糖皮質(zhì)激素課件

1、糖皮質(zhì)激素藥物的臨床應(yīng)用 藥劑科：郭麗梅 到基層醫(yī)院 到大醫(yī)院 地塞米松是個萬能藥地塞米松是個萬能藥 地塞米松不能地塞米松不能 隨便使用隨便使用 哪個醫(yī)生說的對 法國野獸派畫家 烏拉爾杜菲 （1877-1953年） 窗外窗外 勒阿弗爾的水上節(jié)日勒阿弗爾的水上節(jié)日 法國野獸派畫 家烏拉 爾杜菲 （1877-1953年） Dufy （1877-1953） RA 阿司匹林 Dufy 大量糖皮質(zhì)激素 美國 獲得新生 帶回法國 糖皮質(zhì)激素發(fā)現(xiàn) 骨質(zhì)疏松 上腹疼痛 庫欣綜合征 1953年死年死 于上消化于上消化 道出血道出血 糖皮質(zhì)激素是糖皮質(zhì)激素是“雙刃劍雙刃劍” l激素有強(qiáng)大的臨床適應(yīng)癥強(qiáng)大的臨床適應(yīng)

2、癥 l激素的不良反應(yīng)不良反應(yīng)幾乎涉及 全身每個系統(tǒng)和器官 目 錄 臨床適應(yīng)證 一 不良反應(yīng) 二 臨床應(yīng)用原則 三 糖皮質(zhì)激素 定義定義 腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素 主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié) 球狀帶球狀帶 束狀帶束狀帶 網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 性激素性激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 氫化可的松氫化可的松 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 醛固酮醛固酮 糖皮質(zhì)激素臨床適應(yīng)癥 1 1、藥理作用、藥理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用 影響造血系統(tǒng) 中樞興奮作用 其他：（1）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的 分泌：（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。 毒素，不是 病毒

3、糖皮質(zhì)激素臨床適應(yīng)癥 2 2、 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 p 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 p 呼吸系統(tǒng)疾病 p 腎臟系統(tǒng)疾病 p 重癥患者（休克） p 過敏性疾病 p 慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷 p 風(fēng)濕性疾病和自身免 疫病 p 血液系統(tǒng)疾病 p 嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng) p 異體器官移植 p 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變 激素是激素是“雙刃劍雙刃劍” l激素有 l激素的幾乎涉及全 身每個系統(tǒng)和器官 腹部肥胖 易于感染 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 食欲增加食欲增加 低血鉀低血鉀 高血糖傾向高血糖傾向 消化性潰瘍消化性潰瘍 高血壓 欣快 四肢消瘦 滿月臉 水牛背 傷口愈合延遲 皮膚變薄 多毛綜合征 誘發(fā)和加重感染 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 機(jī)

4、體防御機(jī)能 誘發(fā)感染 潛在的病灶 擴(kuò)散 常見有金葡菌、霉菌和 病毒感染，以及結(jié)核病 灶的擴(kuò)散 誘發(fā)和加重潰瘍 由于糖皮質(zhì)激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分 泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的 抵抗力。 同時，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花 生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 糖皮質(zhì)激素積蓄用量 和有關(guān) 因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不 論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維 生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑 兒童 絕經(jīng)期 婦女 對生殖功能的影響 糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂 妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍 有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松/甲潑尼松龍不易通過 胎盤屏障

5、，如果劑量30mg/d，對胎兒影響不大 ；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的 發(fā)育有影響。 行為與精神異常 有文獻(xiàn)認(rèn)為，有精神異常病史的患者使用 糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。 即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療 誘發(fā)精神異常。 其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常 乃至抑郁-躁狂或精神分裂。 對兒童生長發(fā)育的影響 糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易 見的。 因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注 意避免過分使用激素，縮短激素療程。小劑量 維持治療時，盡量改為隔日使用中效激素。同 時注意補(bǔ)充鈣劑。 撤藥綜合征 l 原發(fā)疾病復(fù)發(fā)原發(fā)疾病復(fù)發(fā) l HPAHPA軸受抑，腎上腺皮質(zhì)功能低軸受

6、抑，腎上腺皮質(zhì)功能低 下：低血壓、低血糖、低血鉀、下：低血壓、低血糖、低血鉀、 低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏 迷、高熱迷、高熱 l 乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛 短療程者 快速減藥 長療程者 緩慢減藥 原則 例如: 療程7迅速撤藥 療程7 先減藥后撤藥 巧妙應(yīng)用激素，減少副作用巧妙應(yīng)用激素，減少副作用 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則 lWhy lWhat lHow 在臨床多種疾病的診斷和治療應(yīng)用較廣泛在臨床多種疾病的診斷和治療應(yīng)用較廣泛 不合理使用導(dǎo)致的不良后果不合理使用導(dǎo)致的不良后果 無指征廣泛治療無指征廣泛治療 品種和劑量的錯誤選擇品種和劑量的錯誤選擇 使用方

7、法及療程的不合理安排使用方法及療程的不合理安排 給患者的健康乃至生命造成重大影響給患者的健康乃至生命造成重大影響 Why 適應(yīng)證不適宜的適應(yīng)證不適宜的: 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是， 臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如：臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如： （1）單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾?。﹩渭円酝藷岷椭雇礊槟康氖褂锰瞧べ|(zhì)激素，特別是在感染性疾病 中以退熱和止痛為目的使用；（例如：僅使用地塞米松磷酸鈉注射液對中以退熱和止痛

8、為目的使用；（例如：僅使用地塞米松磷酸鈉注射液對 上呼吸道感染的患者進(jìn)行退熱。）上呼吸道感染的患者進(jìn)行退熱。） （2）糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身）糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身 免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病橋本病)、1型糖尿病、型糖尿病、 尋尋 常型銀屑病等。常型銀屑病等。 （3）屬于濫用的情況：）屬于濫用的情況： a.常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；常規(guī)用作解熱藥以降低體溫； b.用于預(yù)防輸液反應(yīng)；用于預(yù)防輸液反應(yīng)； c.濫用于慢性疾??；濫用于慢性疾??； d.局部治療濫用。局部治療濫用。

9、 -糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南 應(yīng)規(guī)范使用及提高臨床正確應(yīng)用的水平應(yīng)規(guī)范使用及提高臨床正確應(yīng)用的水平 合理給藥方案，避免或減少不良反應(yīng)合理給藥方案，避免或減少不良反應(yīng) 保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費(fèi)用 正確掌握治療原則及合理使用正確掌握治療原則及合理使用 What 從足量開始從足量開始 逐漸減量逐漸減量 長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理 密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不 良反應(yīng)良反應(yīng) 使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)注

10、意使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)注意 適應(yīng)癥、嚴(yán)格掌握劑量及療程。適應(yīng)癥、嚴(yán)格掌握劑量及療程。 How 按作 用時 間分 類 短效 中效 長效 如何選用糖皮質(zhì)激素？如何選用糖皮質(zhì)激素？ 改變劑型的超長效激素：曲安奈德注射液、得改變劑型的超長效激素：曲安奈德注射液、得 保松等；復(fù)方制劑：泰必治保松等；復(fù)方制劑：泰必治 可的松、氫化可的松可的松、氫化可的松 潑尼松、潑尼松龍、潑尼松、潑尼松龍、 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍 地塞米松、倍他米松 分類分類代表藥代表藥 作用作用 時間時間 抗炎性抗炎性 危害危害 （下丘腦下丘腦- 垂體垂體-腎上腎上 腺軸）腺軸） 適用癥適用癥 短效 可的松 氫化可的松 短

11、弱較輕 腎上腺皮質(zhì)功 能不全的替代 治療 中效 潑尼松 潑尼松龍 中中一半 自身免疫病、 腎病綜合征 長效 地塞米松長強(qiáng)較大抗過敏 如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較 好的抗炎療效，又減少副作用好的抗炎療效，又減少副作用? 口服中效激素口服中效激素 每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重擾亂自身激素分泌每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重擾亂自身激素分泌 的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸。腎上腺軸。 常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較 甲潑尼龍 血漿17-羥類固醇 ug/100ml 正常分 泌 外源激素使用 后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour DayON period 24 Hour DayOFF period 中效激素甲潑尼松龍等 常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較 長效激素地塞米松 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 地塞米松 血漿17-羥類固醇 ug/100