感覺閾值檢測儀的臨床依據(jù)

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN是糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍發(fā)生的 主要危險因素之一，從病理生理角度，糖尿病對神經(jīng)系統(tǒng)的損害最早是從有髓和 無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引起的局 部充血，隨后髓大神經(jīng)纖維受到損傷，從而引起震動感覺減退。感覺閾值定量檢查儀（VPT是一種簡單、無創(chuàng)性神經(jīng)功能檢測儀器，是 對糖尿病深感覺的神經(jīng)定量檢查，目前在國際上已得到廣泛地認可，并應(yīng)用于糖 尿病周圍神經(jīng)病變（DPN的臨床診斷中，它能較穩(wěn)定地評價DPN的程度，并預(yù)測 糖尿病足發(fā)生的危險性。感覺閾值測定儀為糖尿病周圍神經(jīng)病變 （DPN的診斷和 預(yù)測糖尿病足風(fēng)險提供一種良好手段，具有廣泛

2、的臨床應(yīng)用價值?；诟杏X閾值測定（ VPT， Vibration Perception Threshold 被國際 公認為在學(xué)術(shù)上作為評價糖尿病神經(jīng)病變的一種標準。我公司對該設(shè)備項目進行 了研發(fā)和生產(chǎn)。國際參考值：預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險的國際標準為（檢測位置：大腳趾基部 ：IV15V低風(fēng)險2.16-25V中度風(fēng)險3. 25V高風(fēng)險4. 閾值參照表是對一般的成年年輕人，小孩及青少年趨向低一些，而年長者讀數(shù)趨向高一些，尤其對遠端的末梢且 50 歲以上的人震動感覺閾值一一糖尿病周圍神經(jīng)功能的重要評估指標大多數(shù)足潰瘍的發(fā)生與 DPN密切相關(guān)。此外，糖尿病引起的步態(tài)異常、局 部壓力改變和摩擦導(dǎo)致的足部皮膚

3、和皮下結(jié)構(gòu)損傷能共同作用產(chǎn)生足潰瘍。最近 有數(shù)據(jù)顯示糖尿病患者足潰瘍的年發(fā)病率略高于2%而DPN患者足潰瘍的年發(fā)病率則為7.2%，是普通糖尿病患者的3倍多。眾所周知，足潰瘍糖尿病患者的死亡 率約是無潰瘍糖尿病患者的兩倍，DPN相關(guān)的足部并發(fā)癥還會產(chǎn)生巨大的社會經(jīng) 濟負擔(dān)。約50%勺糖尿病足病住院是因為足潰瘍，在美國，單個潰瘍確診后連續(xù)2 年的門診和住院治療費用約為 28000美圓。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病 患者的15倍，隨訪顯示50%勺截肢患者其對側(cè)下肢最終也將被截肢。截肢相關(guān)的費用將高達30000-33500美圓。糖尿病足的綜合治療費用相當于糖尿病其他方面 診治費用的總和。早期篩查D

4、PN對于確定高風(fēng)險人群、降低足潰瘍和截肢的發(fā)生率顯得尤為 重要。為了更好的應(yīng)對足病相關(guān)的風(fēng)險，相應(yīng)的措施應(yīng)該含蓋患者教育、局部和 全身的干預(yù)，后期預(yù)防性藥物等。在神經(jīng)病變的起始，神經(jīng)軸突發(fā)生萎縮退化之 前，這些措施就應(yīng)該盡早采用。雖然DPN的早期篩查在并發(fā)癥防治防治方面意義重大，但是我們發(fā)現(xiàn)在臨床工作中，DPN的早期篩查并沒有得到良好的應(yīng)用。原因之一是許多醫(yī)生并不十分了解DPN的常用無創(chuàng)篩查方法；另外，由于50%勺DPN患者可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，這導(dǎo)致神經(jīng)功能檢查結(jié)果與感覺癥狀之間缺 乏良好的相關(guān)性。DPN 早期篩查不充分可引起嚴重的后果，主要是直接導(dǎo)致干預(yù)措施的拖 延。研究顯示及早的干

5、預(yù)措施將有可能使患者的潰瘍發(fā)生率降低60%、截肢發(fā)生率降低85%最近的一項研究還顯示：在 DPN勺最早期階段，大神經(jīng)纖維和小神 經(jīng)纖維可以發(fā)生異常改變，但這種改變可以在亞臨床水平，并不足以引起明顯的 神經(jīng)癥狀。震動感覺閾值（ Vibration Perception Threshold, VPT）是定量感覺檢查（QST的一種重要方法，它通過相關(guān)的儀器為臨床提供一種快捷、 經(jīng)濟和準確 的DPN早期篩查方法，能及早發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高風(fēng)險人群。QST和VPT檢查：DPN發(fā)病隱匿，早期癥狀并不明顯，到后期才會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。保 護性感覺的缺失是患者發(fā)生嚴重足病或DPN相關(guān)并發(fā)癥的高危因素和重要信號

6、。疾病早期評估感覺缺失通常采用QST方法。它利用各種儀器產(chǎn)生特定的感覺刺激，并以特定的刺激強度，為感覺功能（即：輕觸覺、壓覺、震動覺、冷熱覺、疼痛 覺）評價和軸突病理變化提供一種無創(chuàng)的定量檢測方法。糖尿病震動感覺受損最早由 Williamson 在 1905 年觀察到，隨后大量的研 究證實它與糖尿病的早期神經(jīng)病變密切相關(guān)。因此VPT檢查也被常規(guī)應(yīng)用于評價糖尿病患者的神經(jīng)損傷程度上，VPT值的增加也被報道為周圍神經(jīng)損傷的最早的臨床改變指標。VPT 的定義是當震動刺激能被患者明確感知時， 其所對應(yīng)的震動刺激的最 小伏特（Voltage ）值。它是一種重要的QST僉查方法，它評估的是由皮膚震動刺 激

7、引起的本體感覺通路的傳導(dǎo)信息。與觸覺和溫度覺一樣，震動感覺反映的是基 于離散分布神經(jīng)纖維的特定神經(jīng)解剖學(xué)通路情況。它的神經(jīng)選擇性體現(xiàn)在有髓 Aa和A大感覺纖維。VPT測量方法臨床上有許多儀器和工具可以用來測量震動感覺，電子類儀器包括 Neurothesiometer, Vibrameter, Vibratron, Sensiometer, Maxibibrometer 等； 其他工具包括標準128Hz音叉和刻度音叉。檢查時通常取大腳趾末端檢查三次求 其平均值。根據(jù)具體設(shè)備，VPT可以設(shè)定臨界值，以判斷長期并發(fā)癥風(fēng)險的高低。基于電子類儀器的 VPT檢查，如果任意一足的VPT25V提示其發(fā)生神經(jīng)

8、性潰瘍?yōu)楦唢L(fēng)險；如果 VPT在16-24V之間，提示中度風(fēng)險；如果 VPTV15V則為 低風(fēng)險。神經(jīng)病變發(fā)展到后期，大、小神經(jīng)纖維都將受累，VPT檢查結(jié)果也將會隨著年齡和病程的增長而增加。糖尿病神經(jīng)病變理想的篩查儀器應(yīng)該具有良好的敏感性和特異性， 同時還 要有很強的預(yù)后評估功能。文獻報道VPT檢查在預(yù)測糖尿病神經(jīng)病變和相關(guān)并發(fā)癥方面的敏感性為 77.3%-100%；特異性為 72.8%-81.0%。應(yīng)該指出，不同的設(shè)計 方案和檢查方法，使臨床試驗之間的比較存在一定難度。VPT檢查結(jié)果升高是足潰瘍發(fā)生的獨立危險因素，有報道顯示其預(yù)測價值要高于SWF尼龍單絲檢查。在一些糖尿病神經(jīng)病變的高發(fā)地區(qū)進行

9、的研究顯示：與各種DPN篩查方法比較，足趾遠端的VPT檢查對潰瘍發(fā)生的預(yù)測價值是最好的；其敏感性也是最高 的。更重要的是，足趾遠端的 VPT檢查可以幫助在 DPN出現(xiàn)明顯癥狀之前進行早 期診斷。如何選擇合適的震動感覺測量儀器， 一定程度受限于市場產(chǎn)品、 神經(jīng)檢查 醫(yī)生的數(shù)量及檢查頻率。電子類的 VPT檢查設(shè)備由于其操作簡便且能定量評估， 通常被認為是標準的 VPT檢查方法，被推薦在大樣本社區(qū)篩查和門診檢查中常規(guī) 使用。但有些產(chǎn)品價格太貴會影響其普及程度。標準的128Hz音叉雖然也一直被廣泛應(yīng)用，但它只能簡單的評估震動感覺 的有或無，使其檢查效力遠不如能提供振幅閾值的檢查設(shè)備。越來越多的證據(jù)支

10、持使用一種有刻度的128Hz音叉進行臨床常規(guī)篩查工作。刻度音叉在震動過程中， 基于振幅強弱能在音叉兩個支端產(chǎn)生刻度讀數(shù)， 讀數(shù)從 0-8 。當檢測數(shù)值 4/8 時， 提示高風(fēng)險。研究顯示刻度音叉通過對正常人群的試驗可以確定一個閾值，用以 區(qū)分病變和非病變?nèi)巳?。其結(jié)果與電子儀器類的VPT檢查也有一定的可比性。刻度音叉的優(yōu)點在于其攜帶方便、患者易于接受。但是，需要重點注意其震動產(chǎn)生 的一致性，任何操作的不一致均可能引起方法學(xué)的誤差。單純的震動感覺檢查可能并不能發(fā)現(xiàn)全部早期周圍神經(jīng)病變。Kastenbauer 在其研究中發(fā)現(xiàn)有 25%的正常震動感覺患者存在膝腱反射的缺失。 最 近一項前瞻性研究，對基

11、礎(chǔ) DPN患者進行8.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有病人溫度覺閾值 趨于惡化，而震動感覺閾值卻相對變化不大。因此在DPN臨床篩查中，推薦使用多種感覺檢查， 而非單一檢查。 這一策略在近期 2005 年的周圍神經(jīng)病變國際篩查 指南中已有表述。VPT對于評估足潰瘍發(fā)生風(fēng)險的意義過去 20年中，有一系列重要的前瞻性臨床試驗研究了震動感覺與下肢并 發(fā)癥風(fēng)險之間的關(guān)系。這些試驗的結(jié)果為我們提供了許多有用的信息，結(jié)果顯示 在糖尿病患者進行相關(guān)風(fēng)險控制及治療目標設(shè)定時，VPT有著無可替代的應(yīng)用價值（見表一列舉的臨床試驗結(jié)果）。例如：Young等利用VPT檢查儀對469名患者進行了一項前瞻性研究，按照VPT的檢查結(jié)果將患

12、者分成三組，即雙腳VPT25V研究發(fā)現(xiàn)VPT25V勺患者其發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險是 VPT25V能使足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險增加 7倍，去除年齡、 性別和病程影響后，結(jié)果依然如此。在一項針對 1035例 1、 2型糖尿病患者的多中心臨床試驗中， Abbott 等 利用VPT檢查儀檢測雙側(cè)大腳趾的 VPT數(shù)值，試驗證實：VPT升高是DPN患者發(fā)生足潰瘍的獨立預(yù)測因子。對于 VPT25V勺神經(jīng)病變患者，VPT每增加5V,其足 潰瘍的發(fā)生風(fēng)險將增加 28%。利用多元線型回歸分析，考慮年齡、 Michigan DPN 記分、膝反射消失等相關(guān)因素，基礎(chǔ)狀態(tài)VPT數(shù)值每增加一個單位，足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險將增加 5.6%。V

13、PT作為潰瘍的獨立風(fēng)險因子的價值在 Pham等的前瞻性研究中也得到證 實。該研究在3個大型的糖尿病中心對 248例患者進行了 VPT檢查、足底壓力檢 查、關(guān)節(jié)活動度檢查、SWF單絲檢查、神經(jīng)癥狀記分（NSS和神經(jīng)失能記分（NDS 各種檢查方法的比較中發(fā)現(xiàn) NDS是足潰瘍的敏感預(yù)測因子，進一步多因素分析則 顯示VPT25V、單絲感覺缺失和足底壓力增高才是足潰瘍發(fā)生的真正獨立危險因 子。利用數(shù)學(xué)模型分析方法，VPT檢查還可以作為一個評價 DPN患者健康經(jīng)濟 負擔(dān)的重要工具。 Shearer 等利用 Monte Carlo 仿真模型對 10000例設(shè)計患者的 震動感覺與疾病預(yù)后、花費、并發(fā)癥等的關(guān)系

14、進行了研究。結(jié)果提示VPT值升高的患者其有質(zhì)量的生活年限將減少 18%壽命將比正常VPT的患者減少2個月。 VPT升高的患者不僅在足潰瘍和截肢方面的花費是正常VPT患者的5倍，而且由于DPN相關(guān)的慢性并發(fā)癥引起的隨后 10年的醫(yī)療花費總和也將高得驚人。因此， 臨床中如何準確、有效的發(fā)現(xiàn)震動感覺減退的患者，并及時給予相應(yīng)的干預(yù)和治 療措施，對于改善患者生活質(zhì)量和減輕經(jīng)濟負擔(dān)都有重要意義。DPN的藥物治療 對于dpN勺治療和預(yù)防，目前還沒有一種藥物能比良好控制血糖更為有效，但一些嘗試性努力仍給 DPN的治療未來帶來了曙光。蛋白激酶C（ PKC活性升高是糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病原因之一，它 能使局部

15、血流減少，影響神經(jīng)內(nèi)皮的氧化。動物實驗提示單獨或聯(lián)合使用PKC-B抑制劑可以緩解糖尿病引起的痛覺過敏，也能使感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度損傷得 到改善。另外，一項安慰劑對照的 II期臨床試驗也證明PKC-B抑制劑同樣可以 改善DPN相關(guān)的神經(jīng)損傷記分（NIS）和神經(jīng)癥狀記分（NSS，其中尤其明顯的 是下肢腱反射的改善和患者對震動感覺的恢復(fù)。動物實驗結(jié)果顯示醛糖還原酶抑制劑（ARIs）對改善動物周圍神經(jīng)病變有一定效果， 但這類藥物對人體的有效性還沒有完全被證實。 類似的藥物還包括 P- 硫辛酸和維生素E,硫辛酸在德國已被成功的應(yīng)用于治療急性疼痛性糖尿病神經(jīng) 病變；維生素E則被證明可以改善正中神經(jīng)和脛神

16、經(jīng)的運動神經(jīng)元傳導(dǎo)速度。研 究表明：氧化應(yīng)激在糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生機理中發(fā)揮一定作用，其可能的 途徑是通過促進產(chǎn)生活性氧簇 （ROS或阻礙對ROS的消除，這一觀點還需更多的 研究來證實。其他一些可以促進神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流的潛在治療藥物有 : 前列環(huán)素 Beraprost、改善Na+-K+-ATP酶活性的磷酸二酯酶藥物西洛他唑?？偨Y(jié)：糖尿病神經(jīng)病變是患者發(fā)生致殘、 致死的重要發(fā)展過程。 早期預(yù)測和發(fā)現(xiàn)足潰瘍、截肢和DPN其他并發(fā)癥的風(fēng)險因素能有效防止臨床不良后果的產(chǎn)生，減少相關(guān)的醫(yī)療花費。理想的糖尿病神經(jīng)病變篩查工具應(yīng)該能在短時間內(nèi)為臨床提供準確而客 觀的結(jié)果。檢查時間不能過長，結(jié)果要可靠，而

17、且應(yīng)具有良好的敏感性、特異性 及預(yù)后預(yù)測能力。雖然神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和組織活檢可以幫助我們發(fā)現(xiàn)DPN勺一些早期改變，但是用這些方法來進行常規(guī)篩查卻很不實際。最近，有人應(yīng)用角膜共聚焦顯微鏡和 一些血漿標志物來評估 DPN使DPN在發(fā)展過程中被早期發(fā)現(xiàn)更為容易。使用這 些新方法，并結(jié)合針對病因的治療手段可以最終延緩或預(yù)防神經(jīng)病變的發(fā)展。最 后，目前大量而有力的證據(jù)顯示：應(yīng)用音叉、電子儀器等進行的臨床VPT檢查是一種有效的年度并發(fā)癥篩查方法，能幫助確定風(fēng)險人群，使患者得到及時的足部 治療和護理，患者教育也能得到及時開展。表一：VPT用于糖尿病患者DPN及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)后評估的臨床試驗列表研究者設(shè)計患者指標參

18、數(shù)結(jié)果潰瘍風(fēng)險病例對86例足潰瘍足潰瘍風(fēng)大腳趾VP1 25V, OR = 10.77Boult on et昭八、49例無潰瘍險VPT 值，LJM, OR= 3.57al.史LJM(p 0.001)(1986)Maser et al.(1989)Cohort100例神經(jīng)病變 臨床表現(xiàn) 與大腳趾 震動和溫 度感覺關(guān) 系VPT（音叉）；棉花觸覺VPT:無病變 =0.56 0.16,可能病變=0.640.19,確診病變=0.81 0.41(p 25V組為 19.8%史生風(fēng)險的(OR=7.99)雙足有效性VPT15V 組為 2.9%VPT15V(OR=1.21) (p 25V16 - 24V組單足4年隨

19、訪發(fā)生70例足潰VPT25V瘍。Lavery et病例對76例足潰瘍足潰瘍風(fēng)大腳趾單變量分析：截肢病史al.昭八、患者險因素VPT值(OR=40.5; p 0.001) 和(1998)149例對照保護感覺缺失（OR=32.5;p 25 V，足潰 瘍 OR=11.7; 190 例SW降5.07，足潰瘍OR=9.6; 96 例 Pmax& 6 kg/cm2，足潰瘍 OR=3.9。 p0.001多因素分析排除年齡、性 別和病程影響后結(jié)果依 舊。死亡風(fēng)險Coppini etal.(2000)前瞻性 觀察，Cohort794例門診患者死亡預(yù)測大腳趾VPTHbA1c隨訪 14 年,201 例(23.5%)

20、 死亡，年齡修正后的震動 感覺閾值VPT是死亡最重要的風(fēng)險因素。PV0.001方法比較Lini ger etal.(1990)病例對昭八、108例住院患者；58例 糖尿病門診 患者；26例 足病潰瘍患 者；214例健 康對照。足潰瘍風(fēng)險腳趾VPT及刻度音叉檢查對照組VPT與年齡正相關(guān)，p0.001 ;糖尿病足 潰瘍組，95%勺刻度音叉 值W 4;糖尿病組和對照 組的刻度音叉結(jié)果分別是 4.0 士 1.8 versus5.4 1.4 (p 0.001);VPT值與刻度音叉度數(shù)顯著相關(guān)r = 0.90, p 25 V = 110%, 76.5%;SWF and VPT 25 V = 88.2%,

21、88.2%;NS1 andSWF= 96.7%, 85.9%; NS1and VPT 25 V = 90.0%, 83.5%;NS1, SWF, VPT 25 V = 86.7%, 89.4%Pham et al.(2000)前瞻性多中心248例門診患者足潰瘍風(fēng) 險常用篩 查方法的 敏感性和 特異性。NSS NDSVPT SWF足底壓力， 關(guān)節(jié)活動73例患者(29%), 95只腳 (19%)發(fā)生潰瘍；ND95, VPT 25 V,SWIF 10g及足底壓力6 kg/cm2是顯著的潰瘍風(fēng) 險因素(p0.001);其敏 感性和特異性分別為：NDS: 92%, 43% VPT: 86% 56% SW

22、F: 91%, 34% ;足底壓力:59%, 69%。潰瘍發(fā)生Young et al.(1993)多中心交叉試驗6487 例門診患者 周圍神經(jīng) 病變的發(fā) 病率，年 齡，病程NDS膝反射，震動、 針刺覺、腳 趾溫度。神經(jīng)病變發(fā)病率為28.5%, 20-29歲發(fā)病率5% 70-79歲發(fā)病率44.2%。10年發(fā)病率36.8%。平均 VPT值21.1 13.5V，與 NDS值顯著相關(guān)。Abbott etal.(1998)前瞻性多中心1035例，隨訪52周。VPT 25 V每年評估足潰瘍發(fā)生率基礎(chǔ)和每年隨訪足部檢查，累計足潰瘍發(fā)生率7.2%。VPT每增加一個單位，潰瘍風(fēng)險增加5.6%;VPTCopp i

23、ni etal.(2001)前瞻性隨訪12年985例門診神經(jīng)病變發(fā)生率風(fēng)險因素大腳趾VPT值78例(19.9%)發(fā)生神經(jīng)病變。神經(jīng)病變患者VPT 值明顯咼于無神經(jīng)病變患者(基線10.4 0.6V vs 9.4 0.8V;終訪12.6 0.45V vs9.8 0.8V)。98.4%的神經(jīng)病變患者有VPT異常。Kaste nbauer et al.(2001)前瞻性隨訪3.6年187例足潰瘍發(fā)生率風(fēng)險因素基線足檢 查及連續(xù) 三年隨訪，大腳趾VPT 25V異常。基線VPT: 52例升高，135例正常。隨訪中10例基 線VPT升高患者發(fā)生18 個足潰瘍，其中6例潰瘍 反復(fù)出現(xiàn)。VPT升高與嚴 重神經(jīng)并

24、發(fā)癥咼度相關(guān)。注：VPT震動感覺閾值；DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變；LJM,關(guān)節(jié)活動受限；OR 風(fēng)險概率；SWF尼龍單絲；Pmax6足底壓力6 kg/cm2； HbAlc,糖化血紅蛋白；NS1, Texas周圍神經(jīng)病變問卷1項以上神經(jīng)癥狀陽性；NSS神經(jīng)癥狀記分；NDS 神經(jīng)無能記糖尿病足的研究進展來源：廣東醫(yī)學(xué)雜志更新時間：2007-4-25 文章錄入：Admin糖尿病足的研究進展嚴勵王川中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(廣州 510120)糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量，

25、甚至危及患者生命，其防治研究是當今糖尿 病領(lǐng)域的熱點之一。1DF的流行病學(xué)特點主要有：患病率高。據(jù)報道，美國每年有3%勺糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍，成年人中40%勺足和下肢潰瘍由糖尿病所致1 。我院調(diào)查了 19992000年間500例糖尿病住院患者，下肢壞疽者36例，占同期住 院患者的7 2%危害性大。糖尿病患者下肢截肢率高，其危險性是非糖尿病患者的1540倍2,并且會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。治療難度大。由于多種因素導(dǎo)致了DF的形成如神經(jīng)病變、血管病變和感染等，并且其起病隱襲，往往不引起患者的注意，故一旦發(fā)生，治療就非常困難，其中有5 %10%的患者需要行截肢手術(shù)，一側(cè)行截肢手術(shù)后，另一側(cè)肢體在5年內(nèi)

26、有50 %的可能性也要行截肢術(shù)】3。DF危害雖大，但卻是可預(yù)防的。有研究表明，DF截肢中有50%是可以預(yù)防的，當然，當動脈阻塞至一定程度時，截肢將不可避免，但臨床上通過加強對有危險因素的糖尿病足的預(yù)防性保護和針對性治療，至少可推遲截肢。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，僅對糖尿病患者進行多學(xué)科的綜合護理即可明顯減少截肢率和縮短DF患者1/3 的住院時間。2引發(fā)DF的危險因素引發(fā)DF的危險因素主要有神經(jīng)病變、外周血管病變、感染等。了解這些危險因素有助于正確地診斷 和治療DFo21神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，有60%70%的糖尿病患者會發(fā)生該病變】4,病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為對稱

27、性，下肢較上肢嚴重，可導(dǎo)致感覺、運動、自主 神經(jīng)功能的受損。周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致DF最重要的原因之一，80%85%的DF患者中有神經(jīng)病變5。感覺受損，使患者失去自我保護機制，易受到外部的損傷，在出現(xiàn)足部病變時也難于早期發(fā)現(xiàn)和及時就診。運 動神經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結(jié)構(gòu)破壞，在足部受力 時易形成異常受力點，最后導(dǎo)致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使皮膚干燥，易皸裂，為細菌的侵入創(chuàng)造條件。22外周血管病變糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的機率比非糖尿病患者高4倍，并且起病早，進展快，病情較嚴重，它隨著患者的年齡及病程的增長而增加4。血管病變的嚴重程度是決定傷口能否愈

28、合及是否需要截肢及決定截肢平面的主要因素，有研究表明大約50%的截肢患者有外周血管病變6o病變多廣泛累及肢體遠端，特別是膝蓋以下。血管病變使組織不能獲得足夠的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，不能及時地排出代 謝廢物及使治療藥物不能有效地到達病變部位。23感染糖尿病患者不但糖代謝異常，而且白細胞功能和細胞免疫受損。由于神經(jīng)病變和外周血管病變的存在，微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染，并且感染易于擴散。感染可以是淺表的也可以是廣 泛深層的。有研究表明糖尿病患者中85%的低位截肢是由于嚴重的足部感染導(dǎo)致的。并且，同非糖尿病患者相比，同樣的足部感染，糖尿病患者的治療時間將大大延長7o24其他危險因素足部畸形、視力障

29、礙、吸煙、超重、患者缺乏相關(guān)教育等因素都與DF的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系8 ，但有多密切的關(guān)系，目前尚缺乏這方面大宗調(diào)查的資料。3DF的分類和分級根據(jù)病因，可將DF分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。還可根據(jù)病情的嚴重程度可進行分級，目前常用的分級標準有 Wagner分級法9和TEXAS大學(xué)糖尿病足分級分期法10（見表1和表2）。正確的分類 與分級有助于選擇合適的治療方法和判斷DF的預(yù)后。兩種分類方法各具有優(yōu)點，如能將兩種方法結(jié)合起來，可更好的評估 DF的嚴重程度。表1DF的Wagner分級表2TEXAS大學(xué)DF分級分期方法分級分期 1級潰瘍史A 期無感染2級表淺潰瘍B期感染3級深及肌腱C期缺血4級骨、

30、關(guān)節(jié)D期感染并缺血4DF相關(guān)的檢查方法及特點41神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要了解是否仍存在保護性感覺。10 克尼龍絲（Semmes-Weinsteinmonofilament）檢測：方法簡便易行、重復(fù)性好，花錢花時少11。振動覺閾值（VPT）檢測： 利用biothesiomter測量患者感覺到振動的閾值，閾值升高，提示感覺異常?？梢远吭u估。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：通常測定腓神經(jīng)及其分支的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，是反映周圍神經(jīng)病變較敏感的指標。但價格較貴，方法較繁。42周圍血管檢查觸診足背動脈搏動：足背動脈搏動消失是大血管病變的一個信息。傳統(tǒng)方法，簡便、實用。但不易標準化。踝動脈-肱動脈血壓比值（ABI）:通過測定肢體不

31、同平面的血壓可判斷動脈通暢程度及狹窄或阻塞部位，是非常有價值的反映下肢血管狀態(tài)的指標。正常值為1014, 0 9為輕度缺血，0 50 7為中度缺血，05為重度缺血。經(jīng)皮氧分壓測定（TcPO2）: 通過測定皮膚組織中氧含量來反映組織血流灌注情況，灌注量降低時，TcPO2降低。正常40 mmHg 30 mmHg時提示周圍血供不足，20 mmHg則預(yù)示傷口不能愈合。超聲多普勒檢測下肢血流：具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，同時可提供血流動力學(xué)的豐富信息，簡便、可靠。數(shù)字減影血管造影：可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位，但為創(chuàng)傷性，費用高，且需特殊設(shè)備。4 3足底壓力測定通過測定足部不同部位的壓力，進行步態(tài)分

32、析，從而了解患者有否壓力的異常， 為矯正提供依據(jù)。5DF的治療DF的防治目標是預(yù)防為主，早期診斷、早期治療，不但可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，還可極 大地減少相關(guān)的醫(yī)療支出，具有重要的社會及經(jīng)濟效益。5 1 一般治療支持對癥治療：包括限制活動、減少體重負荷、抬高患肢以利于下肢血液回流，減 輕水腫。嚴格控制血糖、積極糾正酮癥酸中毒、低蛋白血癥、心、腦、腎并發(fā)癥及影響壞疽愈合的各種不 良因素。局部清創(chuàng)、清除壞死組織、放置引流、常規(guī)消毒換藥等。加強對患者的教育，進行合理的足部 護理以及防止來自外部的損傷。52抗感染DF感染的病原菌中，以金黃色葡萄球菌常見，其次是鏈球菌、腸球菌、腸桿菌和厭氧菌等。治

33、療糖尿病足部感染中使用抗生素的原則為：在未知病原菌的情況下可使用廣譜抗生素。輕、中度感 染的門診患者可使用口服抗生素。病原菌明確后，應(yīng)使用敏感抗生素治療。治療時間可根據(jù)臨床征象、血沉 及外周血常規(guī)、微生物檢查等結(jié)果來決定，對于未累及骨的感染，治療時間約需2周，有骨髓炎者則需要幾個月。53缺血性足潰瘍的治療對于血管病變不是非常嚴重或沒有手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療，使用擴血管藥物如前列腺素E、654 - 2及活血化瘀中藥如燈盞花素、參脈等。對于血管病變嚴重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行血管重建術(shù)。它可使部分大血管病變引起的肢端壞疽免于截肢手術(shù)。常用的方法有血 管搭橋術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜

34、移植術(shù)、經(jīng)皮血管腔成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等。我院整形外科 已對幾十例DF患者進行了血管移植靜脈動脈化和腹直肌瓣游離，效果明顯，避免了截肢。動脈重建術(shù)有一定的適應(yīng)證和禁忌證，對大血管較好，對膝以下小血管效果較差。對于壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的血 管病變不能行血管重建時，要果斷行截肢術(shù)。如有可能，截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。一側(cè)行 截肢手術(shù)后，另一側(cè)肢體在5年內(nèi)有50%的可能性也要行截肢術(shù)，因此術(shù)后必須對患者加強有關(guān)足部護理的教育。高壓氧治療：高壓氧可提高新生組織的血管化生，增加膠原的合成，提高中性粒細胞的殺菌作用， 同時還可促進血小板源性因子的合成，該因子有促進傷口愈合的作用12

35、。高壓氧治療適合于Wagner分級中3, 4及較嚴重的2級潰瘍。對于非厭氧菌的嚴重感染，尤其合并肺部感染者不宜用高壓氧治療。54神經(jīng)性足潰瘍的治療541改變足部異常應(yīng)力采取合理的治療，90%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力，通過足部壓力計了解患者是否有壓力分布改變及其部位，然后利用特殊的 矯形鞋子或矯形器來改變患者足部壓力。國內(nèi)尚未見這方面的研究報道。542改善神經(jīng)功能可用B族維生素、神經(jīng)生長因子等可促進神經(jīng)細胞核酸及蛋白質(zhì)合成、促進軸索再生和髓鞘形成。543覆蓋敷料敷料可防止傷口進一步受損、減少感染的危險、保持傷口愈合理想的環(huán)境。敷料分為保濕型和吸濕型兩

36、類，大約有 1?000多種。目前還沒有一種敷料可完全使用于各種傷口，應(yīng)根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少及是否合并感染等來選擇不同特性的敷料2 。由于DF原因多樣，臨床表現(xiàn)不一，因此其防治是一個綜合治療的過程，需要內(nèi)科、外科、放射科、 康復(fù)科等多學(xué)科的密切合作?？偟膩碚f，DF的治療較以往已有了很大的進步，但目前仍沒有一種方法可完全治愈該病，更加說明對于DF來說預(yù)防重于治療。在DF的預(yù)防和治療方面我國遠遠落后于發(fā)達國家，主要表現(xiàn)在以下方面：對DF概念模糊，重治輕防、未與國際接軌，診斷標準較混亂，尚未建立適合我國國情的DF監(jiān)測和防治體系。所以在我國盡快開展這方面的研究，有著相當重要的意義。本糖尿病

37、中心近年來在國內(nèi)通過對大樣本糖尿病患者進行調(diào)查、追蹤，正在進行建立DF Markov模型的工作，其對明確DF發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和主要影響因素，從而預(yù)測個體發(fā)生DF的概率和相對危險度，并根據(jù)不同的危險程度提出相應(yīng)的、合理的干預(yù)對策有重要意義。1Edm onds M, Boult on A, Bucke nham T, et al. Report of the diabetic foot and amputatio n group. Diabetic Med , 1996,13:s272Jeffrey C. Critiq uing cli nical research of new tech n

38、o logies for diabetic foot wound man ageme nt. J Foot An kle Surg,2002,41(4):2513Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcers and amputati ons in diabetes.In: Harris MI, Cowie CC, Stern MP,et al. eds. I n:Diabetes in America.2nd ed. Washi ngton DC: USGovernme nt Printing Office, 1995.4094284Fritschi C. Preve ntive care of the diabetic foot. Nurs Clin North Am, 2001,36(2) :303