健康評估名詞解釋.doc

1、.健康評估 ：研究診斷個體家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的基本理論基本技能和臨床思維方法的學科。身體評估 ：評估者通過自己的感官或借助聽診器血壓表體溫表的輔助工具對被評估者進行細致觀察與系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨蟮脑u估方法，是獲取護理診斷依據(jù)的重要手段。主觀資料 通過與被評估者會談獲得的資料，包括被評估者的主訴，親屬的代訴及經(jīng)提問而獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的描訴客觀資料 通過視觸叩聽或器械檢查等所獲得的有關(guān)被評估者健康裝寬狀況的結(jié)果社會支持 ：從社會關(guān)系獲得的支持。文化休克人們生活在陌生的文化環(huán)境中所產(chǎn)生的迷惑與迷失壓力源 ：一切使機體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的因素能力 人們成

2、功完成某種活動所必須的個性心理特征，包括個體的實際能力和個體的潛在能力個性 、具有特殊性質(zhì)的人，個體的整個心理面貌即具有一定傾向性的各種心理特征的總和焦慮 是人們對環(huán)境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災(zāi)禍而又難以應(yīng)付的情況產(chǎn)生的一種不愉快的情緒體驗抑郁 是個體在失去某種其重視或追求的東西時產(chǎn)生的情緒體驗。處于抑郁狀態(tài)者可有情感、認知、動機以及生理等多方面的改變角色沖突 為角色期望與角色表現(xiàn)之間差距太大，使個體難以適應(yīng)而發(fā)生的心理沖突與行為矛盾主訴 為被評估者感覺最主要最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間系統(tǒng)回顧通過詢問被評估者各系統(tǒng)或與各健康功能型態(tài)，有關(guān)癥狀的有無及其特點，全面系統(tǒng)地評估被

3、評估者以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系觸診 ：是評估者通過手與被評估者體表局部接觸后的感覺或被評估者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的評估方法。護理診斷： 是護理人員針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。合作性問題 是需要護士監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)的某些疾病過程中的并發(fā)癥，護士以招待醫(yī)囑性措施和采用護囑性措施，減少其發(fā)生的可能性。癥狀 ：是個體患病后對機體、功能異常的自我感覺和身體體驗。發(fā)熱 ：某種情況下，體溫中樞興奮，功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫高出正常范圍。牽涉痛 ：即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺有關(guān)。疼痛 ：是臨

4、床常見的癥狀，疼痛通常是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。呼吸困難 ：是指患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，或出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺、端坐呼吸，并有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度的改變?；魺?：體溫持續(xù)在 39度 -40 度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24 小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 度，臨床意義：傷寒高熱期，大葉性肺炎。弛張熱 ：又稱敗血癥熱，指體溫持續(xù)在39度以上， 24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2度，但都在正常水平以上，臨床意義：敗血癥，風濕熱，化膿性炎癥，重癥肺結(jié)核等。間歇熱 ：體溫驟升達高峰后，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期持續(xù)1天到數(shù)天后，如此高熱期

5、與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎發(fā)紺 ：也稱紫紺，主要由于血液中脫氧血紅蛋白增高( 50g/L) ，引起皮膚、粘膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)；極少數(shù)由異常血紅蛋白衍生物，如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白引起。水腫 ：是指人體組織間隙內(nèi)有過多液體積聚，致組織腫脹。黃疸 ：是指血膽紅素濃度增高（34 mol/L 以上）導致鞏膜、皮膚、粘膜及其他組織等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。嘔血 ：是指食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出黑便 ：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便?？人?是一種保護性反

6、射動作呼吸道內(nèi)分泌物或是進入氣道內(nèi)的異物可借助咳嗽有效的排出?？忍?是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動作腹瀉排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血1咯血 ：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，經(jīng)咳嗽由口排出。便血： 是指消化道出血，血液從肛門排出，便血顏色為鮮紅、暗紅或黑色。.血尿 ：包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，后者是指尿液呈洗肉水色或血色，肉眼即可見血尿，每升尿中含血量超過 1ML，即可呈現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿，如尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時紅細胞大于 3個 HPF，稱為鏡下血尿，血尿多見于泌尿系統(tǒng)的炎癥，結(jié)核結(jié)石

7、及腫瘤等亦可見于血小板減少性紫癜等出血性疾病等。意識障礙 ：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷?；艔埐綉B(tài) ：起步后小步急速趨行身體前傾，有難以止態(tài)之勢，臨床意義：震顫麻痹。被動體位 ：是患者自己不能調(diào)整或變換身體位置。見于意識喪失和癱瘓的病人。強迫體位 ：是指病人為了減輕疾病的痛苦，被迫采取的某種體位。扁平胸 ：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。胸骨角 ：又稱LOUIS 角，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前起而成，其兩則分別與健左右第2 肋骨連接是計數(shù)前胸壁肋骨及間隙的主要標志匙狀甲

8、 （反甲）：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面有粗糙的條紋，常見于缺鐵性貧血等舟狀腹 ：整個腹部顯著凹陷，腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴、恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟形。見于極度消瘦、嚴重失水、惡液質(zhì)等桶狀胸 ：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。佝僂病胸 ：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。漏斗胸 ：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導致胸廓兩側(cè)不對稱。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。水沖脈 ：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。

9、主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也可見于嚴重貧血、甲亢、動脈導管未閉等。腸鳴音 ：正常大約每分鐘4 5 次，以臍部最清楚。腸鳴音超過每分鐘10 次，音調(diào)不特別高亢，稱謂腸鳴音活躍。腸鳴音次數(shù)多且呈響亮、高亢的金屬音，稱腸鳴音亢進蜘蛛痣 ：是皮膚小動脈末端及其分支d 擴張所形成的血管痣形似蜘蛛。多出現(xiàn)于面、頸、上臂、前胸等處。一般認為與體內(nèi) . 雌激素增高有關(guān)，常見于肝臟疾病奇脈 ：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。壓痛 ：正常腹部觸診無疼痛，重按時僅有壓迫不適感。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱為壓痛。反跳痛 ：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然

10、后將手突然抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛三凹證 ：上呼吸道阻塞時，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極高，引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙內(nèi)凹陷頸靜脈怒張 ：正常人立為或坐位時頸外靜脈，常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下 23以內(nèi).震顫 ：勢器質(zhì)性心血管病的特征體征之，是指心臟跳動時用手觸診心前區(qū)而感到的一種細小震動.蛋白尿 ：正常人尿液中含有的極少量的蛋白質(zhì)，當尿液中蛋白質(zhì)含量超過150mg24h2 蛋白質(zhì)定性試驗呈陽性移動性濁音當腹腔內(nèi)積液在1000 毫升以上時，腹腔內(nèi)的液體因為重力關(guān)系隨體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)

11、變動的現(xiàn)象Babinski 征：用鈍頭竹簽沿被評估者的足底外側(cè)劃至小趾跟部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性為拇趾緩慢背伸，其余四腳趾呈扇形展開，見于椎體束受損以及一歲半以內(nèi)的嬰幼兒。腦膜刺激征腦膜愛激惹的表現(xiàn)，見于珠網(wǎng)膜下腔出血、各種腦膜炎和盧內(nèi)高壓等，包括頸強直，Kerning征、Brudzinski 征頸靜脈怒張 ： .取 45 度角半臥位，頸靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角連線的下2/3，或坐位立位時見頸靜脈充盈。周圍血管征 主動脈瓣關(guān)閉不全時，出現(xiàn)水沖脈、頸動脈搏動明顯點頭運動、毛細血管搏動、射槍音和Duroizez 雙重雜音管狀呼吸音 ：在正常肺部呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音哮鳴音發(fā)生在較小支氣管或細

12、支氣管的干啰音急性發(fā)熱面容： 表情痛苦、躁動不安、面色潮紅、有時鼻翼扇動、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺.炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎慢性面容 ：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴重結(jié)核病等甲狀腺功能亢進面容： 眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容 ：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容 ：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大滿月面容 ：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，

13、常伴痤瘡，唇可有小須。見于cushing 綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者面具面容 ：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等貧血面容 ：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。肝病面容 ：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。腎病面容 ：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。病危面容： 面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴重休克，脫水，急性腹膜炎。Kussmaul 呼吸嚴重代謝性酸中毒時可出現(xiàn)深快呼吸，稱為Kussmaul 呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒，劇烈運動、情緒激動或癔癥等。潮式呼吸 表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐

14、漸變得深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。其發(fā)生系由于呼吸中樞興奮性降低，常提示病情危重，預(yù)后不良。多見于腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦血管痙攣、腦栓塞等，亦可見于尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒等杵狀指 手指或足趾末端指節(jié)明顯增寬增厚，呈杵狀膨大，指（趾）甲從根部到末端呈弧形隆起。常見于支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、發(fā)紺性先天性心臟病、潰瘍性結(jié)腸炎等。其發(fā)生與肢端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。.房性期前收縮： 提前出現(xiàn)的 P 波，形態(tài)與竇性P 波略不同； P-R 間期 0.12s；提前出現(xiàn)的 QRS 波群形態(tài)多正常；代償間歇多不完全。室性期前收縮 ： QRS 波群提

15、早出現(xiàn)，其前無P 波； QRS 波群寬大畸形，時間 0.12s， T 波方向常與QRS 主波方向相反；代償間歇完全左心房肥大心電圖特征p波增寬 0.12s，常成雙峰型，峰間距離 0.04S，尤其一 1,2， aVL 導聯(lián)明顯 V1 導聯(lián) P波呈正負雙向 PtfV10.25VV1V2 導聯(lián) P波直立 0.15mV P 波時間正常， 0.05s,QRS 時限達 0.100.11s 出現(xiàn) ST段下移 0.05mV ,T 波地平雙向或倒置當 QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱為左心室肥大伴勞損多見于高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，風濕性心臟病及某些先天性心臟病右心室肥大QRS波群形態(tài)及電壓

16、的改變和心電軸右偏V1 導聯(lián) R/S1 Rv11.0mV或 Rv1+Sv51.2mVRavr0.5mV 或 R/S1QRS波群時限多正常ST-T 改變 V1V3 導聯(lián) ST段下移伴 T波雙向或倒置多見于肺源性心臟病，風濕性心臟瓣膜病如二尖瓣狹窄，房間隔缺損等心肌缺血T波高大直立T波倒置 T波地平或雙向損傷型 ST段上移心肌梗死異常 Q波， ST段抬高及 T波倒置心房顫動P波消失，代之以大小形態(tài)不一的顫動波，頻率350600次 /min心室率絕對不規(guī)則QRS波群形態(tài)及時限正常 心室顫動P,QRS,T波消失，代以形態(tài)頻率及振幅均完全不規(guī)則的連續(xù)波動，頻率在200500次 /min房室傳導阻滯室性早

17、搏發(fā)熱 發(fā)生機制 1 致熱源性發(fā)熱 （外源性和內(nèi)源性兩類）2 非致熱源性發(fā)熱 （體溫調(diào)節(jié)中樞受損， 產(chǎn)熱增多散熱減少） 病因 1 感染性發(fā)熱2 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原 -抗體反應(yīng)內(nèi)分泌與代謝障礙皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（高熱無汗）自主神經(jīng)功能紊亂熱型 1 稽留熱 （數(shù)天數(shù)周，波動范圍不超過1 度，傷寒，大葉性肺炎高熱期）2 弛張熱 （ 39 以上，范圍超過2，但都正常以上，敗血癥，風濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性.感染等 3 間歇熱 （驟升達高峰持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱期可持續(xù)1 天至數(shù)天） 4 回歸熱 （驟升 39 或以上，數(shù)天后又驟降至正常水平，高熱與無熱期規(guī)律性

18、交替一次）5 波狀熱 （ 39 以上，布氏桿菌?。? 不規(guī)則熱護理診斷1 體溫過高： 病原體感染， 體溫調(diào)節(jié)中樞功能2 體液不足 :體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足3 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量機體物質(zhì)消耗量增加，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足4 潛在并發(fā)癥：意識障礙，驚厥疼痛臨床常見疼痛的病因1）頭痛1 顱內(nèi)病變 2 顱外病變3 全身性疾病4 神經(jīng)官能癥2）胸痛1 胸壁疾病2 呼吸系統(tǒng) 3 心血管系統(tǒng)疾病4 縱膈疾病3）腹痛臨床表現(xiàn)1 頭痛全身性或顱內(nèi)感染性護理診斷1、急性 / 慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)3、恐懼（三）水腫一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。隱性水腫 ：組織間液積聚

19、較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯顯性水腫 ：體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫 。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫（非凹陷性水腫）。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（ 1）心源性水腫：病因：右心衰竭特點：首見于下垂部位，重者見全身性水腫合并胸水和腹水（2）腎源性水腫（ 3）肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點：首見于踝部向上蔓延，多見腹水（4）營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良進出特點：自足部全身，伴消瘦、體重減輕四、相關(guān)護理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動無耐力4、潛在并發(fā)癥（五）呼吸困難二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病1、

20、氣道阻塞痙攣、水腫滲出2、肺部疾病炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾?。夯?、積液 4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?3）中毒 ：嗎啡、巴比妥、一氧化碳 4）神經(jīng)精神因素 ：外傷、腦出血、腦炎（ 5）血液系統(tǒng)疾病 ：重度貧血臨床分類及特征（ 一）肺源性呼吸困難 1、吸氣性呼吸困難（ 1）發(fā)生機制：大氣道狹窄、梗阻。 （2）特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。 （ 3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。 （ 4）三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈

21、性減弱。（ 2）特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。（ 3）病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難（1）發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。（ 2）特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。（ 3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（二）心源性呼吸困難1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（ 2）特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（ 3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2

22、）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難1 、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（癔癥） ：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關(guān)護理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙（六）咳嗽與咳痰二、病因一）呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸道受到氣體、異物、炎癥、腫瘤、出血等刺激。二）胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎、氣胸等刺激。三）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ摺⒎嗡?/p>

23、腫、肺栓塞等的刺激。四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦炎、腦膜炎。.三、臨床表現(xiàn)一）咳嗽的性質(zhì)干咳：咳嗽無痰或是少痰。常見咽炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期。、濕咳：咳嗽伴有痰液。常見慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴張等。（二）痰液的性質(zhì)：1、痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。（ 1）正常為白色粘痰： （ 2）粘液性慢性炎癥（3）漿液性滲出4）膿性感染；粘液膿性、漿液膿性5）血性支擴、肺結(jié)核、肺癌等2、按成分的不同分為：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色。（ 1）黃色或黃綠色大量膿細胞或綠膿桿菌2）紅色或紅棕色血液或血紅素3）粉紅色急性肺水腫4）鐵銹色含鐵血黃素（大葉性肺炎）5）果醬樣肺組織

24、壞死分解物（阿米巴肺膿瘍） 6）黑色大量灰塵四、相關(guān)護理診斷1、清理呼吸道無效2、活動無耐力3、睡眠形態(tài)紊亂（七）咯血（一） 呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣狹窄（風心?。?：少量咯血或血痰。2、急性肺水腫（急性左心衰） ：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L

25、濕病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表 現(xiàn)（一）咯血量1、少量 ： 痰中帶血 100ml/ 日 ；2、中等量 ： 每日 100-500ml ，伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀； 3、大量 ：咯血量 500ml / 日或一次咯血量300 500ml?？┏鰸M口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色 肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色 大葉性肺炎、肺吸蟲病等。3 、磚紅色膠凍樣克雷伯桿菌肺炎4 、漿液粉紅色 急性左心衰、

26、肺水腫 5 、粘稠暗紅色 肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見于急性大量咯血、極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張 ：胸悶、氣促、發(fā)紺等。3、繼發(fā)感染： 發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關(guān)護理診斷1、有窒息的危險2、有感染的危險3、焦慮 4、體液不足（八）發(fā)紺二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進入或不能進行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流未經(jīng)肺部氧合的靜脈血體循環(huán)。分流量 心排出量的1/3時發(fā)紺，如先天性心臟病。特點 ：全

27、身性發(fā)紺，粘膜發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細胞增多。2、周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細血管收縮：寒冷特點 ：肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可消失。 3、混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。三、相關(guān)護理診斷1、活動無耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮 / 恐懼（十一）嘔血與黑便病因 1、消化系統(tǒng)疾?。?食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、

28、急性傳染病4、其他 ：最常見消化性潰瘍；第二食管或胃底靜脈曲張破裂；第三急性胃粘膜病變臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便1、過程：上腹不適嘔血性胃內(nèi)容物黑便2、嘔血的顏色：（ 1）鮮紅或暗紅色出血量大或在胃內(nèi)停留時間短（2）咖啡色出血量小或在胃內(nèi)停留時間長3、黑便顏色 ：（ 1）紫紅色量大或腸內(nèi)停留時間短（ 2）黑便量少或腸內(nèi)停留時間長4、出血量（ 1）出血量 10%-15%：可有頭昏、乏力（2）出血量 20%：可出現(xiàn)心悸、脈搏增快（ 3）出血量 30%：可發(fā)生休克出血程度 （ 1）隱血試驗（ +）：出血量 5ml 以上 2）黑便：出血量50 70ml 以上 3）嘔血： 胃內(nèi)積血量250 300ml以上

29、.護理診斷1、組織灌注量改變2、活動無耐力3、恐懼 4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險（十三）腹瀉病因（一）急性腹瀉1、腸道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾病2、全身性疾病3、藥物副作用臨床表現(xiàn)1、病癥特點急性腹瀉： 起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達10 次以上，糞便量多而稀薄。慢性腹瀉 ：起病緩慢、病程將長，每日排便數(shù)次。2、病癥后果急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營養(yǎng)不良、體重下降。局部問題 ：肛周糜爛及破損。相關(guān)護理診斷1、腹瀉 2、體液不足3、營養(yǎng)失調(diào)4、有皮膚完整性受損的危險（十五）黃疸一、定義 由于血清中膽紅素增高，導致皮膚、黏膜和鞏

30、膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1 mol/L2 、隱性黃疸：17.1 34.2 mol/L3、黃疸：超過34.2 mol/L 病因 1、溶血性黃疸：紅細胞破壞過多2、肝細胞性黃疸：肝細胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻臨床表現(xiàn) （ 1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。（ 2）肝細胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K 吸收障礙出血。相關(guān)護理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險3

31、、自我形象紊亂4、焦慮（十九）意識障礙病因 1、感染性因素 （1）顱內(nèi)感染（2）全身嚴重感染2、非感染性因素（1）顱腦疾?。?2）內(nèi)分泌與代謝障礙（3）心血管疾病（4）中毒（ 5）物理性和缺氧性損害三、 昏迷的臨床分級1、輕度昏迷 ：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。中度昏迷 ：對周圍的事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈的刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動深度昏迷 ：意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。臨床表現(xiàn)（ 1）嗜睡 ：程度輕微的意識障礙。患者持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正

32、確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。（ 2）意識模糊 ：程度深于嗜睡?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但是時間、人物、地點等定向能力發(fā)生障礙。3）昏睡 ：接近不省人事。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強烈的刺激下可被喚醒，但很快又入睡。4）昏迷：最為嚴重的意識障礙 5）譫妄： 為一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安，語言雜亂。（ 6）意識障礙對機體的影響：1、感知能力、環(huán)境識別能力改變易受傷害、生活處理能力改變2、無自主運動肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食：口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥 4

33、、不能控制排便、排尿壓瘡、尿路感染5、家庭壓力 護理診斷 1、急性意識模糊 2、清理呼吸道無效 3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險 7、營養(yǎng)失調(diào) 8、有皮膚完整性受損的危險9、有感染的危險 10、照顧者角色困難肥胖與消瘦 ：理想體重（ Kg）=身高（ cm）-105或= 身高（ cm）-100*0.95 （女性 *0.90 ）。一般認為，體重在理想體重 10%范圍內(nèi)為正常；超過正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%-20%為消瘦。皮下出血的分類 ：直徑小于 2mm為瘀點；直徑3 5mm為紫癜；直徑5mm以上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫甲狀腺腫大的臨床意義：

34、甲狀腺腫大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等1、 頸部血管 ：頸動脈 ：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢；頸動脈搏動消失，見于心跳停止。頸靜脈 ：正常人30 45半臥位時，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下 2/3 內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。氣管居中臨床意義 ：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位肝的濁音界 ：受檢者平靜呼吸，分別沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺清音區(qū)往下叩診至出現(xiàn)濁音，即為肝上界

35、。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩至濁音處即為肝下界。肝上界在右鎖骨中線上第5 肋間，下界位于右季肋下緣，兩者之間的距離為肝濁音區(qū)上下徑，約為9 11cm.肝濁音界觸診臨床意義 ：肝濁音界向上移位見于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴大或縮小見于肝臟病變；肝濁音界消失代之以鼓音是急性胃腸穿孔的重要體征肝臟腫大的臨床意義 ：彌漫性肝大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等。局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤等壓痛與反跳痛的臨床意義 ：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征

36、。闌尾病變時麥氏點有壓痛。膽囊病變時，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處有明顯壓痛。（肝區(qū)叩擊痛見于肝炎或肝膿腫。）皮膚顏色改變： 1、蒼白：見于血管痙攣、貧血、寒冷、休克；2、發(fā)紅：毛細血管擴張充血，血流加速或是紅細胞增多癥。生理運動；病理發(fā)熱性疾病；3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見）、舌、肢體遠端及末梢；4、黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；5、色素沉著：皮膚色素增多異常，見于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能減退、妊娠期婦女面部、老年斑； 6、色素脫失：皮膚喪失原有色素，見于白斑、白癲2、 胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床

37、意義：1. 正常叩診音1 清音， 各部略有不同2 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁2. 異常叩診音1）異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。2）過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時，如肺氣腫。鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于34cm 且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。3、 肌力分級：0 級： 肌肉完全癱瘓1 級： 僅見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2 級：機體可水平移動，但不能抬離床面 3 級：機體能抬離床面，但

38、不能拮抗阻力4 級肢體能做拮抗阻力運動但肌力有不同程度的減弱5 正常肌力呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對稱部位的對比。一）正常呼吸音1） 支氣管呼吸音：為吸入氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管時形成湍流所產(chǎn)生的聲音特點 ：聲音強，吸氣相短于呼氣相 肺泡呼吸音特點：柔和吹風樣, 音調(diào)較低，音響較弱，吸氣相長于呼氣相。支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點。特點 ：呼吸音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較強且較響亮，呼吸音與支氣管呼吸音相似，但強度較弱、音調(diào)較強、音調(diào)較低、時間較短（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A 肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減

39、少，氣體流速減慢或呼吸音傳導障礙所致?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。常見于 ： 1 胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2 呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3 上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等； 4 壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5 腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B 肺泡呼吸音增強：主要見于肺泡通氣功能增強，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強見于劇烈運動、發(fā)熱、貧血、代謝亢進或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強 。 C 呼吸音延長D 呼吸音粗糙異常支氣管呼吸音，常發(fā)生

40、于：1、肺組織實變 ：肺組織實變范圍較大，位置較淺表支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實變組織傳導到體表而被聞及，如大葉性肺炎實變期。肺內(nèi)大空腔 ：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于 ：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。（三）啰音 ：是呼吸音以外的附加音，分干濕。.1） 干啰音A 形成機制 ：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音 ，多發(fā)生于氣管或主支

41、氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類 似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細支氣管。臨床意義 ：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。濕啰音 形成機制 ：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。分類：大水泡音 ：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期?；杳曰驗l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。中水泡音 ：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。小水泡音 ：見于小細支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。4 捻發(fā)音 ：一種極細而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。臨床意義 ：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支氣管擴張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴重支氣管肺炎。（四）語音共振 ：檢查時囑受檢查者發(fā)出yi 的長音。正常 ：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。病理 ：語音