門靜脈血栓形成的治療進(jìn)展

1、門靜脈血栓形成的治療進(jìn)展 沈丘縣中醫(yī)院 鄭洪喜 1 病因及發(fā)病機(jī)制 病因及發(fā)病機(jī)制 門靜脈血栓(portalveinthrombosis,PVT ) 病因包括炎癥性、 腫瘤性、凝血功能障礙性、外傷性及原因不明等。多數(shù)患者 自發(fā)的發(fā)生,以前被稱為特發(fā)性PVT形成,然而新近發(fā)現(xiàn)不 同的凝血酶原遺傳學(xué)突變和隱性的骨髓增生紊亂在特發(fā)性 PVT的流行中占20% 1 。LeidenV 因子突變、G20210A因子 基因突變和C677TNTHFR基因突變是目前發(fā)現(xiàn)的血栓前體基 因突變的例子,這些因子在PVT形成的患者中是普遍增加 的123 。隨著更多的遺傳性高凝狀態(tài)被提前發(fā)現(xiàn),將來特發(fā)性 PVT形成可能是罕

2、見的。此外,危險(xiǎn)因素的并存,在更多血栓 形成性疾病的患者中被發(fā)現(xiàn)是增加的4 。這也適用于有誘因 導(dǎo)致門靜脈阻塞的PVT形成的患者,例如肝硬化、胰腺炎和 肝膽手術(shù),在這些病例中至少16% 發(fā)現(xiàn)合并系統(tǒng)性的血栓 前 體的紊亂1,3 。曾有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿合并PVT形 成 的報(bào)道5 ,患者可能由于感染事件呈現(xiàn)反復(fù)的惡心、嘔吐 和嚴(yán) 重的脫水,可能造成門靜脈血流減少。25% 30% 的成人 PVT形成病例繼發(fā)于肝硬化,這是由于門靜脈壓力增高,門 靜 脈血流下降,最終導(dǎo)致PVT形成。隨著肝硬化病程的進(jìn)展, PVT的發(fā)生率有增高趨勢(shì)。嬰幼兒 PVT多繼發(fā)于臍靜脈膿毒血癥、闌尾 炎等。隨著肝臟移植技術(shù)

3、在臨床上的 逐步應(yīng)用,文獻(xiàn)報(bào)道PVT在肝移植的 術(shù)前和術(shù)后的發(fā)生率均有增加,發(fā)生 率為2.1% 13% 不等6,7 。也有報(bào)道 終末期肝硬化患者中PVT的發(fā)生率 為2% 39% 8 2 PVT形成的治療 PVT診斷一旦明確,除無癥狀的 不完全栓塞外均應(yīng)積極治療。 2.1 全身抗凝治療PVT與明確的 凝血酶原紊亂相關(guān)這種情況似乎是漸 增的,抗凝治療可以使新近的PVT形成的病例再通9 。當(dāng)給 予抗凝治療時(shí),鏈激酶和肝素對(duì)PVT的患者可以短期應(yīng)用, 華法令和抵克力得可以用于長期的抗凝治療。一般在血小板 減少的患者(低于30 109PL) 應(yīng)避免抗凝治療,但是一些血小 板減少癥的患者由于頻繁的血栓事件

4、仍需要抗凝治療5 。但 PVT屬于深靜脈血栓,僅通過全身靜脈給藥療效較差,而且需 要時(shí)間較長,一旦需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療常帶來嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。 近來也有報(bào)道認(rèn)為單一的全身性溶栓療效差,溶栓的起止時(shí) 間和藥物劑量需要具體化。且肝硬化患者存在較多的禁忌證 和嚴(yán)重的并發(fā)癥。 2.2 外科手術(shù)治療薛渙洲等10 報(bào)道,肝硬化門靜脈高 壓 癥并PVT6 例患者實(shí)行了手術(shù)治療效果良好,方法是在行門 奇靜脈斷流術(shù)的同時(shí)經(jīng)脾靜脈殘端取栓并行胃網(wǎng)膜右靜脈 置 管溶栓治療,術(shù)中操作簡便、安全,門靜脈壓力下降明顯,術(shù) 后 入肝血流增加,肝功能和食管靜脈曲張均明顯改善。 陳敏強(qiáng)等11 報(bào)道肝移植術(shù)中PVT切除術(shù)是治療PVT的

5、 有效方法。朱志軍等12 對(duì)158 例肝移植患者中的26 例 (16.5% ) 在術(shù)中確認(rèn)有PVT形成,其中9 例級(jí),11 例級(jí), 5 例級(jí),1 例級(jí)。對(duì)、級(jí)PVT中的3 例施行了血栓切 除術(shù)、16 例施行了取栓術(shù)、1 例行門靜脈 左支吻合;5 例級(jí)血 栓中,遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈作為流入道,通過利 用供體髂靜脈進(jìn) 行了搭橋術(shù);對(duì)級(jí)血栓嘗試?yán)闷渌膬?nèi) 臟靜脈進(jìn)行吻合。 結(jié)果使患者預(yù)后有了一定的好轉(zhuǎn)。 2.3 介入治療 2.3 .1 經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈介入溶栓王曉天等13 報(bào)道病史在 10d 以內(nèi)的4 例行門靜脈介入溶栓術(shù),方法是用Seldinger技 術(shù),經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈插管至腸系膜上動(dòng)脈,先進(jìn)行造影了解P

6、VT 阻塞情況后置管。每天3040 萬U 尿激酶微量泵持續(xù)注入, 持續(xù)使用1 周,改為外周靜脈使用再持續(xù)1 周后,口服抗凝藥 物36 個(gè)月,效果良好,2 例血栓基本消失,另2 例雖血栓部 分消除,但也起到了降低門靜脈壓力、增加入肝血流的作用, 且不會(huì)出現(xiàn)肝昏迷。 2.3 .2 經(jīng)頸靜脈門靜脈溶栓治療PVT形成一直被認(rèn)為是 TIPSS的相對(duì)禁忌證。但是Radosevich等14 對(duì)10 例PVT患者 中的7 例進(jìn)行了TIPSS術(shù),作者對(duì)于PVT的處理主要是球囊 擴(kuò)張為主。血栓被機(jī)械性粉碎,分散進(jìn)入冠狀靜脈、肝內(nèi)門靜 脈系統(tǒng)以及肺循環(huán)。雖然在臨床上有造成肺栓塞的危險(xiǎn),但 大多數(shù)患者能夠耐受折中操作

7、。Blum 等15 報(bào)道了對(duì)7 例無 門靜脈海綿樣變的PVT形成病例的TIPSS以及局部溶栓治 療,有5 例僅以局部溶栓治療使得門靜脈再通,另2 例需要在 門靜脈主干置入血管內(nèi)支架,以降低曲張靜脈的壓力。劉迎 娣等16 經(jīng)TIPSS途徑門靜脈及腸系膜上靜脈血栓溶栓治療,6 例療效顯著。作者認(rèn)為,結(jié)合TIPSS與局部溶栓治療對(duì)于肝 硬化合并PVT的患者不僅改善腹水、防止出血,并且無出血 并發(fā)癥,具有良好的安全性。 2.3 .3 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PVT介入治療B 超介導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝門 靜脈穿刺置管灌注溶栓藥物結(jié)合全身性給藥為PVT的治療 帶來新的前景17 。袁強(qiáng)等18 報(bào)道,肝硬化脾功能亢進(jìn)實(shí)施脾 切除術(shù)

8、后PVT6 例,年齡3551 歲,男性4 例,女性2 例,在B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺Seldinger方法門靜脈置入4F 多測(cè)孔 導(dǎo)管,穿刺血栓,灌注尿激酶,劑量2040 萬UP次,同時(shí)結(jié)合 全身抗凝祛聚療法,留置導(dǎo)管必要時(shí)進(jìn)行再次溶栓治療,術(shù)后 繼續(xù)給予抗凝祛聚療法及B 超監(jiān)測(cè),結(jié)果4 例患者經(jīng)1 次溶 栓治療、2 例患者經(jīng)2 次溶栓治療成功;B 超監(jiān)測(cè)3 例患者門 靜脈完全再通,3 例患者門靜脈2P3 再通。臨床癥狀緩解,腹 水消退,均無出血、膽瘺、異位栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6 個(gè) 月無血栓再發(fā)。 Bilbao等19 報(bào)道了經(jīng)肝進(jìn)行PVT的介入治療,包括球囊 擴(kuò)張血管成形術(shù)和局部溶栓治療。其做法是經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈 穿刺造影顯示肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)以及門靜脈主干的血栓,自通 暢的門靜脈肝內(nèi)分支進(jìn)入有血栓形成的門靜脈主干,導(dǎo)管和 導(dǎo)絲能較輕易穿過門靜脈血快,進(jìn)行門靜脈、腸系膜上靜脈造 影。擴(kuò)張球囊擴(kuò)張門靜脈,使門靜脈再通。多側(cè)孔導(dǎo)管穿越 門靜脈主干,同軸灌注尿激酶,持續(xù)灌注至門靜脈分支顯影改 善。從門靜脈匯合點(diǎn)至第一支側(cè)支循環(huán)處放入阻塞球囊進(jìn)行 門靜脈“血栓切除術(shù)”,肝內(nèi)門靜脈血流能較快恢復(fù)。尿激酶 灌注再持續(xù)12h, 清除門靜脈內(nèi)其余血塊。 經(jīng)用于少數(shù)PVT的患者,無靜脈曲張出