炭疽的診斷和治療.doc

1、精品文檔炭疽炭疽（ anthrax ）是由炭疽芽胞桿菌（ Bacillus anthracis ）所致的一種人畜共患病。該病傳染源主要為患病牛、馬、羊等食草動(dòng)物，炭疽患者的分泌物、排泄物也具傳染性。 該病主要通過(guò)直接接觸而感染， 進(jìn)食染菌肉類亦可致病， 吸入含炭疽芽胞桿菌氣溶膠則是恐怖襲擊致病的主要途徑。 人群對(duì)其普遍易感， 感染后可獲較持久免疫力。根據(jù)歷史記載推測(cè)炭疽在歐洲等地曾發(fā)生大范圍流行，造成大批人、 畜死亡。目前隨著高危人員接種疫苗等公共衛(wèi)生措施的應(yīng)用， 發(fā)病率大幅下降， 僅散發(fā)于世界各地， 以牧區(qū)和皮毛加工區(qū)多見(jiàn)。 但由于炭疽芽胞桿菌具有抵抗力強(qiáng)、 高毒力以及易于獲得、 易于播散等

2、特點(diǎn)， 曾先后被多個(gè)國(guó)家用于研制生化武器。 1979 年在前蘇聯(lián)曾因炭疽芽胞桿菌芽胞從軍方實(shí)驗(yàn)室意外播散而導(dǎo)致約 250 人感染、 100 人死亡和大量牲畜感染； 2001 年在美國(guó)由于恐怖分子郵寄裝有炭疽芽胞桿菌郵件導(dǎo)致 23 人感染和 5 人死亡。據(jù)估計(jì)，在大城市播散 100kg 炭疽芽胞桿菌可造成 13 萬(wàn) 300 萬(wàn)人死亡。 這些事實(shí)預(yù)示盡管自然途徑感染的炭疽對(duì)人類威脅已減少， 但炭疽芽胞桿菌可被用作恐怖襲擊武器、 造成重大人員傷亡的威脅仍存在。炭疽潛伏期 1 12 天，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分多種類型。皮膚型較為多見(jiàn)，首先表現(xiàn)為皮膚暴露部位的丘疹或斑疹，隨后相繼出現(xiàn)水泡、 出血性壞死、 周?chē)?/p>

3、組織非壓陷性水腫直至炭疽癰，并伴發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結(jié)腫大。吸入性炭疽（ inhaled anthrax ）舊稱肺炭疽，自然途徑感染時(shí)少見(jiàn)，但受恐怖襲擊感染患者中多見(jiàn)，起病初僅表現(xiàn)為輕度呼吸道癥狀， 待細(xì)菌芽胞轉(zhuǎn)變?yōu)榫w生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生炭疽毒素后， 病情進(jìn)展急驟、 兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、 高熱、呼吸困難、紫紺、血樣痰及胸痛等，可在起病后 24 48h 因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。胸片提示縱隔增寬，尸解可發(fā)現(xiàn)出血性胸腔淋巴結(jié)炎、 出血性縱隔炎和胸腔積液。 腸炭疽癥狀主要為嚴(yán)重毒血癥、持續(xù)性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹痛等，腹部有壓痛或腹膜炎征象，易發(fā)生感染性休克。腦膜型病情兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為出血性腦膜炎。此外還有敗

4、血型炭疽。 結(jié)合流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)， 在患者體液、 排泄物中發(fā)現(xiàn)具莢膜的革蘭陽(yáng)性粗大桿菌即可初步確定該病診斷， 而細(xì)菌培養(yǎng)、 動(dòng)物接種、 皮膚試驗(yàn)及炭疽芽胞桿菌毒素抗體檢測(cè)等可進(jìn)一步明確診斷。 在目前情況下， 臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)炭疽等可能用作生物恐怖襲擊的疾病保持警惕。炭疽病情進(jìn)展快， 延誤病原治療將顯著降低患者存活率， 因此應(yīng)盡早開(kāi)始抗菌治療，對(duì)疑似患者也應(yīng)及時(shí)予以抗菌經(jīng)驗(yàn)治療。 目前關(guān)于炭疽抗菌治療的臨床資料尤其對(duì)照研究資料缺乏， 選擇抗菌藥物和治療方案制訂更多依據(jù)藥物體外抗菌活性和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。 生物恐怖襲擊所致感染具有吸入菌量大、 造成吸入性炭疽等重癥感染多的特點(diǎn)， 需要對(duì)抗菌藥物選擇、

5、 療程等治療方案進(jìn)行調(diào)整。 既往炭疽的治療多采用單藥治療， 目前主張除皮膚炭疽外， 對(duì)其它類型炭疽患者尤其遭受恐怖襲擊者均應(yīng)采取抗菌藥物聯(lián)合治療， 其理由為： 吸入性炭疽等類型炭疽均為可迅速威脅生命的嚴(yán)重感染； 已發(fā)現(xiàn)青霉素、 四環(huán)素類耐藥菌株， 恐怖襲擊可能采用對(duì) 1 種或數(shù)種藥物耐藥菌株；一些藥物可能彌補(bǔ)多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等首選藥物的不足， 如克林霉素可能通過(guò)抑制蛋白質(zhì)合成減少炭疽毒素產(chǎn)生，利福平、氯霉素和大劑量青霉素可在腦脊液達(dá)到較高藥物濃度，等等。既往病原治療療程皮膚型為 7 10d，其余類型為 2 3 周；由于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示抗菌治療可阻止機(jī)體產(chǎn)生免疫力， 為避免吸入氣溶膠中遲發(fā)芽胞繁殖

6、導(dǎo)致復(fù)發(fā)， 現(xiàn)在。1 歡迎下載精品文檔推薦療程為 60d 。多數(shù)自然界分離炭疽芽胞桿菌對(duì)青霉素敏感，且既往青霉素作為治療炭疽首選藥物積累了較多成功經(jīng)驗(yàn)， 因此青霉素仍然是治療炭疽的重要藥物，阿莫西林亦可作為選用藥物。但2001 年美國(guó) “炭疽芽胞桿菌郵件 ”中分離的菌株被發(fā)現(xiàn)產(chǎn)誘導(dǎo)內(nèi)酰胺酶和固有頭孢菌素酶，盡管這些菌株對(duì)青霉素仍高度敏感而其所產(chǎn)酶的意義尚不明確， 由于恐怖襲擊時(shí)吸入氣溶膠中細(xì)菌量大、可能大量產(chǎn)酶導(dǎo)致耐藥，現(xiàn)已不主張青霉素類藥物作為治療炭疽首選藥物。多西環(huán)素和環(huán)丙沙星等其他氟喹諾酮類藥物對(duì)炭疽芽胞桿菌同樣具有良好體外抗菌活性。目前被美國(guó)FDA批準(zhǔn)可用于炭疽的藥物僅有青霉素、多西環(huán)

7、素、環(huán)丙沙星等 3 種。盡管兒童、孕婦通常禁用四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物，鑒于炭疽的嚴(yán)重性， 這些藥物仍被推薦用于兒童、孕婦炭疽患者的治療和預(yù)防。吸入性炭疽、腸炭疽、腦膜型炭疽、敗血型炭疽以及合并嚴(yán)重水腫、病變?cè)陬^頸部的皮膚型炭疽的病原治療方案為：包括孕婦在內(nèi)成人劑量， 環(huán)丙沙星每次 400mg 或多西環(huán)素每次 100mg、每 12 小時(shí) 1 次靜脈滴注，聯(lián)合克林霉素每次 900mg、每 8 小時(shí) 1 次，或利福平每次 300mg、每 12 小時(shí) 1 次靜脈滴注。病情緩解后可改為環(huán)丙沙星每次 500mg 或多西環(huán)素每次 100mg、每日 2 次口服，聯(lián)合克林霉素每次 450mg、每 8 小時(shí) 1

8、 次，或利福平每次 300mg、每日 2 次口服?？偗煶虨?60d ；兒童選用藥物和療程同成人，劑量應(yīng)予調(diào)整，環(huán)丙沙星為每次 10 15mg/kg、每 12 小時(shí) 1 次；多西環(huán)素為 8 歲以上且體重 45kg 者同成人， 8 歲或體重 45kg 者每次 2.2mg/kg 、每 12 小時(shí) 1 次；克林霉素每次 7.5mg/kg 、每 6 小時(shí) 1 次；利福平每次 20mg/kg （較大劑量 600mg）、每日 1次；既往推薦對(duì)自然途徑感染成人患者可予以青霉素每次400萬(wàn)單位、每 4小時(shí) 1 次靜脈滴注，或兒童每次 5 萬(wàn)單位 /kg 、每 4 小時(shí) 1 次靜脈滴注，療程 2 3 周；動(dòng)物試驗(yàn)

9、提示聯(lián)合鏈霉素或慶大霉素療效更佳。但遭受恐怖襲擊患者僅在藥敏試驗(yàn)提示炭疽芽胞桿菌對(duì)青霉素敏感且不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶情況下應(yīng)用青霉素，療程應(yīng)延長(zhǎng)至 60d ；環(huán)丙沙星每次 400mg 或多西環(huán)素每次 100mg、每 12 小時(shí) 1 次靜脈滴注共 2 3 周也曾被推薦用于治療自然途徑感染患者。無(wú)嚴(yán)重合并癥的皮膚型炭疽的病原治療方案為： 成人包括孕婦， 環(huán)丙沙星每次 500mg 或多西環(huán)素每次 100mg、每日 2 次；兒童劑量為環(huán)丙沙星每次10 15mg/kg（較大劑量 1g ）、每 12 小時(shí) 1 次；多西環(huán)素為 8 歲以上且體重 45kg 者同成人， 8 歲或體重 45kg 者每次 2.2mg/kg

10、、每 12 小時(shí) 1 次；孕婦、乳婦、兒童等不宜應(yīng)用多西環(huán)素和環(huán)丙沙星的患者， 如藥敏試驗(yàn)提示細(xì)菌對(duì)青霉素敏感亦可選用阿莫西林，成人劑量為每次 500mg、每日 3 次口服，兒童為每日 80mg/kg 分 3 次（每次較大劑量 500mg）口服；根據(jù)藥敏還可選用左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等藥物。療程自然途徑感染患者為 7 10d，遭受恐怖襲擊患者應(yīng)為 60d 。抗感染治療可緩解全身癥狀， 但不能阻止炭疽癰的形成。 局部用藥對(duì)皮疹無(wú)效，禁止切除皮膚病灶。嚴(yán)重水腫或腦膜型患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。軍人、微生物學(xué)家、牧民及皮革工人等高危人群可接種疫苗以進(jìn)行主動(dòng)免疫，目前采用的是成分疫苗。 吸入或接觸

11、含炭疽芽胞桿菌氣溶膠人群應(yīng)予以藥物預(yù)防（ post-exposure prophylaxis），方案為：成人包括孕婦，環(huán)丙沙星每次500mg 或多西環(huán)素每次100mg、每日 2 次，療程 60d ；兒童劑量為環(huán)丙沙星每次 10 15mg/kg（較大劑量 1g ）、每 12 小時(shí) 1 次；多西環(huán)素為 8 歲以上且體重 45kg 者同成人， 8 歲或體重 45kg 者每。2 歡迎下載精品文檔次 2.2mg/kg 、每 12 小時(shí) 1 次；療程亦為 60d ；僅適用于孕婦、乳婦、兒童等不宜應(yīng)用多西環(huán)素和環(huán)丙沙星的患者，在應(yīng)用多西環(huán)素和環(huán)丙沙星10 14d后，且藥敏提示細(xì)菌對(duì)青霉素敏感時(shí)， 可給予阿莫西林，成人劑量為每