不合格靜脈血標(biāo)本管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020完整版)

1、不合格靜脈血標(biāo)本管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020完整版)隨舂醫(yī)學(xué)的發(fā)展與科技進(jìn)步，臨床診療工作愈來(lái)愈依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 數(shù)據(jù)。靜脈血液含有豐富的病理信息，是臨床最常用的標(biāo)本類(lèi)型之一， 其檢驗(yàn)結(jié)果是否正確與患者的診斷和治療密切相關(guān)。不合格靜脈血標(biāo) 本不僅影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，帶來(lái)較嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí) 也是發(fā)生醫(yī)療糾紛重要的原因之一。不合格靜脈血標(biāo)本發(fā)生率約為 0.50% ,其中約70%發(fā)生在分析前階段，因此，加強(qiáng)分析前階段管理 至關(guān)重要。然而分析前階段過(guò)程復(fù)雜，涉及患者準(zhǔn)備，耗材質(zhì)量，標(biāo) 本采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存等眾多環(huán)節(jié)，且處于實(shí)驗(yàn)室管理之外，質(zhì)量控制 難以實(shí)施。隨舂自動(dòng)化設(shè)備的應(yīng)用和計(jì)算機(jī)技術(shù)的引

2、入，質(zhì)量指標(biāo)作為評(píng)價(jià)檢驗(yàn) 過(guò)程各關(guān)鍵步驟性能滿(mǎn)足要求的一種新興管理工具，成為分析前階段 的標(biāo)本有效管理措施。美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)分別于1989年及1998年 開(kāi)展質(zhì)量探索(Q-probes )及質(zhì)量追蹤(Q-tracks )計(jì)劃，通過(guò)對(duì) 質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，使參與實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本質(zhì)量及檢驗(yàn)質(zhì)量得到有效改善。 國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)與患者安全”工作組在 2016年確立了包括不合格標(biāo)本質(zhì)量指標(biāo)在內(nèi)的27項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。目前, 該指標(biāo)已在國(guó)際上得到廣泛應(yīng)用,2017年公布了首批質(zhì)量指標(biāo)基準(zhǔn) 值。針對(duì)影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵分析前因素出臺(tái)了一系列標(biāo)準(zhǔn)控 制文件。同時(shí)，近十幾年，多個(gè)國(guó)家都紛紛開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室

3、質(zhì)量指標(biāo)相關(guān) 項(xiàng)目。相對(duì)而言，我國(guó)質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展起步較晚。2015年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃 生育委員會(huì)首次發(fā)布臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，要求實(shí)驗(yàn) 室利用質(zhì)量指標(biāo)對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)測(cè)和管理。2016年，國(guó)家衛(wèi) 生健康委員會(huì)正式頒布我國(guó)首個(gè)質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室 質(zhì)量指標(biāo)(WS/T 496-2017 )。標(biāo)準(zhǔn)制定了包括代表標(biāo)本質(zhì)量在內(nèi) 的28項(xiàng)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，為我國(guó)質(zhì)量指標(biāo)的硏究及開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。從2018年中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本可接受性質(zhì)量指標(biāo)室間質(zhì)量調(diào)查數(shù)據(jù) 來(lái)看，我國(guó)分析前的幾項(xiàng)指標(biāo)如標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率、 標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率和抗凝標(biāo)本凝集率的控制水平與國(guó)際相似。但由于 當(dāng)前分析

4、前質(zhì)量指標(biāo)無(wú)法完全涵蓋影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵因素， 難以全面實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督，不能滿(mǎn)足我國(guó)靜脈血標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量提升的需 求；針對(duì)影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的分析前關(guān)鍵因素,亟待制定相應(yīng)的質(zhì) 量控制指標(biāo),進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與監(jiān)控，進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)系統(tǒng),明確改進(jìn) 措施。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家撰 寫(xiě)了不合格靜脈血標(biāo)本管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。術(shù)語(yǔ)及定義(1) 定義 不合格靜脈血標(biāo)本指靜脈血標(biāo)本質(zhì)量無(wú)法滿(mǎn)足檢測(cè)要求，需要重新采 集或做讓步檢驗(yàn)。（二）不合格靜脈血標(biāo)本的原因1. 患者識(shí)別錯(cuò)誤：送檢標(biāo)本患者身份信息與申請(qǐng)信息不符。2. 標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不正確：需要在特定時(shí)間采集或滿(mǎn)足特定條件下采集, 但實(shí)際

5、采血時(shí)間不正確或條件不滿(mǎn)足。如需空腹采血的項(xiàng)目，受試者 未空腹；糖耐量試驗(yàn)未按規(guī)定時(shí)間采血等。3. 標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤：標(biāo)本類(lèi)型與檢測(cè)項(xiàng)目不匹配，如凝血檢測(cè)使用血清 標(biāo)本。4標(biāo)本采集量錯(cuò)誤：送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿(mǎn)足要求標(biāo)本量。 例如血培養(yǎng)標(biāo)本采集量沒(méi)有達(dá)到規(guī)定要求，導(dǎo)致結(jié)果假陰性。5標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)：送檢標(biāo)本中的血液量與抗凝劑比例不符合規(guī) 定要求。如血常規(guī)管中抗凝劑濃度沒(méi)有達(dá)到規(guī)定要求、血凝管中抗凝 劑與血液體積比例不符合1 : 9。6標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤：送檢標(biāo)本標(biāo)簽缺失、標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤、標(biāo)簽信息錯(cuò)誤、 標(biāo)簽信息不完整、標(biāo)簽無(wú)法識(shí)別、標(biāo)簽在系統(tǒng)中已登記使用等情況。 如標(biāo)簽將采血管全部環(huán)繞無(wú)法進(jìn)行

6、信息讀取等。7.標(biāo)本運(yùn)輸途中損壞：標(biāo)本從采集地點(diǎn)送至實(shí)驗(yàn)室途中發(fā)生損壞，如 標(biāo)本溶血、標(biāo)本溢出等。8標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)規(guī)定要求，如急診心肌酶檢 測(cè)標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)實(shí)驗(yàn)室要求。9標(biāo)本運(yùn)輸溫度不適當(dāng)：對(duì)運(yùn)輸溫度有特定要求的標(biāo)本，在運(yùn)輸過(guò)程 中溫度過(guò)高或過(guò)低，如氨、乳酸、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白、胃泌素等 檢測(cè)項(xiàng)目需要冷藏運(yùn)輸，但卻未冷藏運(yùn)輸，冷球蛋白檢測(cè)標(biāo)本運(yùn)輸過(guò) 程中溫度未保持在37 CO10.抗凝標(biāo)本凝集：應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全或不完 全凝固。門(mén)標(biāo)本溶血：標(biāo)本采集、運(yùn)輸過(guò)程中操作不當(dāng)，造成紅細(xì)胞破壞，血 紅蛋白及細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血清或血漿，當(dāng)標(biāo)本中游離血紅蛋白含 量

7、0.5 g/L時(shí)稱(chēng)為溶血z超過(guò)10 g/L時(shí)為嚴(yán)重溶血，可通過(guò)標(biāo)本溶 血比色卡肉眼判斷或使用儀器判斷。12血培養(yǎng)污染：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定標(biāo)準(zhǔn)。如標(biāo)準(zhǔn)可為一 系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌、 痙瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌或者芽抱桿菌屬。系列血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢測(cè)菌血癥的1或1 個(gè)以上標(biāo)本。13.標(biāo)本丟失：各種原因?qū)е碌膶?shí)驗(yàn)室沒(méi)有接收到患者血液標(biāo)本。（三）拒收標(biāo)本不符合實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收條件且不屬于讓步標(biāo)本。（四）讓步標(biāo)本不符合實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收條件且不屬于拒收標(biāo)本。二、影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素及應(yīng)對(duì)措施影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素

8、較為復(fù)雜，根據(jù)因素能否控制,分為標(biāo)本 采集及運(yùn)輸因素、患者生理及治療藥物相關(guān)因素兩大類(lèi)。其中標(biāo)本采 集及運(yùn)輸因素的特點(diǎn)可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、先進(jìn)設(shè)備 的引入等措施加以規(guī)范，而患者生理及治療藥物相關(guān)因素的影響則大 多難以識(shí)別和控制。（一）標(biāo)本采集及運(yùn)輸因素1. 患者識(shí)別及標(biāo)本標(biāo)識(shí)：盡管?chē)?guó)內(nèi)外均建立了患者身份識(shí)別護(hù)理安全 規(guī)范，但由于護(hù)理工作量大、參與人員多、銜接環(huán)節(jié)復(fù)雜等原因，患 者身份識(shí)別錯(cuò)誤仍時(shí)有發(fā)生。尤其在急診及門(mén)診，一旦發(fā)生將會(huì)導(dǎo)致 系列嚴(yán)重的后果。身份識(shí)別錯(cuò)誤的發(fā)生與多種因素有關(guān),如臨床醫(yī) 生開(kāi)具手工檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，書(shū)寫(xiě)潦草難以辨認(rèn)；患者文化程度低，年 齡較大，存在聽(tīng)力、語(yǔ)言

9、、視覺(jué)障礙等無(wú)法進(jìn)行有效溝通；執(zhí)行電子 檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，采血人員未進(jìn)行有效身份確認(rèn)。除上述原因外，標(biāo)本 標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤（無(wú)標(biāo)簽或標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤等）也是導(dǎo)致患者識(shí)別錯(cuò)誤的重要 原因，國(guó)外有硏究顯示高達(dá)56%的患者身份識(shí)別錯(cuò)誤由標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤 導(dǎo)致。為保證患者安全，預(yù)防患者身份識(shí)別錯(cuò)誤的發(fā)生，需要與臨床 醫(yī)生溝通、確保檢驗(yàn)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)工整，使用新型識(shí)別技術(shù)替代傳統(tǒng)識(shí) 別方式，加強(qiáng)采血人員責(zé)任心及采血相關(guān)培訓(xùn)等綜合措施。2采血時(shí)機(jī)：采血時(shí)機(jī)不當(dāng)也會(huì)對(duì)部分檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果造成影響，如應(yīng) 空腹采血的項(xiàng)目沒(méi)有空腹或空腹時(shí)間不夠、輸液的同時(shí)采血等。醫(yī)囑 信息不明確、采血人員對(duì)一些特殊狀態(tài)和時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)本采集缺乏認(rèn)識(shí) 是導(dǎo)致標(biāo)本

10、采集時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)脑颉＝ㄗh臨床醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)明確 醫(yī)囑信息，特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目需有明確醫(yī)囑條目，對(duì)采血人員應(yīng)依據(jù)相關(guān) 指南進(jìn)行采血操作培訓(xùn)及考核。一般建議采血前應(yīng)至少禁食8 h,以 1214 h為宜，但不宜超過(guò)16h z 7 : 009 : 00采血較為適宜（急 診項(xiàng)目及部分特殊項(xiàng)目除外）。常規(guī)情況下，應(yīng)避免在輸液時(shí)采血。 如必須采集,應(yīng)在輸液的對(duì)側(cè)肢體采集，并加以注明。3.采血姿勢(shì)：從仰臥位改變至坐位,成人血漿容積降低約10% (600-700 ml ),可導(dǎo)致血液濃縮及血壓降低，影響多種血液中成 分及與血壓調(diào)節(jié)相關(guān)的活性物質(zhì)濃度。硏究顯示，從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐 位后，多種血液學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)升高5%

11、15% ,尤其腎素、腎上腺素、 去甲腎上腺素升高可達(dá)50%70%。因此，患者在采血前應(yīng)保持同一 體位至少15min，且每次采血盡量保持相同體位。門(mén)診患者建議采用 坐位采血，病房患者如采用臥位采血，結(jié)果解釋時(shí)需考慮到兩種采血 體位間的檢測(cè)結(jié)果差異。4穿刺部位皮膚消毒：消毒對(duì)靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的影響,主要是穿刺部 位消毒不徹底引起的血培養(yǎng)污染，通常與消毒劑選擇不當(dāng)或消毒操作 不規(guī)范有關(guān)。臨床上血培養(yǎng)標(biāo)本污染引起的結(jié)果假陽(yáng)性問(wèn)題較突出。 因此，采集血培養(yǎng)標(biāo)本前，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定選擇適當(dāng)?shù)南緞?，?yán)格 執(zhí)行三步消毒法。建議待75%的乙醇溶液自然干后進(jìn)行采血，以避免 穿刺后乙醇進(jìn)入血管帶來(lái)燒灼感。5止血帶的使

12、用及采血針規(guī)格：靜脈穿刺時(shí)，止血帶的使用有利于定 位血管，但長(zhǎng)時(shí)間綁扎常常導(dǎo)致血液濃縮，影響檢驗(yàn)結(jié)果。研究顯示, 即使止血帶使用時(shí)間1 min ,總蛋白、白蛋白、鉀離子、鈣離子的檢 測(cè)結(jié)果偏差也超過(guò)生物學(xué)變異。建議血管條件好的患者，穿刺前可不 使用止血帶；對(duì)于血管條件差的患者，止血帶綁扎時(shí)間不要超過(guò)1 min ,同時(shí)避免反復(fù)握拳。采血針過(guò)粗或過(guò)細(xì)均可引起溶血，應(yīng)根據(jù) 患者血管情況選擇適宜大小的采血針，建議成人患者使用21-23 G 的采血針，兒童及血管條件差的患者使用23-25 G的采血針。此外, 對(duì)于采血針選擇，建議門(mén)診患者使用直針；兒童、老人等血管條件差 的患者使用蝶翼針，尤其是具有穿刺成

13、功視覺(jué)確認(rèn)的采血針；存在感 染風(fēng)險(xiǎn)的患者使用安全型采血針；優(yōu)先選用具備薄壁大腔針體的采血 針。6采血管質(zhì)量：采血管質(zhì)量對(duì)靜脈血標(biāo)本的影響常被忽略，事實(shí)上由 于各采血管生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，不同品牌的采血管質(zhì)量差 異較大。例如，負(fù)壓過(guò)大的采血管，容易引起標(biāo)本溶血；晉通PET材 質(zhì)的采血管，無(wú)法有效阻止液體抗凝劑蒸發(fā)，容易引起標(biāo)本-抗凝劑比 例不當(dāng)；采血管中抗凝劑添加不足或分布不均，容易引起抗凝標(biāo)本凝 集等。為避免采血管質(zhì)量對(duì)靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的影響，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 選購(gòu)采血管時(shí)，應(yīng)選擇高質(zhì)量的產(chǎn)品，如具有雙層管壁設(shè)計(jì)的血凝管、 使用凍干噴霧技術(shù)進(jìn)行添加劑噴涂的血常規(guī)管等。7.采血順序：采血順序

14、不當(dāng)可導(dǎo)致抗凝劑交叉污染及發(fā)生潛在的化學(xué) 反應(yīng)，影響離子、堿性磷酸酶及凝血功能的檢測(cè)結(jié)果。如血常規(guī)管在 血漿管前采集，血漿管中引入的乙二胺四乙酸（EDTA ）可與血液中鈣、 鎂、鐵等二價(jià)離子直接螯合，并釋放出鉀離子，導(dǎo)致血清中游離的鈣、 鎂、鐵等離子的檢測(cè)結(jié)果被低估，相反鉀離子濃度會(huì)假性增高，可能 掩蓋真實(shí)的低鉀血癥；含促凝劑的血清管在血凝管前采集,血凝管中 引入的促凝劑可干擾標(biāo)本凝固，影響凝血檢測(cè)結(jié)果。因此,多管采血 時(shí)應(yīng)按規(guī)定順序留取標(biāo)本。此外，應(yīng)依據(jù)條形碼上的信息正確選擇與 檢測(cè)項(xiàng)目相匹配的真空采血管,避免因采血管選用不當(dāng)而引起的標(biāo)本 類(lèi)型錯(cuò)誤。8標(biāo)本混勻：抗凝標(biāo)本混勻不充分可導(dǎo)致凝集，

15、影響血常規(guī)等檢測(cè)結(jié) 果的準(zhǔn)確性。為保證添加劑與標(biāo)本充分混勻，標(biāo)本采集完成后應(yīng)立即 以180。顛倒混勻（混勻次數(shù)根據(jù)說(shuō)明書(shū)要求），以避免纖維蛋白絲、 微小凝塊及血凝塊的形成，同時(shí)應(yīng)避免混勻力度過(guò)大造成的血細(xì)胞損 傷/溶血、血小板激活或凝血的發(fā)生?；靹蚴址ㄒ?jiàn)圖1。9標(biāo)本運(yùn)輸：運(yùn)輸對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響較為復(fù)雜，與容器選擇、運(yùn)輸時(shí) 間、運(yùn)輸溫度、管理制度等都有一定關(guān)系。例如，人工運(yùn)輸時(shí)運(yùn)輸箱 選擇不當(dāng)或氣動(dòng)運(yùn)輸參數(shù)設(shè)置不合理，導(dǎo)致標(biāo)本運(yùn)輸途中損壞；一些 對(duì)運(yùn)輸時(shí)間較敏感的檢測(cè)指標(biāo)，如總膽固醇、總睪酮、游離睪酮、堿 性磷酸酶、總膽紅素等，標(biāo)本采集后沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將標(biāo)本運(yùn)送至 實(shí)驗(yàn)室；氨、乳酸、丙酮酸鹽、胃

16、泌素、同型半胱氨酸、甲狀旁腺素、 冷凝集素、冷球蛋白等指標(biāo)對(duì)運(yùn)輸溫度有特殊要求，標(biāo)本在運(yùn)輸過(guò)程 中沒(méi)有做好溫度控制；標(biāo)本管理制度不健全或標(biāo)本接收人員疏忽大意, 導(dǎo)致標(biāo)本丟失等。預(yù)防運(yùn)輸相關(guān)因素對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的影響，需要采取綜 合措施，包括人工運(yùn)輸時(shí)需選用具有防水、防漏、防震作用的運(yùn)輸箱； 采用氣動(dòng)物流運(yùn)輸時(shí),必須定期評(píng)估標(biāo)本的完整性；制定或完善標(biāo)本 運(yùn)輸相關(guān)控制標(biāo)準(zhǔn)，配置帶有溫度控制裝置的標(biāo)本運(yùn)輸設(shè)備；實(shí)施標(biāo) 本電子化全程交接管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控標(biāo)本狀態(tài)；運(yùn)輸人員定期接受培訓(xùn)、 考核等。（二）患者生理及治療藥物相關(guān)因素1 運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可引起人體代謝及血液組分變化，導(dǎo)致部分 檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果升高或降低

17、。如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、 促腎上腺皮質(zhì)激素、肌酸激酶、丙酮酸激酶、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、肌酹、 葡糖糖、磷酸鹽、白蛋白、鈉離子、鈣離子、D-二聚體、肌紅蛋白、B型利鈉肽、缺血性修飾白蛋白等在劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)顯著升高，其中腎 上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的升高幅度均 超過(guò)300%,皮質(zhì)醇升高幅度在50%250%。球蛋白、胰島素、鎂離 子、氯化物等在劇烈運(yùn)動(dòng)后下降,胰島素受影響較大，下降幅度達(dá) 60%。2018版歐洲臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟靜脈血收集指南指出, 采血前24 h應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（超過(guò)日常活動(dòng)量），當(dāng)天避

18、免情緒激動(dòng)， 采血前應(yīng)有15 min的休息時(shí)間。2. 不良生活習(xí)慣：吸煙導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果改變的具體機(jī)制尚不明確。目前 已發(fā)現(xiàn)脂肪酸、腎上腺素、膽固醇、皮質(zhì)醇、脂蛋白、白細(xì)胞數(shù)及一 些酶類(lèi)、激素、維生素、腫瘤標(biāo)志物、重全屬等均受煙草攝入的影響， 且與吸煙量及煙齡有關(guān)。飲酒可對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)造成短期及長(zhǎng)期影響， 影響的嚴(yán)重程度取決于飲用量和持續(xù)時(shí)間。短期影響發(fā)生于飲酒后 24 h、與乙醇代謝有關(guān)，受影響的項(xiàng)目包括醛固酮、甘油三酯、骨 鈣素、抗利尿激素、皮質(zhì)醇等。長(zhǎng)期影響是由乙醇引起的肝臟損傷導(dǎo) 致，受影響的項(xiàng)目主要包括Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂

19、蛋白膽固醇、雌 二醇、皮質(zhì)醇、紅細(xì)胞平均體積等。因此，建議飲酒者24 h內(nèi)應(yīng)避免 飲酒，于次日7 ： 009 : 00采集為佳，采集前避免吸煙。3. 節(jié)律性變化：晝夜節(jié)律主要影響激素類(lèi)檢測(cè)項(xiàng)目,如生長(zhǎng)激素、促 腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、睪酮、促甲狀腺激素、甲狀腺激素、醛固 酮、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素等。月經(jīng)周期主要對(duì)性激素（雌 二醇、黃體酮等）產(chǎn)生影響。在采集此類(lèi)檢測(cè)標(biāo)本時(shí)，需根據(jù)其節(jié)律 變化，盡量保持采集時(shí)間恒定。4精神因素：精神緊張可導(dǎo)致醛固酮、血管緊張素、兒茶酚胺、皮質(zhì) 醇、腎素、抗利尿激素、白蛋白、纖維蛋白原、葡萄糖、胰島素、乳 酸等水平升高，采血前采血人員應(yīng)指導(dǎo)患者保持放松狀態(tài)。

20、5生理差別的影響：不同年齡組的個(gè)體及婦女在妊娠期和月經(jīng)期,血 液成分等有一定的差異，應(yīng)注意與病理情況區(qū)別。6治療藥物相關(guān)因素：12%的住院患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可受到藥物干 擾。藥物對(duì)檢測(cè)的干擾可分兩大類(lèi)：一是藥物對(duì)生理功能發(fā)揮作用， 如藥物性肝、腎損傷引起的肝、腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常；抑制骨髓造 血而使血細(xì)胞減少及紅細(xì)胞損傷引發(fā)的溶血等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗 腫瘤藥物導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)功能的抑制，腎上腺、甲狀腺激素引起的血 糖升高等。二是藥物本身及其代謝產(chǎn)物對(duì)檢測(cè)的影響，如具有還原性 或氧化性的藥物常造成采用氧化還原方法的檢測(cè)項(xiàng)目誤差；使用利尿 劑導(dǎo)致血液濃縮，使檢測(cè)結(jié)果升高。遇到此類(lèi)情況時(shí)，應(yīng)停藥后采

21、樣 或在用藥前采集。如必須采集,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)記錄患者所服用藥物種類(lèi)和 劑量，便于后期結(jié)果解讀及糾正。三、不合格靜脈血標(biāo)本管理建議不合格靜脈血標(biāo)本的管理應(yīng)遵循客觀真實(shí)、科學(xué)系統(tǒng)的原則，通過(guò)既 定管理方法和管理流程在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)標(biāo)本 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（一）不合格靜脈血標(biāo)本管理措施檢驗(yàn)科應(yīng)聯(lián)合護(hù)理部等部門(mén)制定不合格靜脈血標(biāo)本的管理制度或操作 流程，明確管理目標(biāo)，制定管理計(jì)劃。管理措施包括以下幾個(gè)方面。1 轉(zhuǎn)運(yùn)流程：明確醫(yī)院的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程,監(jiān)控標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程。2.不合格標(biāo)本的識(shí)別：標(biāo)本接收人員應(yīng)評(píng)估接收標(biāo)本,并仔細(xì)檢查標(biāo) 本的標(biāo)識(shí)、容器、抗凝劑、標(biāo)本量、標(biāo)本狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是 否

22、符合相關(guān)檢測(cè)要求，以及標(biāo)本是否與檢驗(yàn)申請(qǐng)相符。3.拒收標(biāo)本處理：識(shí)別不合格標(biāo)本后，與護(hù)士站或采血者確認(rèn)不屬于 讓步標(biāo)本后,將該標(biāo)本作為不合格標(biāo)本處理，并利用LIS系統(tǒng)將標(biāo)本 信息退回，便于重新采集標(biāo)本。在登記本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類(lèi) 似系統(tǒng)中填寫(xiě)不合格原因。標(biāo)本保留檢驗(yàn)科，并做好醒目的不合格標(biāo) 記。4讓步標(biāo)本處理：識(shí)別不合格標(biāo)本后,如果為珍貴標(biāo)本、不可再次獲 取的標(biāo)本、或由于患者本身因素引起的不合格標(biāo)本（病理性溶血、脂 血、黃疸等），應(yīng)與醫(yī)生或護(hù)士確認(rèn)后，將標(biāo)本不合格相關(guān)信息登記 在記錄本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類(lèi)似系統(tǒng)中備注，以備報(bào)告審核人 員查看。如果必要，在解釋結(jié)果時(shí)也應(yīng)說(shuō)明，并在報(bào)告中

23、提示，供臨 床醫(yī)生參考。5定期對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行分析并及時(shí)反饋，多部門(mén)硏究完善靜脈血標(biāo) 本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)把標(biāo)本采集容器質(zhì)量關(guān)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人 員專(zhuān)業(yè)教育與技能培訓(xùn)，建立不合格靜脈血標(biāo)本不良事件上報(bào)系統(tǒng)及 標(biāo)本信息化管理系統(tǒng)，逐漸提升標(biāo)本質(zhì)量。（二）不合格靜脈血標(biāo)本管理流程不合格靜脈血標(biāo)本從臨床醫(yī)師申請(qǐng)檢驗(yàn)到各個(gè)節(jié)點(diǎn)的退回管理見(jiàn)圖2。（三）靜脈血標(biāo)本分析前庾量指標(biāo)及計(jì)算公式靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)包括患者信息識(shí)別錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集時(shí)機(jī) 不正確率、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率等13項(xiàng)指標(biāo)，其計(jì) 算公式見(jiàn)表1。表1靜脈血液標(biāo)本分析前質(zhì)量控制指標(biāo)Q C3 漏弓質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算公式1患者信息識(shí)別錯(cuò)誤

24、率患者信息識(shí)別錯(cuò)誤的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x100%2標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不正確率采集時(shí)機(jī)不正確的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x100%3標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率類(lèi)型錯(cuò)誤或不適當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x100%4標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率量不足或過(guò)多（抗凝標(biāo)本）的標(biāo)本數(shù)/靜脈血 標(biāo)本總數(shù)x100%5標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)率標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)/需抗凝的靜脈血標(biāo)本總數(shù)00%6標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤率標(biāo)本標(biāo)識(shí)（簽）不合格的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)X100%7標(biāo)本運(yùn)輸途中損壞率運(yùn)輸途中毀壞的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x 100%8標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)率運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)00%9標(biāo)本運(yùn)輸溫度不適當(dāng)率運(yùn)輸溫度不適當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)

25、/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x100%10抗凝標(biāo)本凝集率凝集的標(biāo)本數(shù)/需抗凝的靜脈血標(biāo)本總數(shù)x 100%11標(biāo)本溶血率溶血的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)X100%12血培養(yǎng)污染率血培養(yǎng)污染標(biāo)本數(shù)/血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)x 100%13標(biāo)本丟失率丟失的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)x 100%四、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄及分析方法1 不合格靜脈血標(biāo)本的記錄：檢驗(yàn)全程中的任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本 時(shí),應(yīng)在第一時(shí)間與臨床溝通，分析其原因并按不合格標(biāo)本管理流程 處理，在登記本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類(lèi)似系統(tǒng)中登記，登記內(nèi)容 包括不合格標(biāo)本接收的日期、時(shí)間、標(biāo)本識(shí)別號(hào)、檢測(cè)項(xiàng)目、患者信 息、采血管的類(lèi)型、不合格原因、處理方法、上報(bào)接收人和上報(bào)人等 信息。記錄時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、安全性和保密性。2不合格靜脈血標(biāo)本的分析方法：定期匯總和統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)， 分析不合格標(biāo)本的發(fā)生率或西格瑪水平，將發(fā)生率或西格瑪水平繪制 于質(zhì)控圖”中，長(zhǎng)期觀察失控/在控情況及其變化趨勢(shì)。利用魚(yú)骨圖、 柏拉圖、因果矩陣圖、5WHY分析法和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向問(wèn)題解決方法（8D 問(wèn)題解決法）等統(tǒng)計(jì)方法分