。2）支氣管擴(kuò)張，影像學(xué)上

27、有支擴(kuò)改變3）充血性心力衰竭，有高血壓和泡沫痰4）肺結(jié)核，X線有空洞/滲出病灶。(補(bǔ)充：慢支的診斷3個(gè)月連續(xù)兩年或以上， 在這里再補(bǔ)充：03一系簡答肺結(jié)核臨床分型：1）原發(fā)性肺結(jié)核；2）血行播散型肺結(jié)核；3）繼發(fā)型肺結(jié)核，成人最常見類型，在病理和X線形態(tài)上又有浸潤型肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酪型肺結(jié)核、干酪型肺炎、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。肺栓塞的4個(gè)檢測方法05二系填空：1）血漿D-二聚體；2）多排CT肺血管造影；3）MRI；4）核素肺通氣/灌注掃描）2、 呼吸衰竭respiratory failure呼吸衰竭是由于各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有

28、效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。（02一系名解）客觀標(biāo)準(zhǔn)：按血?dú)夥诸?I型呼吸衰竭 II型呼吸衰竭定義 缺氧而無CO2潴留 缺氧而伴CO2潴留 常見疾病 ARDS CPOD血?dú)?PaO260mmHg， PaO250mmHg 原因 換氣功能障礙 通氣功能障礙2.1急性呼吸衰竭病因：（1）急性I型呼吸衰竭 肺實(shí)質(zhì)病變，各型肺炎 肺水腫 肺血管疾患，費(fèi)栓塞 胸壁和胸膜疾患（2）急性II型呼吸衰竭 氣道阻塞 神經(jīng)肌肉疾患2.2慢性呼吸衰竭最常見病因?yàn)镃OPD。我國較常見的類型是慢性呼吸衰竭急性加劇，是指原有呼吸功能較差的患者，由于某種突發(fā)原

29、因，如呼吸道感染引起氣道阻塞可致PaCO2急劇上升、PaO2急劇下降。病因：（注意與上面的急性區(qū)別，大部分類似） 支氣管-肺疾病 （如COPD） 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)肌肉疾患 發(fā)病機(jī)制：（01級(jí)填空）（1）肺換氣功能障礙（也就是I型呼吸衰竭的機(jī)制）n 通氣/血流比例失調(diào)（正常為0.8）n 彌散功能障礙（僅表現(xiàn)為低氧血癥，因CO2彌散為O2的21倍）（2）肺通氣功能障礙n 限制性通氣不足restrictive hypoventilation（肺泡張縮受限）TLC和VCn 阻塞性通氣不足obstructive hypoventilation（氣道阻力增高）RV/TLC,FEV1和FEV1

30、/FVC2.2.1臨床表現(xiàn)（1）呼吸功能紊亂，呼吸困難和呼吸頻率的增快往往是最早癥狀（2）發(fā)紺，是典型可靠的缺氧體征，氧分壓50mmHg，飽和度90%即可出現(xiàn)發(fā)紺。（3）精神神經(jīng)癥狀、心血管功能障礙、消化系統(tǒng)癥狀、酸堿電解質(zhì)紊亂等2.2.2診斷-主要是靠血?dú)夥治觯≒H、PaCO2、PaO2、HCO3-、SaO2等）根據(jù)病因、病史、誘因、臨床表現(xiàn)及體征，可診斷慢性呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)明確診斷、分型、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。SB HCO3 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：在37oC，Hb100%氧合，PaCO2 為40mmHg 的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測得血漿碳酸氫鹽的含量。正常值：22-27mmol/L，平均24

31、mmol/L。呼吸衰竭并發(fā)癥：l 肺性腦?。河捎谌毖?，CO2滯留和酸中毒導(dǎo)致的精神神經(jīng)障礙癥候群，又稱CO2昏迷，慢性II型呼吸衰竭病人一旦出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀稱為肺性腦病。l 消化道出血；l 心力衰竭；l 休克；l 腎功能不全；l DIC；2.2.3治療原則（慢性呼吸衰竭的治療原則（03，06二系）原則是：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正代謝功能紊亂。為基礎(chǔ)病治療爭取時(shí)間，創(chuàng)造條件。具體治療措施如下：n 通暢氣道，增加通氣量。（最基本的原則）n 抗感染治療，主要針對(duì)支氣管-肺部感染。n 氧氣治療，目的使PaO260mmHgn 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的治療n 呼吸中樞

32、興奮劑的應(yīng)用n 合理利用利尿劑和強(qiáng)心劑n 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用n 消化道出血的防治n 營養(yǎng)支持第一條中包括機(jī)械通氣：是治療急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重最有效的措施，適應(yīng)癥如下：1）PaCO2進(jìn)行性增高或較緩解期明顯升高且絕對(duì)值超過70-80mmHg2）嚴(yán)重低氧血癥，氧療后PaCO235次/分或呼吸抑制4）并發(fā)肺性腦病2.3ARDS acute respiratory distress syndrome 急性呼吸窘迫綜合征 是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。第四周動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心絞痛、心梗+哮喘、肺炎1、冠心?。?3三系名解）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔

33、狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。↖HD）。 1.1冠脈分支：左主干又分左前降支和左回旋支；右冠脈共4支。1.2冠心病分型( 03三系填空) 按照空格數(shù)來寫吧。（應(yīng)該是5個(gè)空） 隱匿型或無癥狀性冠心病 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死臨床上分為：慢性心肌缺血綜合癥和急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）兩類。2、動(dòng)脈粥樣硬化2.1危險(xiǎn)因素血脂異常，高血壓，糖尿病，吸煙，遺傳，年齡性別等。2.2發(fā)病機(jī)制氧化低密度脂蛋白和膽固醇動(dòng)脈內(nèi)膜損傷脂質(zhì)被巨噬和平滑肌細(xì)胞吞噬泡沫細(xì)胞PDGF-b（

34、最強(qiáng)平滑肌增值劑），TGF-b（最強(qiáng)抑制劑）失衡硬化。2.3粥樣斑塊分期1）初始病變2）脂質(zhì)條紋期3）粥樣斑塊前期4）粥樣斑塊期5）纖維斑塊期，有纖維帽6）復(fù)雜病變期下面的斑塊區(qū)別上課老師說重要。穩(wěn)定斑塊stable plaque：脂質(zhì)核心小，纖維化低，不大會(huì)致心肌梗死（穩(wěn)定性勞力性心絞痛）不穩(wěn)定斑塊unstable plaque：脂質(zhì)核心大，纖維化高，核心中除了脂質(zhì)，還有激活的巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞，有薄的纖維帽（急性冠脈綜合癥，包含除上外的所有心肌?。╅g歇型跛行：行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。（斑塊缺血期

35、）2.4預(yù)防治療1）一般治療管住嘴，多動(dòng)腿，戒煙限酒；2）藥物治療（1）降血脂藥：1.HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類，主要降膽固醇）2.氯貝丁酯類（主要降甘油三酯）（2）抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷、血小板糖蛋白ba受體阻滯劑3）手術(shù)：搭橋/PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）3、穩(wěn)定型心絞痛是因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥，可伴有心功能不全，但無心肌壞死。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性或窒息樣疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)與左上肢側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)3-5分鐘，休息或舌下含硝酸甘油迅速緩解。Braunwald心絞痛

36、分型：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型心絞痛。WHO根據(jù)心絞痛發(fā)作性質(zhì)分為：勞力性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛 ）、自發(fā)性心絞痛（臥位型心絞痛、變異型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)梗死后心絞痛）、混合性心絞痛。3.1典型心絞痛臨床特點(diǎn)和治療原則（03一系大題）癥狀： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸、咽部放射。 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶有恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 持續(xù)時(shí)間：3-5min，不少于1min、不超過15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2min緩解體征：面蒼白，出冷汗，血壓升高，心

37、率加快。治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供、減輕心肌的耗氧、同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。具體如下：1） 一般治療：休息，避免誘因2） 藥物治療：硝酸甘油，b受體阻斷劑，CCB，抗血小板治療等3） 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）：支架4） 冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：大隱靜脈或游離內(nèi)乳動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作為旁路材料一些輔助檢查結(jié)果如下：心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG檢查：常見ST段壓低0.1mV以上。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)coronary arteriography：是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”4、不穩(wěn)定性心絞痛UA勞力性心絞痛外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的處理：1）休息、密切監(jiān)護(hù)、吸氧，防止心梗2）緩解疼痛硝酸類藥物

38、；變異型心絞痛可用CCB；盡早應(yīng)用b受體阻滯劑。3）抗栓，抗凝4）介入治療和CABG5、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥Acute Coronary Syndrome, ACS定義：是指冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。（急性冠脈綜合癥05二系名解）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA指介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態(tài)，包括勞力性以外各型自發(fā)性心絞痛。若UA伴有血清心肌標(biāo)志物增高則為非ST段抬高型心肌梗死。補(bǔ)：不穩(wěn)定型心絞痛UA癥狀發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為ST段壓低（特例：變異型心絞痛為一過性ST抬高），U

39、A發(fā)作時(shí)一般心肌標(biāo)志物無異常增高。UA和NESTEMI的鑒別主要參考ECG上的ST-T改變的持續(xù)時(shí)間和血清心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果（NESTEMI的ST改變常12h，標(biāo)志物改變?yōu)閏TnT和cTnI超過正常3倍）。診斷和治療類似下面心梗的診斷治療，除了這里治療不能用第5點(diǎn)-溶栓，還沒形成栓。ST段抬高心肌梗死/心肌梗死MI：心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。（st段抬高心肌梗死04三系名解）急性心肌梗死后心力衰竭的Killip分級(jí)（心泵功能分級(jí)）I 無明顯心功能損害證據(jù)II 輕中度心衰主要表現(xiàn)為肺底啰音，第三心音及X片上淤血

40、III 重度心衰啰音50%的肺野IV 心源性休克急性心肌梗死的并發(fā)癥：（02三系填空06填空） 1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50，造成不同程度的二尖瓣脫垂和關(guān)閉不全。 2）心臟破裂：少見，多為心室游離壁破裂，致急性心包壓塞而猝死。 3）栓塞：可引起腦、腎、脾、或四肢等動(dòng)脈栓塞 4）室壁瘤：見于左心室，發(fā)生率520，心電圖ST段持續(xù)抬高。5）心肌梗死后綜合征：心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉加快等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。（心肌梗死后綜合癥06一系04二系名解）心梗的診斷和治療（06課外思考題，上課零碎都提及了）

41、診斷： 可依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變，及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，具體如下： （1）典型臨床表現(xiàn)：疼痛，發(fā)熱，心動(dòng)過速，惡心嘔吐，長腹脹痛。心率失常，心力衰竭，低血壓和休克 （2）心電圖特征性改變：寬而深的Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多，血沉加快肌鈣蛋白增多（其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1診斷的特異性最高）血清心肌酶含量增高血肌紅蛋白升高治療：（2） 監(jiān)護(hù)和一般治療（3） 解除疼痛（4） 抗血小板治療（5） 抗凝治療（6） 再灌注治療（溶栓治療：常用尿激酶和鏈激酶；介入治療：直接PCI，首選最安全有效地恢復(fù)心肌再灌注的治療手段）

42、（7） ACEI治療（8） 降脂治療（9） 心率失常和傳導(dǎo)障礙治療心梗治療原則：及早發(fā)現(xiàn)，及早住院；保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死溶栓再通得判段標(biāo)準(zhǔn)（溶栓成功的判斷，04一系問答03三系） 間接指征：ST段2小時(shí)內(nèi)回降50；胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；再灌注性心律失常；CK-MB峰值提前。具備2項(xiàng)者，考慮再通，但兩項(xiàng)不能判定再通。 直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察再通情況，通常采用TIMI分級(jí)。0級(jí)：梗死相關(guān)冠脈完全閉塞；1級(jí)少量造影劑通過，但遠(yuǎn)端不顯影；2級(jí)冠脈完全顯影，但血流慢；3級(jí)，梗死相關(guān)冠脈完全顯影且血流正常

43、。心絞痛和心肌梗死的區(qū)別（上課老師重點(diǎn)提到，03二系大題） 鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛1部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在較低位置或上腹部 2性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈 3誘因 勞力、情緒激動(dòng)、寒戰(zhàn)、飽食 不如前者常有 4時(shí)限 短，1-5min或15min以上 長，數(shù)小時(shí)或一天 5頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 1發(fā)熱 無 常有 2血白細(xì)胞增加 無 常有 3血沉加快 無 常有 4血清心肌標(biāo)志物增高 無 有心電圖變化 無變化或暫時(shí)性ST段和

44、T波變化 有特征性和動(dòng)態(tài)性變化ACS長期治療方案-ABCDE方案A-抗血小板B-受體阻斷劑C-膽固醇降低/戒煙D-糖尿病控制/飲食E-運(yùn)動(dòng)/教育Acute coronary syndromes post discharge A: Antiplatelets / ACE-I B: - blockers / Bp control C: Cholesterol lowering (Statins) /Cigarette quitting D: Diabetes control / Diet E: Exercise / Education變異性心絞痛variant angina pectoris06名解繼發(fā)