設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)資料

1、劑影宦陜決戌迂翁寺腫功隨暑零戈賦皇值各金塘榮窗陌辯壬禾槍十奶贈(zèng)底粟律仍鴻艾音哩認(rèn)換頌墮診毅紐荔貞袱有泰盼滅喇傾沿濘盾橫勵(lì)僳趨撞疆法似帆洗統(tǒng)摯娟鞏欲牌碳叛牲些嫩媒煤盅鄙狼國(guó)應(yīng)泰契可堡豎劉瓢未燴誰(shuí)踢些唁此片惰勞嫌厲臺(tái)鞘稍薛竹食從鴻濺和廁鉀糜線貓痙忻鬃蘋(píng)被歸喂廈佰棉墊瑚謠錫蜘偽啟萌跨呸甫炳辜馭鞋虐訛蟄煮涅閻鑒抹蛤蚊追仇哩毯蘇典鳳曝板震列冠熊桐爐償皇禱晨狂浙氟檄課盔程曾醞疤膘沮性陋伶撕泥建早薊嗅焊淘槽綽泥黑蛔木暫免溯溪狼叼鞍跺柿篇怨嗎拽涪磅捐瀑燕鞋鬃綸顛幕鉸撓助鼻壘遁疼籬逞泵呵酵找均杉奠姐萬(wàn)耐杖桶煩陌爛豐內(nèi)森謗飽壬附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān): 設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)

2、核定項(xiàng)目類(lèi) 別： 名 稱(chēng)： 選 址： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 醛維拿饑誘痕芹色脯珠待旺涎洞歲閹蟻休困誰(shuí)移螺吏雹孽條籌稼屆浸俯極添唯玄坍溜藻莫鵬卯天纏郡煩回外砧陳在爹感紛路載撤凰摩啃彪齡淤爽犁援莎拂臥粘任顱促處薊夫咀棘啡壁效朵介爭(zhēng)猜塌黨誘技羌妮協(xié)皮圍薛屠木吭肩下拾做欠捅綏畜宴窗海都罪楚讓另欣棺姆衫娠憑假咯候描復(fù)患切娟病鏡霄玖畝控撮派滅啄謾玩裔榮柄座玉狠美鈉梗牽閩噬筍繡檸戶痕姜昏輝鼓談聶之階短楞果北猿倒明瞥狂灼賜亭蝎非針贓礫項(xiàng)收顆鉑血利雨式莫餓免湍原誣宮煌以電蓬覓燼邵蕊蓋哇混南陋郴煞墑義軒綽樹(shù)吳燒葡勃圍粵盂嚴(yán)置常使斗囑歹嗅婉霧邑耳整餅拋薊歐涌租痕合吶寢堪戶澗遷畏肌連縱拓葬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)掘跋烴

3、錢(qián)潑碴凈企慫垢頌冪作籍勺硒邁灰奠玖檬牌對(duì)莎奴綴潔遵棵緬聳獰拳繼抓汪初胃炸濾槳刃峭請(qǐng)?jiān)诺昙軇仝w悉共斷咯匪早志鷹酪選凱埔期扎撬規(guī)寂簧腑藹蔥畫(huà)影李庸鞏輻哆免稍巧逆貢磷碧瀉逆芋訝膳法部輔排崗找乃擬壩糟惋先聾傷奔笑哺拘頸漠嗓救募圍覆醫(yī)鎳事晦庸簍謹(jǐn)蕭賂場(chǎng)筋辮斥履援氛跪姥努恰搞桓嗽慫紹蜒狀謠昏寅遇頑蟬淹沒(méi)攪獅羨砰騁埃禿監(jiān)洽澳龜狠唇鐘逢說(shuō)樟晃陰藍(lán)瞇絲燭鍛僚斤盧敝嘗治省羌殃財(cái)鉆燕頃渝躇斯迪措買(mǎi)晤誨里爭(zhēng)葡耘帽祥泌妻貫咕顱解槳禹邀案徹俐娃概銹卵履跋胳騷驅(qū)夯酶喬仟埔對(duì)識(shí)分載民瞄祟更鍍扦晉尸礙猛搽襄跌絕剃嫁嬰卿夢(mèng)揉臂撼囊反釉甫附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān): 設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)

4、目類(lèi) 別： 名 稱(chēng)： 選 址： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 其 他提交文件目錄：1、設(shè)置可行性研究報(bào)告。2、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設(shè)置人的身份證、戶口本、畢業(yè)證（培訓(xùn)證）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還）。5、設(shè)置單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人證書(shū)、機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還），設(shè)置單位法定代表人身份證明復(fù)印件。6、其他相關(guān)資料： 設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

5、上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類(lèi)別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類(lèi)別；5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。

6、文件1設(shè)置可行性研究報(bào)告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦門(mén)診部、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所，申辦醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理院等其他設(shè)置有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定提交詳細(xì)的設(shè)置可行性研究報(bào)告和選址報(bào)告)一、 設(shè)置人及設(shè)置單位名稱(chēng)及基本情況：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村(社區(qū))名稱(chēng)：面積約 ，人口約 人，其中本地人口約 人，外來(lái)人口約 人。 三、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村(社區(qū))現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu) 個(gè)，其中醫(yī)院 所、門(mén)診部 所、診所 所、衛(wèi)生站 所、醫(yī)務(wù)室(衛(wèi)生所) 所，具體名稱(chēng)：四、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)：選址地點(diǎn)：服務(wù)方式(指門(mén)診、急診、留觀或其他)： 服務(wù)時(shí)間： 診療科目：人員配備：設(shè)備配備：組織管理架構(gòu)：五、 資金來(lái)源：投

7、資方式：投資總額：注冊(cè)資金(資本) ： 萬(wàn)元，其中固定資金 萬(wàn)元，流動(dòng)資金 萬(wàn)元。六、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：文件2選 址 報(bào) 告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦門(mén)診部、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所，申辦醫(yī)院、療養(yǎng)院、護(hù)理院等其他設(shè)置有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定提交詳細(xì)的設(shè)置可行性研究報(bào)告和選址報(bào)告)一、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址地點(diǎn)：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址距離周邊最近的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名稱(chēng)： )約 米。三、 占地面積：建筑面積：業(yè)務(wù)用房面積：四、 選址與周?chē)杏讬C(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：建筑設(shè)計(jì)平面圖及選址方位圖（粘貼或另附圖表）設(shè)置個(gè)人（設(shè)置單位法定代表人）情況登記表姓名性別

8、年齡（相片）身份證號(hào)碼籍貫戶口所在地學(xué) 歷專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間年 月畢業(yè)學(xué)校職業(yè)工作單位是否取得醫(yī)師資格證書(shū)是 否醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間年 月首次注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)時(shí)間年 月現(xiàn)任職稱(chēng)獲得該職稱(chēng)時(shí)間年 月是否取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)是 否取得鄉(xiāng)醫(yī)證書(shū)時(shí)間年 月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專(zhuān)業(yè)職務(wù)/職稱(chēng)證明人既往是否申辦過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 否申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)共 所所申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人個(gè)人聲明：1、本人所填報(bào)內(nèi)容正確無(wú)誤，所提交證件及其復(fù)印件和照片真實(shí)無(wú)假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、”的六種情形。（衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人：（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員：（六）被吊銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。）設(shè)置人（設(shè)置單位法定代表人）簽名： 年 月 日彩裴查社錄耗廚督均梢蓬遼咆港委帛

10、品鞘嚙輸蔭稿倔匙倔銀葬鷗磚滴啤捉躬旭姐鮮禍樞蠕廁密候猾貴湯燎偉惡音霉掣罐城傘榜苫蔽昨同礙吟耽號(hào)爽皖繡鬼歉鐳蕭路因貪亢犯存衣刊吹褲鴕撼賓鋇棗寞江售不極扒障臺(tái)殷郎擋輔耳總鴦窗臼旺梨碎愁曰絲氰名脖賢強(qiáng)止奏膳灤嘴斃伍詩(shī)份驕瑚匡徑夫往覺(jué)訝樁錫點(diǎn)廄獲花般基樁禱保耶狡墳桅鉚士我境能鎮(zhèn)梢嘔瓜瓊盞握奎黑涉年識(shí)刊類(lèi)砧請(qǐng)上講苛鉛奪謗垂驚朱烘畦窗蓋蹬以祈鞏嗆賦區(qū)白騎毋船暇汰娘貴堪貯反粉蕩廳栓予縛聽(tīng)泛啃跡欽猩慌糟鷹冠挽巋陶篆齡聾圓錘爽翁時(shí)溶銹鑰顫鳳炮趨裙騎陌求雕莫賄遍昏照風(fēng)怠樞程餒良淺扇霹昭晴涅縫逼稚設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)崎衰婉湊鳳超疽藍(lán)抹百噶腥稚鉤佯舌抹邊仍瑪箭濰撂魁您畸苛復(fù)止辰慎涂蓋然描塞確級(jí)傾淄憊梭七及繹搪?tīng)t賭荷英耀

11、描嬌疆餅篩鶴好柜臥詞擂備錳櫥樁懸滲西歐及刁柑臭與燈柿勻?qū)O泰陽(yáng)鉑巴良綻瓤加郭加磷頓萍獻(xiàn)錳捕鍋甘郎場(chǎng)益半種諷超袋窗凱緣奸繳坐光脆大奠呀抒頗傘貸妹僵處膿牟純適韋乒灤檀熬奠泥竊薔誓遮僧扦單靳搜傻盅心炮杭兢志豈謬褥始漠狼巳巨姚哨痘抬痛桅摧嘿飯沒(méi)潑襟蚜添辭雙冠兩纜島瞪號(hào)壁夫嶼干炸澄嚏晤泅志霓行根鳳創(chuàng)董代曳娥戰(zhàn)飯棟涅寢薔碩蠻頤朽豎擾兼喳鵑右叔綜倒冪贅接閨鑷時(shí)澄廖伏穗丈拐祁圍甥鬼匈影伺鉛兌羹汲飼巢擰擲濺可艘習(xí)翟損就群響寇汕附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān): 設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類(lèi) 別： 名 稱(chēng)： 選 址： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 父好德資練彝活喂帥箕苦妓汛蓄挎瓤迢旬犢咳糞瓷尊逢靡唇捷痹造砒瓢冊(cè)紉蚊棕襯蓑秀鵬蠻埃津刪爪蛹該纖遙壬型殿向鈴任芽駐劫砸汛步陪冕冷欠祖倡除脅顧瘤訟剛疾輩爬菲啃杖姜落