醫(yī)院各委員會(huì)章程

1、醫(yī)院各委員會(huì)章程一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求， 為加強(qiáng)醫(yī)院全而質(zhì)量管理，實(shí)施以醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理為重點(diǎn)， 支持保障系統(tǒng)為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全的 戰(zhàn)略目標(biāo)，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。第二條醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的最 高專(zhuān)業(yè)組織，是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全起 著保障作用。第三條為充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)、規(guī)范流程、 保證質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有序運(yùn)行，制訂醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（

2、二）委員會(huì)的職責(zé)第四條在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí) 可行的規(guī)劃。第五條負(fù)責(zé)制定和審議全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案, 對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的 書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。第六條 制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，定期對(duì)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行督促考核，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)并 提高。第七條 負(fù)責(zé)宣傳貫徹落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理 的有關(guān)制度，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療 質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。第八條定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)

3、的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān) 督、檢查、評(píng)價(jià)，井提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié), 使質(zhì)量水平不斷提高。（三）委員會(huì)的組成第十二條院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量 與安全管理工作，質(zhì)量控制辦公室組織實(shí)施，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分 明，保證委員會(huì)的工作效率。第十三條 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助 理，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、黨委辦公室及醫(yī)院 辦公室的主任，醫(yī)生和護(hù)士代表組成。第十四條 委員會(huì)設(shè)主任委員2人，副主任委員4人，委員若干 人，秘書(shū)1人。第十五條 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)院質(zhì)量控 制辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常工作。（四）

4、委員會(huì)委員的任期第十六條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時(shí)限，確 保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需 增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由質(zhì)控辦提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，呈報(bào)院長(zhǎng)審核同意， 提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第十七條委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議，特殊情況可提 前或延期召開(kāi)，由秘書(shū)負(fù)責(zé)籌備和召集。第十八條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,保證會(huì)議議事的有效性，委員會(huì)秘書(shū)要做好會(huì) 議記錄。第十九條 做到會(huì)議目的清晰，會(huì)前準(zhǔn)備充分，議事內(nèi)容提前通 知，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果。（六）附則第二十條 本章程自公布之日起實(shí)施。二、醫(yī)療

5、技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)章程（一）總則第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等有 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際情況，設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管 理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。（二）委員會(huì)的職責(zé)第二條在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律、 法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施。第三條 負(fù)責(zé)審核簽發(fā)醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目等與醫(yī)療技術(shù)相關(guān) 的制度和醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)審批。第四條 制定醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目 錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。第五條

6、依法授予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技 術(shù)權(quán)限，為其建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。第六條建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效, 但屬醫(yī)院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，組織開(kāi)展醫(yī)院技術(shù)能力和安全保障能 力論證，通過(guò)論證的方可開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。第七條 建立新技術(shù)和新項(xiàng)目評(píng)估制度，對(duì)限制類(lèi)技術(shù)的質(zhì)量安 全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療 技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。第八條定期檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項(xiàng)制度執(zhí)行情 況，并提出改進(jìn)措施和要求。第九條監(jiān)督各科室開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用符合要求的診療科 目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控

7、制體系，并遵守相關(guān) 技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。（三）委員會(huì)的組成第十條 委員會(huì)由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、藥學(xué)、設(shè)備、耗材、 醫(yī)保、科教等管理部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家組成。第十一條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干 人，秘書(shū)1人。第十二條委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)日常工作組織開(kāi)展。（四）委員會(huì)委員任期第十三條委員原則上不定期更換。確因工作變動(dòng)或工作需要需 增補(bǔ)和調(diào)整時(shí)，由秘書(shū)提請(qǐng)主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補(bǔ) 意見(jiàn)，提交委員會(huì)全體委員會(huì)議討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。第十四條 凡年度委員會(huì)活動(dòng)參與率低于75%的委員，將撤銷(xiāo)其 下屆委員任職。（五）委員會(huì)會(huì)期第十五條委員會(huì)原則上每半年召開(kāi)一次全體

8、委員會(huì)議。遇有特 殊情況，可隨時(shí)召開(kāi)，由秘書(shū)負(fù)責(zé)籌備和召集。（六）附則第十六條 本章程自公布之日起實(shí)施。三、倫理委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理 規(guī)范、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理 審查辦法（試行）和中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范、藥物 臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院臨床試 驗(yàn)研究的管理，保護(hù)臨床受試者的權(quán)益和安全，設(shè)立倫理委員會(huì)，以 下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。第二條 醫(yī)學(xué)倫理是指臨床研究項(xiàng)目在試驗(yàn)中確保受試者尊嚴(yán)、 安全和權(quán)益，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究遵循的最高原則，也是依法進(jìn)行科學(xué)研 究和臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)則，取得社會(huì)公眾對(duì)臨床研究的信任

9、和支持，保護(hù) 醫(yī)院和受試者雙方的合法權(quán)益和醫(yī)療安全。第三條倫理委員會(huì)是遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理的法律法規(guī)，依法 對(duì)醫(yī)院科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)行管理的專(zhuān)業(yè)組織，具有執(zhí)行法律和醫(yī) 學(xué)專(zhuān)業(yè)研究的雙重職能，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)。第四條為了充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專(zhuān)業(yè)化管理的作用，加強(qiáng) 醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗(yàn)工作的依法管理，明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流 程，保證倫理委員會(huì)科學(xué)有序的運(yùn)行，制訂倫理委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn) 稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第五條論證和審核對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的科學(xué)性和 倫理合理性。審查范圍包括藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng) 目等。第六條 論證涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目是否

10、符合醫(yī)學(xué)研究的 法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)論證符合倫理標(biāo)準(zhǔn)后通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人實(shí) 施研究。第七條 負(fù)責(zé)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目的初始審查、跟蹤審查 和復(fù)審，進(jìn)行全程監(jiān)督與審核，確保醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目符合法律法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理學(xué)原則。第八條 定期聽(tīng)取涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目實(shí)施情況，對(duì)違背 醫(yī)學(xué)倫理的傾向及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，根據(jù)具體情況對(duì)己經(jīng)批準(zhǔn)的臨床 研究項(xiàng)目及時(shí)終止或暫停。第九條審議并確定科教科、教學(xué)辦和藥品實(shí)驗(yàn)基地?cái)M定的醫(yī)學(xué) 倫理培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)用性、可行性。（三）委員會(huì)的組成第十條遵照國(guó)家有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究有關(guān)法律法規(guī)和 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目多樣化特性，委員的組成和數(shù)量 應(yīng)與所研究項(xiàng)目的

11、專(zhuān)業(yè)類(lèi)別和數(shù)量相符。第十一條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員若干人，秘書(shū)1 人。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)學(xué)倫理辦公室，負(fù)責(zé)日常具體工作。（四）委員會(huì)委員的任期第十二條 委員會(huì)委員每屆任期5年，確保工作的常態(tài)化和連續(xù) 性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由醫(yī)學(xué) 倫理辦公室提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審核，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)同意后， 提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第十三條 根據(jù)倫理委員會(huì)的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，委員會(huì)會(huì)期不定, 根據(jù)生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目研究的具體情況決定召開(kāi)，由倫理辦公室負(fù)責(zé) 組織。第十四條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,保證會(huì)議議事的有

12、效性，做好會(huì)議記錄。第十五條 做到會(huì)議目的清晰，會(huì)前準(zhǔn)備充分，議事內(nèi)容提前通 知，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果。（六）附則第十六條 本章程自公布之日起實(shí)施。四、臨床路徑管理委員會(huì)章程（一）總則第一條 為落實(shí)臨床路徑管理，抓好臨床路徑實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量，確 保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療護(hù)理安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原 則（試行）文件精神要求，成立我院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路 徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（二）委員會(huì)職責(zé)第二條 制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制 度。第三條 協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。第四條審核臨床路徑文木。第五條組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。第六條審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施

13、。（三）委員會(huì)的組成第七條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員2人,委員若干人， 秘書(shū)1人。（四）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的職責(zé)第八條對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。第九條制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)程序。第十條對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。第十一條根據(jù)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（五）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的組成第十二條 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組設(shè)組長(zhǎng)1人，副組長(zhǎng)1人，成 員若干人。（六）委員會(huì)委員任期第十三條 委員原則上不定期更換。確因工作變動(dòng)或工作需要需 增補(bǔ)和調(diào)整時(shí)，由秘書(shū)提請(qǐng)主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補(bǔ) 意見(jiàn)，提交委員會(huì)全體委員會(huì)議討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（七）委員會(huì)會(huì)

14、期第十四條 委員會(huì)原則上每半年召開(kāi)一次全體委員會(huì)議。遇有特 殊情況，可隨時(shí)召開(kāi)，由秘書(shū)負(fù)責(zé)籌備和召集。（八）附則第十五條 本章程自公布之日起實(shí)施。五、病案管理委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求, 為加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案 質(zhì)量達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，設(shè)立病案管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。第二條病案管理委員會(huì)是醫(yī)院醫(yī)護(hù)文書(shū)質(zhì)量管理的專(zhuān)業(yè)組織, 是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理體系的重要組成部分，也是醫(yī)院終末質(zhì)量的 體現(xiàn)，是為醫(yī)院提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量決策的科學(xué)依據(jù)。第三條 為提高醫(yī)院病案質(zhì)量，規(guī)

15、范醫(yī)院病案管理，充分發(fā)揮專(zhuān) 業(yè)化管理的作用，明確職責(zé)，提高效率，保證病案管理委員會(huì)科學(xué)有 序的運(yùn)行，制訂醫(yī)院病案管理委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四條制定病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，督促檢查病案管理制度 的執(zhí)行情況。第五條 制定“住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，科學(xué)、客觀評(píng)審病案 質(zhì)量。第六條支持醫(yī)院電子病歷建設(shè)。第七條 組織臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理專(zhuān)業(yè)、醫(yī)院院感管理定 期對(duì)全院病歷進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。第八條 提出當(dāng)前病案管理存在的缺陷和改進(jìn)措施。第九條 審定全院病歷、表格的格式，并督促實(shí)施。（三）委員會(huì)的組成第十條按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則病案管理的要 求，體現(xiàn)分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部實(shí)施的

16、權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位, 職責(zé)分明，保證委員會(huì)高效運(yùn)行。第十一條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員三人，委員若干 人，秘書(shū)1人。（四）病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組的組成第十二條 病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組設(shè)組長(zhǎng)2人，副組長(zhǎng)2人，成員 若干人。（五）病案質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家組的工作職責(zé)第十三條 在質(zhì)控辦領(lǐng)導(dǎo)下，參加全院運(yùn)行病歷、歸檔病歷、門(mén) 診病歷等各種形式的質(zhì)量檢查考核工作。第十四條參加全院歸檔病歷等級(jí)評(píng)審工作。第十五條參與全院性的醫(yī)療文書(shū)展評(píng)工作。第十六條按參加病歷質(zhì)控?cái)?shù)量給予一定績(jī)效，并將參加質(zhì)控活 動(dòng)情況將納入年終績(jī)效考核及職稱(chēng)評(píng)定、評(píng)先評(píng)優(yōu)中。（六）委員會(huì)委員的任期第十七條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更

17、換時(shí)限，確 保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需 增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由醫(yī)務(wù)部提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，分管院長(zhǎng)審核同意, 報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后，提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（七）委員會(huì)的會(huì)期第十八條 委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議或分內(nèi)、外科系 組織病歷審查工作，特殊情況可隨時(shí)召開(kāi)；由秘書(shū)負(fù)責(zé)籌備和召集。第十九條根據(jù)會(huì)議或者病歷審查的具體事宜，參會(huì)人員不得少 于應(yīng)參加委員的2/3,保證會(huì)議議事的有效性和病歷審查任務(wù)的完成, 會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，審查病歷可以由秘書(shū)主持，秘書(shū) 要做好會(huì)議記錄和病歷的準(zhǔn)備及分發(fā)，評(píng)定病歷結(jié)果的回收和匯總。第二十條召開(kāi)會(huì)議或病歷審查要提前做好通知

18、，以便委員會(huì)委 員提前做好工作安排，保證時(shí)間和效率。（八）附則第二十一條 本章程自公布之日起實(shí)施。六、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求， 為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，保證護(hù)理安全，保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，醫(yī)院設(shè)立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)。第二條醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安 全的專(zhuān)業(yè)組織，是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是為醫(yī)院 提供護(hù)理質(zhì)量管理決策的組織機(jī)構(gòu)。第三條 為進(jìn)一步提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全，充分發(fā)揮 護(hù)理專(zhuān)業(yè)化管理的

19、作用，明確職責(zé)，規(guī)范流程，保證護(hù)理質(zhì)量與安全 管理委員會(huì)科學(xué)有序的運(yùn)行，制訂護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)章程， 以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四條審議并確定護(hù)理質(zhì)量與安全管理規(guī)劃的科學(xué)性、可行性。第五條審議并確定護(hù)理質(zhì)量管理方案，護(hù)理質(zhì)量與安全管理工 作計(jì)劃和工作總結(jié)。第六條 審議并確定護(hù)理質(zhì)量與安全管理的年度目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量 管理理念、制度、流程。第七條 定期聽(tīng)取和審議護(hù)理質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及監(jiān)督檢查、分析 評(píng)價(jià)和進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)情況。第八條審議并確定護(hù)理部擬定的護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃及組織實(shí)施情 況，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。第九條 重要的護(hù)理質(zhì)量與安全管理事宜，涉及相關(guān)部門(mén)較多的 質(zhì)量與安全問(wèn)題經(jīng)討論得出初

20、步意見(jiàn)，提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會(huì)進(jìn)行審議和協(xié)調(diào)。第十條審議并確定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量考核的約束和 激勵(lì)作用。第十一條審議并確定醫(yī)院為改進(jìn)護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終 末質(zhì)量提出的相關(guān)問(wèn)題。（三）委員會(huì)的組成第十二條 按照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則護(hù)理質(zhì)量與 安全管理的要求，本著求真務(wù)實(shí)、注重專(zhuān)業(yè)、兼顧特點(diǎn)、綜合考慮、 提高效率的原則。護(hù)理質(zhì)量與安全管理由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，護(hù)理部組織 實(shí)施，保證委員會(huì)高效運(yùn)行。第十三條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，委員若干 人，秘書(shū)1人。（四）委員會(huì)委員的任期第十四條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時(shí)限，確 保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工

21、作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需 增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由護(hù)理部提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，分管院長(zhǎng)審核同意, 報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后，提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第十五條委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議，由護(hù)理部組織。第十六條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,會(huì)前有準(zhǔn)備，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果，保證 會(huì)議議事的有效性。（六）附則第十七條 本章程自公布之日起實(shí)施。七、輸血委員會(huì)章程（一）總則第一條 根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血 管理辦法、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，為加強(qiáng)醫(yī)院臨床用 血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全 和醫(yī)療質(zhì)

22、量，設(shè)立輸血委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。第二條輸血委員會(huì)是臨床用血管理的專(zhuān)業(yè)組織，是臨床用血管 理的重要組成部分，是臨床科學(xué)合理用血，保障臨床用血安全的重要 環(huán)節(jié)和為醫(yī)院提供臨床用血管理決策的參謀。第三條為了充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化管理的作用，規(guī)范臨床用血管理， 明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流程，保證醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)科學(xué) 有序地運(yùn)行，制訂輸血委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四條 根據(jù)輸血法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定全院輸血 工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)程。第五條輸血委員會(huì)是醫(yī)院輸血工作管理的最高組織，負(fù)責(zé)對(duì)全 院輸血工作進(jìn)行督查和指導(dǎo)。第六條制定質(zhì)量教學(xué)、培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)I, 提供

23、有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)和指導(dǎo)。增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，合理用血，保證 醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。第七條負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，定期或不定期檢查全院輸血工作情況, 對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，研究改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。第八條調(diào)查分析輸血工作中出現(xiàn)缺陷的原因，判定輸血缺陷性 質(zhì)，對(duì)重大輸血質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行簽定，對(duì)輸血工作中存在的問(wèn)題提出整 改要求并制定防控措施。第九條 對(duì)臨床“依法用血、合理用血”進(jìn)行監(jiān)督檢查，開(kāi)展臨 床輸血療效的評(píng)估，建立臨床輸血預(yù)警系統(tǒng)。（三）委員會(huì)的組成第十條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法的要求，本著求真 務(wù)實(shí)，精簡(jiǎn)高效的原則，結(jié)合醫(yī)院工作的特點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)院法定代表人 為臨床用血管理第一責(zé)任人，

24、分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部牽頭實(shí)施的 權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會(huì)高效運(yùn)行。第十一條 輸血委員會(huì)由分管院長(zhǎng)、輸血科（暫未獨(dú)立設(shè)置，現(xiàn) 在檢驗(yàn)科內(nèi)）和具有代表性的職能科室主任，開(kāi)展用血治療的主要臨 床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等主任及專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較高的醫(yī)生和護(hù)土 代表組成。第十二條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，成員若干 人，秘書(shū)1人。第十三條 輸血委員會(huì)日常工作由醫(yī)務(wù)部和輸血科共同負(fù)責(zé)。（四）委員會(huì)委員的任期第十四條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換，確保工 作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需增補(bǔ) 或調(diào)整時(shí)，由輸血科提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審

25、核，報(bào)請(qǐng)?jiān)?長(zhǎng)同意后，提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第十五條 委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體委員會(huì)會(huì)議，對(duì)輸血 工作進(jìn)行總結(jié)，特殊情況可提前或延期召開(kāi)，由輸血科負(fù)責(zé)籌備和召 集。第十六條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,保證會(huì)議議事的有效性，委員會(huì)秘書(shū)要做好會(huì) 議記錄。第十七條 做到會(huì)議目的清晰，會(huì)前準(zhǔn)備充分，議事內(nèi)容提前通 知，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果。（六）附則第二十二條 本章程自公布之日起實(shí)施。八、學(xué)術(shù)委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南及科研管理相關(guān)規(guī)定要求，為加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè), 規(guī)范學(xué)術(shù)

26、行為，成立醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。第二條 學(xué)術(shù)委員會(huì)是醫(yī)院權(quán)威性的學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)組織，是醫(yī)療、教 學(xué)、科研管理體系的重要組成部分，也是發(fā)揮各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家權(quán)威性和聰 明才智，提供在醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療、教學(xué)、科研規(guī)劃等 方面的學(xué)術(shù)咨詢(xún)和科學(xué)決策。第三條 為進(jìn)一步提高學(xué)術(shù)水平，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化管理的作用， 明確職責(zé)、規(guī)范流程，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研管理科學(xué)有序的運(yùn)行, 制訂學(xué)術(shù)委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四條 論證醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)規(guī)劃，并根據(jù)醫(yī)院 發(fā)展的現(xiàn)狀，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，提出修改意見(jiàn)，使規(guī)劃具有科學(xué) 性、可行性。第五條 審議并確定醫(yī)院的年度醫(yī)療、教學(xué)、科研、

27、學(xué)科建設(shè)、 人才培養(yǎng)計(jì)劃是否符合醫(yī)院規(guī)劃，對(duì)與規(guī)劃不吻合的內(nèi)容提出修訂意 見(jiàn)，圍繞醫(yī)院規(guī)劃開(kāi)展工作，保證醫(yī)院目標(biāo)的完成。第六條審議并確定各科室擬立項(xiàng)科研課題的科學(xué)性、先進(jìn)性及 國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的現(xiàn)狀，確保立項(xiàng)科研的質(zhì)量和開(kāi)展的價(jià)值，防止為搞科 研盲目立項(xiàng)，造成人、財(cái)、物浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。第七條 定期聽(tīng)取各科研項(xiàng)目組的科研進(jìn)度匯報(bào)，科教科掌握科 研項(xiàng)目組實(shí)施科研進(jìn)度及科研經(jīng)費(fèi)的使用情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出改 進(jìn)意見(jiàn)，保證科研項(xiàng)目按時(shí)完成和科研經(jīng)費(fèi)的合理使用。第八條 定期聽(tīng)取科研項(xiàng)目完成后整體情況的匯報(bào)，對(duì)存在的問(wèn) 題提出改進(jìn)意見(jiàn)，確定項(xiàng)目成果鑒定。第九條 論證和審核重要的學(xué)術(shù)論文和著作，對(duì)存在的問(wèn)題提出

28、修訂意見(jiàn)，修訂后予以推薦發(fā)表，確保發(fā)表論文和專(zhuān)著的質(zhì)量。（三）委員會(huì)的組成第十條按照中華人民共和國(guó)科研管理相關(guān)規(guī)定、辦法的要求, 體現(xiàn)院長(zhǎng)統(tǒng)籌管理醫(yī)院學(xué)術(shù)、創(chuàng)造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，分管院長(zhǎng)具體負(fù) 責(zé)，科教科負(fù)責(zé)實(shí)施的權(quán)責(zé)一致性的原則，做到權(quán)責(zé)到位,職責(zé)分明， 保證委員會(huì)的工作效率。第十一條 學(xué)術(shù)委員會(huì)由分管院長(zhǎng)、科教科及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé) 人和各學(xué)科副主任醫(yī)（藥、技等）師以上人員組成。第十二條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干 人，秘書(shū)1人。第十三條 委員會(huì)的日常工作由醫(yī)院科教科負(fù)責(zé)。（四）委員會(huì)委員的任期第十四條委員會(huì)委員原則上不做具體任期期限規(guī)定，確保委員 會(huì)工作的常態(tài)化和連續(xù)性，

29、確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需 增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由醫(yī)院科教科提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)分管院長(zhǎng)審核, 報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)同意后，提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第十五條 委員會(huì)原則上每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議，特殊情 況可提前或延期召開(kāi)，由醫(yī)院科教科負(fù)責(zé)籌備和召集。第十六條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,保證會(huì)議議事的有效性，委員會(huì)秘書(shū)要做好會(huì) 議記錄。第十七條 做到會(huì)議目的清斷，會(huì)前準(zhǔn)備充分，議事內(nèi)容提前通 知，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果。（六）附則第十八條 本章程自公布之日起實(shí)施。九、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)章程（一）總則第一條根據(jù)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）

30、和三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南的要求，為貫徹執(zhí)行國(guó)家對(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的有關(guān) 法律法規(guī)，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備合理配 置與安全有效地運(yùn)行，設(shè)立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)委員會(huì)。第二條 醫(yī)學(xué)裝備是醫(yī)院用于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，具有衛(wèi) 生專(zhuān)業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的總稱(chēng)。醫(yī) 學(xué)裝備委員會(huì)系醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理的專(zhuān)業(yè)組織，是為醫(yī)院提供醫(yī)學(xué)裝 備引進(jìn)、配置和管理的參謀機(jī)構(gòu)。第三條為了充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化管理的作用，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的 管理，明確職責(zé)，健全制度，規(guī)范流程，保證醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)科學(xué)有 序的運(yùn)行，特制訂醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四

31、條 論證醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)裝備需求規(guī)劃的科學(xué)性、可行性、實(shí)用 性、前瞻性及近期和遠(yuǎn)期效益。第五條審議并確定醫(yī)院年度醫(yī)學(xué)裝備計(jì)劃、采購(gòu)活動(dòng)等重大事項(xiàng)，為醫(yī)院科學(xué)決策，合理配置提供依據(jù)。第六條 審議并確定醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備相關(guān)工作制度，儀器設(shè)備、器 械、裝備信息系統(tǒng)的管理和使用制度，耗材采購(gòu)、發(fā)放制度的實(shí)用性 和可操作性。第七條定期聽(tīng)取醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)特殊、昂貴醫(yī)學(xué)裝備的購(gòu)置、 驗(yàn)收、質(zhì)控、維護(hù)、修理、應(yīng)用分析和處置等情況的報(bào)告，對(duì)環(huán)節(jié)存 在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。第八條論證和審議并確定醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，定期聽(tīng)取醫(yī) 療器械的安全管理，包括特種設(shè)備管理，急救設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配，重點(diǎn) 設(shè)備巡查工作的實(shí)施情況匯報(bào)，確保醫(yī)學(xué)

32、裝備滿足醫(yī)療需求。第九條定期聽(tīng)取醫(yī)院醫(yī)療器械的可用性技術(shù)管理，包括購(gòu)置評(píng) 價(jià)、臨床驗(yàn)證、臨床使用前人員培訓(xùn)和人機(jī)環(huán)境的可用性測(cè)試等情況 的匯報(bào)，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。第十條論證醫(yī)療器械臨床使用安全質(zhì)量監(jiān)控體系框架和各自 職責(zé)的科學(xué)性、合理性和可操作性；聽(tīng)取對(duì)醫(yī)療器械不良事件組織調(diào) 查和追蹤情況的匯報(bào)，拿出初步處理意見(jiàn)。第十一條審議并確定相關(guān)科室擬定的有關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的法律法 規(guī)和知識(shí)技能培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)用性、可行性，聽(tīng)取培訓(xùn)計(jì)劃的組織實(shí)施 情況匯報(bào)，提出培訓(xùn)的改進(jìn)意見(jiàn)。第十二條 審議并確定醫(yī)院計(jì)量管理體系和三級(jí)計(jì)量管理網(wǎng)絡(luò) 建立的合理性和可操作性；聽(tīng)取醫(yī)院設(shè)備定期計(jì)量監(jiān)測(cè)工作的實(shí)施情 況匯報(bào)，對(duì)存

33、在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。（三）委員會(huì)的組成第十三條 遵照國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，本著求 真務(wù)實(shí)，精簡(jiǎn)高效的原則，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備的特點(diǎn)，體現(xiàn)決策層、 管理層和執(zhí)行層的責(zé)任，醫(yī)學(xué)裝備分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，使用科室具體使用 和管理的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員會(huì)高效運(yùn) 行。第十四條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員4人，委員若干 人，秘書(shū)1人。（四）委員會(huì)委員的任期第十五條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換，確保工 作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需增補(bǔ) 或調(diào)整時(shí)，由秘書(shū)提請(qǐng)主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補(bǔ)意見(jiàn), 提交委員會(huì)全體委員會(huì)議討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。

34、（五）委員會(huì)的會(huì)期第十六條 委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議，特殊情況可提 前或延期召開(kāi)。第十七條委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)委員 不得少于委員的2/3,保證會(huì)議議事的有效性，秘書(shū)要做好會(huì)議記錄。第十八條 做到會(huì)議目的清晰，會(huì)前準(zhǔn)備充分，議事內(nèi)容提前通 知，開(kāi)會(huì)有記錄，會(huì)后有結(jié)果。（六）附則第十九條 本章程自公布之日起實(shí)施。十、醫(yī)用耗材管理委員會(huì)章程（一）總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理規(guī)范 使用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局組 織制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行），醫(yī)院成立醫(yī)用耗 材管理委員會(huì)，以下稱(chēng)委員會(huì)。（二）委員會(huì)職責(zé)第二

35、條貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)用耗材管理等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī) 章，審核制定醫(yī)院醫(yī)用耗材管理工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。第三條建立醫(yī)用耗材遴選制度，審核醫(yī)院科室或部門(mén)提出的新 購(gòu)入醫(yī)用耗材.、調(diào)整醫(yī)用耗材品種或者供應(yīng)企業(yè)等申請(qǐng)，制訂醫(yī)院醫(yī) 用耗材供應(yīng)目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)供應(yīng)目錄）第四條 推動(dòng)醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、 評(píng)估醫(yī)用耗材使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理使用送 用耗材。第五條 分析、評(píng)估醫(yī)用耗材使用的不良反應(yīng)、醫(yī)用耗材質(zhì)量安 全事件，并提供咨詢(xún)與指導(dǎo)。第六條 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)用耗材的臨床使用與規(guī)范化管理。第七條 負(fù)貴對(duì)醫(yī)用托材的臨床使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)醫(yī)用托材進(jìn) 行監(jiān)控。第八條對(duì)醫(yī)務(wù)

36、人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)用耗材管理法律法規(guī)、規(guī)章制度 和合理使用醫(yī)用耗材知識(shí)教育培訓(xùn)，向患者宣傳合理使用醫(yī)用耗材知 識(shí)。第九條 與醫(yī)用耗材管理相關(guān)的其他重要事項(xiàng)。（三）委員會(huì)的組成第十條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員4人,委員若干人， 秘書(shū)1人。（四）委員會(huì)委員任期第十一條委員原則上不定期更換。確因工作變動(dòng)或工作需要需 增補(bǔ)和調(diào)整時(shí)，由秘書(shū)提請(qǐng)主任和副主任委員研究，提出調(diào)整或增補(bǔ) 意見(jiàn)，提交委員會(huì)全體委員會(huì)議討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)會(huì)期第十二條 委員會(huì)原則上每半年召開(kāi)一次全體委員會(huì)議。遇有特 殊情況，可隨時(shí)召開(kāi)，由秘書(shū)負(fù)責(zé)籌備和召集。（六）附則第十三條 本章程自公布之日起實(shí)施。十一、藥事管理與

37、藥物治療學(xué)委員會(huì)章程（一）總則第一條為貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)藥品管理法、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)藥事管理規(guī)定、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南的要求，為加強(qiáng)醫(yī)院依法對(duì)藥事、藥物進(jìn)行監(jiān)督和 管理，做到合理用藥，保證用藥安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。實(shí) 現(xiàn)醫(yī)院藥事管理的目標(biāo)，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，簡(jiǎn)稱(chēng)藥 事委員會(huì)。第二條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是藥事管理和藥品管理 的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，是對(duì)藥事管理的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)組織，是藥事管理體系的重要 組成部分，是為醫(yī)院提供藥事管理決策的組織機(jī)構(gòu)。第三條為進(jìn)一步提高藥事管理與藥物治療的水平，保證醫(yī)療安 全，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的管理作用，明確工作任務(wù)，規(guī)范管

38、理流程， 保證藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)科學(xué)有序的運(yùn)行，制訂藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會(huì)章程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)章程。（二）委員會(huì)的職責(zé)第四條審議并確定藥事管理與藥品治療學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的科 學(xué)性、可行性。第五條 審議并確定藥事管理與藥品治療學(xué)年度目標(biāo)、藥事管理 理念、藥劑系統(tǒng)管理制度、管理流程。第六條 負(fù)責(zé)論證醫(yī)院醫(yī)院用藥目錄和處方手冊(cè)在醫(yī)院 的實(shí)用性，與醫(yī)保政策的吻合性。第七條審議并確定擬購(gòu)入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨 床觀察的申請(qǐng)。第八條定期聽(tīng)取門(mén)診、病房藥房對(duì)醫(yī)院藥物使用情況的分析報(bào) 告；藥劑科對(duì)合理用藥和藥品質(zhì)量的分析報(bào)告；分析醫(yī)院所用藥物的 臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見(jiàn)。第九條定

39、期聽(tīng)取藥品實(shí)驗(yàn)基地實(shí)驗(yàn)藥物的種類(lèi)，各實(shí)驗(yàn)藥物的 臨床效果評(píng)價(jià)，為實(shí)驗(yàn)藥品品種上市依法把好質(zhì)量及療效關(guān)，提出接 受實(shí)驗(yàn)藥品品種的具體建議。第十條 定期聽(tīng)取醫(yī)院毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管 理情況的監(jiān)督結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。第十一條審議并確定醫(yī)院藥事與藥品治療學(xué)實(shí)施方案，藥事管 理與治療工作計(jì)劃和工作總結(jié)。第十二條審議并確定醫(yī)院藥事管理與藥品治療持續(xù)改進(jìn)方案 和改進(jìn)措施的科學(xué)性、可行性和可操作性。第十三條根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際情況，按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不定 期對(duì)藥劑系統(tǒng)藥事管理達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行自查，對(duì)無(wú)力解決的不達(dá)標(biāo)問(wèn)題, 提出書(shū)面報(bào)告，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。第十四條 審議并確

40、定醫(yī)院為改進(jìn)藥事管理與藥品治療質(zhì)量提 出的相關(guān)問(wèn)題。（三）委員會(huì)的組成第十五條按照藥政法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則對(duì)藥事管理的要求，本著求真務(wù)實(shí)，注重專(zhuān)業(yè)，兼顧 特點(diǎn)，綜合考慮,提高效率的原則，藥事管理委員會(huì)由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)， 藥劑科組織實(shí)施的權(quán)責(zé)一致性，做到權(quán)責(zé)到位，職責(zé)分明，保證委員 會(huì)高效運(yùn)行。第十六條 醫(yī)院藥事委員會(huì)由分管院長(zhǎng)、藥劑科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù) 部、科教科、護(hù)理部、臨床科系負(fù)責(zé)人等代表組成。第十七條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，副主任委員2人，委員若干 人，專(zhuān)家組成員若干人，秘書(shū)1人。第十八條醫(yī)院藥事委員會(huì)的日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。（四）委員會(huì)委員的任期第十九條委員會(huì)委員原則上不做具體任期規(guī)定和更換時(shí)限，確 保工作的常態(tài)化和連續(xù)性，確因工作變動(dòng)或個(gè)別委員不履行職責(zé)，需 增補(bǔ)或調(diào)整時(shí)，由藥劑科提出增補(bǔ)或調(diào)整意見(jiàn)，分管院長(zhǎng)審核同意, 報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后，提交委員會(huì)討論通過(guò)進(jìn)行調(diào)整。（五）委員會(huì)的會(huì)期第二十條 委員會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體會(huì)議，特殊情況可提 前或延期召開(kāi)，由藥劑科負(fù)責(zé)籌備和召集。第二十一條 委員會(huì)會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，參會(huì)人 員不得低于委員的2/3,保證