內(nèi)科學(xué)-支氣管哮喘

1、2021/3/271 支氣管哮喘的診治 （bronchial asthma） 2012.12 2021/3/272 1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、 并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的 防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理 講授目的和要求 2021/3/273 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容 2021/3/274 哮喘的炎癥學(xué)說 n老觀念-痙攣學(xué)說 反復(fù)解痙治療 n新進(jìn)展-炎癥學(xué)說 發(fā)作期:快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期:長(zhǎng)期抗炎治療,控制發(fā)作 2021/3/275 哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”

2、 nInflammation 非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 n吸入糖皮質(zhì)激素為主的 抗炎治療 nInfection 特異性炎癥: 紅,腫,痛,熱 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 n抗生素為主的抗感染治療 2021/3/276 一、病因一、病因 遺傳遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高,親屬患病率高 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病機(jī)制 2021/3/277 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高 及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 2

3、021/3/278 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction,IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰,2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)天 2021/3/279 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫,支氣管及細(xì)支氣管 內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜 酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫,微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣,杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作,肌層肥厚,氣道上皮細(xì)胞下纖維化 病 理 2021/3/2710

4、 急性急性 炎癥炎癥 慢性慢性 炎癥炎癥 氣道氣道 重塑重塑 增加炎癥細(xì)胞數(shù)量增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷上皮損傷 支氣管收縮支氣管收縮 黏膜水腫黏膜水腫 氣道分泌增多氣道分泌增多 氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性降低氣道可逆性 癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì)增加細(xì)胞外基質(zhì) 2021/3/2711 一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解,緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn) 2021/3/2712 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不

5、出現(xiàn) 2021/3/2713 1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少,緩解期可恢復(fù)正常 4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、胸部X線檢查 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 2021/3/2714 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變 應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng) 中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;（2） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率 或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引

6、起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者,可診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2021/3/2715 ( (一一) )分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期 （exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent） 和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、 體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平,并維持4 周以上 2021/3/2716 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分 1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí):包括新發(fā)生 的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物 治療 見表1 2021/3/2717 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度

7、持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作 嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí) 中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作 病人目前癥狀病人目前癥狀 及肺功能及肺功能 原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別 表2 治療期間（已用藥） 哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2021/3/2718 表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重 氣短 體位 講話方式 精神狀態(tài) 出汗 呼吸頻率 輔助呼吸肌活動(dòng) 及三凹征 哮鳴音 脈率 奇脈 使用2

8、激動(dòng)劑 后PEF預(yù)計(jì)值 PaO2（吸空氣） PaCO2 SaO2（吸空氣） PH 步行、上樓時(shí) 可平臥 連續(xù)成句 可有焦慮尚安靜 常無 輕度增加 常無 散在,呼吸末期 100次min 無,80 正常 95 稍事活動(dòng) 喜坐位 單詞 時(shí)有焦慮或煩燥 有 增加 可有 響亮、彌漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息時(shí) 端坐呼吸 單字 常有焦慮、煩躁 大汗淋漓 常30次min 常有 響亮、彌漫 120次min 常有, 60或100 45mmHg 90 不能講話 嗜睡或意識(shí)模糊 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 減弱、乃到無 脈率變慢不規(guī)則 無,提示呼吸肌 疲勞 降低 2021/3/

9、2719 容易誤診的疾病 n哮喘 n咳嗽變異型哮喘 n喘息型支氣管炎 n毛細(xì)支氣管炎 n肺炎 n喉炎 nCOPD 2021/3/2720 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病 并發(fā)癥 2021/3/2721 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 鑒別診斷 2021/3/2722 治 療 一、治療目標(biāo) 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚 至無任何癥狀 2防止哮喘加重 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7防止哮

10、喘死亡,降低哮喘死亡率 2021/3/2723 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀,包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑 5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制 6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2021/3/2727 2.口服給藥: n急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者 n一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、甲潑尼 龍 2021/3/2728 3.靜脈用藥: n嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),靜脈大劑量琥珀酸氫

11、化可的松（400 1500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd） n無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期（35天）內(nèi)停藥 n有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口 服給藥,并逐步減少激素用量 2021/3/2729 (二) 2受體激動(dòng)劑 表表 5 5 吸入吸入 2 2 受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類 沙美特羅沙美特羅慢效慢效 福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特羅班布特羅 速效速效 長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘 2021/3/2730 舒張支氣管平滑肌,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng) 脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌

12、等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥: 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg (三)茶堿 2021/3/2731 2、靜脈給藥: 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿 類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg,維持劑量為0.6 0.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應(yīng) 較輕 2021/3/2732 (四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物:短效如異丙托溴銨,長(zhǎng)效如噻托 溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,降低迷走神經(jīng)張力而舒 張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱

13、 起效慢,長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥,老年人的療效好 2021/3/2733 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑: n 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 n 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素,也不能取代糖皮質(zhì)激素 n 本品可減少激素的劑量,提高激素療效 (五)白三烯調(diào)節(jié)劑 2021/3/2734 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥:可辨證施治,并酌情使用某些確有療效 的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物 2021/3/2735 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)

14、防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 2021/3/2736 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 n效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2 受體激動(dòng)劑控釋片 n吸入2受體激動(dòng)劑 n每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加 用抗膽堿藥 2021/3/2737 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng) 劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中,緩慢 靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼 松2060mg/d 2021/3/2738 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素,

15、逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑,或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正,進(jìn)行機(jī)械通氣 2021/3/2739 表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級(jí) 間歇發(fā)作* 不必 第級(jí) 輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿,或 色甘酸鈉,或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí) 中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（200 1000ug BDP或相當(dāng)劑量）,聯(lián)合 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng) 劑量）,合用緩釋茶堿,或 吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng) 劑量）,合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑,或 吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相 劑量）,或 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng) 劑量）,合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí) 重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP 或相當(dāng)劑量）,聯(lián)合吸入長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑,需要時(shí)可再增加1種 或1種以上下列藥物: 緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑 長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑 口服糖皮質(zhì)激素 2021/3/2740 注: *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外, 需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀, 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包