壓瘡不良事件持續(xù)改進-護理培訓PPT課件

1、壓瘡不良事件 持續(xù)改進 XXX病區(qū) 12021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 患者張某，男性78歲，白蛋白23.7克/升，低蛋白血癥， 患者喘息較重，心率波動在130140次/分。 患者于事件發(fā)生前夜，長期處于左側臥位。更換體位時， 出現喘息加重，心率加快，鑒于上述情況，夜間未給予翻 身。晨起交班時，仍然出現上述癥狀，為了穩(wěn)定患者生命 體征，上午未給予翻身。下午14時，翻身時，發(fā)現左耳唇 2x1cm水泡，左髖部2x2cm壓紅。 給予左耳廓騰空懸高，左髖部使用壓瘡貼保護，給予使用 氣墊床，加強營養(yǎng)。之后好轉出院，無糾紛。 案例描述 22021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 責任護士對壓瘡風險防范

2、意識不強，交接班制度落實不到 位； 該患者壓瘡評分11分，責任護士未引起高度重視，未立即 上報難免壓瘡，并采取有力的預防措施； 責任護士對患者的動態(tài)評估不仔細。 原因分析原因分析 32021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 認真落實交接班內容； 強化責任護士責任心及對壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風險意 識，及時采取有效的預防措施盡量避免發(fā)生壓瘡； 每班進行壓瘡高危評分，及時評估和申報難免壓瘡； 科內培訓壓瘡預防和治療的方法； 護士長、高級責任護士加強督察指導。 整改措施整改措施 42021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 1、組織全科護士進行核心制度的強化學習，考核通過率 100%；加強責任護士工作責任

3、心，與績效考核掛鉤。 2、認真落實交接班內容，制定危重患者床旁交接班流程。 3、 對危重患者及時評分，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理 登記本，并采取積極有效的預防措施：及時有效翻身、保 持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等等。 4、制定危重病人翻身時間段，高級責任護士組織當班人 員團結協作，減輕單一責任護士的工作強度，逐一為患者 有效翻身。 措施措施執(zhí)行執(zhí)行 52021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 5、對于壓瘡高?；颊?，每班進行壓瘡高危評分，登記在 護理記錄單上，及時評估參照以往評分結果，動態(tài)觀察皮 膚的變化，必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序 和壓瘡上報程序。 6、科內培訓壓

4、瘡預防和治療的方法，正確使用壓瘡防護 用具和材料。 7、高責任護士對患者發(fā)生壓瘡的風險防范意識，提升評 判性思維。 8、每班的高級責任護士要加強高危患者的督查指導，嚴 格交接班。 9、加強壓瘡管理小組與品管圈活動的結合，強化危重壓 瘡管理能力。 措施措施執(zhí)行執(zhí)行 62021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 經過近一個月來的壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實了 崗位職責和核心制度； 實行危重患者床旁交接班流程，細化了交接班程序，對于 壓瘡的防范意識增強，責任護士的工作責任心大大加強， 主動服務意識增強，團隊協作能力凝聚，無壓瘡等護理不 良事件發(fā)生； 對于危重病人皮膚破損的高危因素，大小便潮濕的刺激， 不能得到有效的解決。 檢查評價檢查評價 72021/6/7 壓瘡不良事件持續(xù)改進 危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會陰部皮膚，引起臀 部下面潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶容易破損，形成壓瘡。 上述問題還需要進一步分析