青海鹽湖海虹公司16燙傷事故調查報告

1、青海鹽湖海虹公司“6.16”燙傷事故調查報告2016年6月16 0 14時30分，青海鹽湖海虹化工股份有 限公司（以下簡稱海虹公司）在停產期間，對水合腓蒸發(fā)裝置進 行設備例行維護性檢查作業(yè)時，發(fā)生一起灼燙事故，造成8人受 傷。事故發(fā)生后，青海鹽湖工業(yè)股份有限公司（以下簡稱股份公 司）黨政髙度重視，第一時間去醫(yī)院看望傷員，公司董事長、總 裁分別作出重要指示，要求全力以赴、不惜代價，救治傷員，做 好家屬安撫工作，同時緊急成立了股份公司“6. 16”事故處置領 導小組，協(xié)調傷員救護及事故處置工作，并于6月17日召開股 份公司緊急安全生產工作會議，對傷員治療救護、事故調查、隱 患排查、培訓教育及責任制

2、落實等工作做出部署。成立了股份公 司“6. 16事故調查組，由股份公司安委會常務副主任、副總裁 李浩放任組長，股份公司安全環(huán)保部牽頭，生產部、項目部、監(jiān) 審部、技術部等職能部門參加，并邀請了化工公司、鎂業(yè)公司安 全、設備相關專家，全面開展事故調查工作。四個專業(yè)小組嚴格 按“四不放過”原則，通過反復的現場勘察、詢問相關人員、調 閱相關資料，現初步查明事故經過、原因，認定了事故性質和責 任，提出了初步責任處理和防范措施建議，形成事故調查報告。事故名稱：青海鹽湖海虹化工股份有限公司“6.16”灼燙事故事故發(fā)生地點：海虹公司水合腓車間蒸發(fā)裝置一樓事故發(fā)生時間：2016年6月16 0 14時30分事故類

3、別：灼燙事故程度：重傷4人、輕傷4人起因物：3#蒸發(fā)器強制循環(huán)泵致害物：熱水事故嚴重級別：一般事故（股份公司內部三級事故）事故原因：海虹公司在檢修過程中因違章作業(yè)和設備原因導致的燙 傷事故。人員傷亡及經濟損失名 姓性別年齡m珂齡 V彪 鐘SH專 大7任J 副力間 動車教格 全合 安訓明 文 都H專 大7員 設安格 級合 三訓玉 長 俞專 中7工 甘 4安格 級合 三訓男26Fn工 甘L J- 安格考 級八口補 -JH /IX 三勺男27Fn水合臍 罐區(qū)操 作工醴間培育) 教b# 全G 安格 級合 三訓H男26Fn躺T 驚作培 育 教全安格級合三訓H男23Fn次鈉泵 操作操 作工安格 級合 三訓

4、男28Fn蒸發(fā)崗 位操作 工培 育 教全安格 級合三訓, O 人)%305 為)%211 人%,7%設備財產損失無事故直接經濟 損失截止7月24日已發(fā)生醫(yī)藥費直接經濟損失220萬元。一、事故現場及設備情況此次事故中檢修的設備為海虹公司水合腓車間蒸發(fā)結晶裝置3# 蒸發(fā)器，該設備中除熱交換部分（列管式換熱器）屬特種設備壓力容 器，其余部分不屬于特種設備。3#蒸發(fā)器容積200m3,在蒸發(fā)器頂部管線上有兩處DN 1 5 0 mm 開口，與大氣聯通，蒸發(fā)器上裝有溫度計，壓力表和液位計（溫度計 和液位計為遠傳溫度計和液位計），設計溫度為12CTC,設計壓力為 -0. IMPa,工作壓力為-0. 08MPa

5、,工作溫度為105Co 3#蒸發(fā)器原設 計為一個列管式加熱室，換熱面積為700m2 （設計壓力為0. 3MPa,設 計溫度為140C,工作壓力為0. 28MPa,工作溫度為125C）,經過改 造，新增一個換熱面積為400*的列管式加熱室（工作壓力為0. 8MPa, 工作溫度為175）。蒸發(fā)器改造后于2014年9月20日水聯動試車， 2014年10月3日進料，2014年10月5日試車,2015年6月5日停 車。蒸發(fā)器在正常生產時，介質為水合腓，負壓狀態(tài)，工藝參數為壓 力一 4 5 K P,溫度6 4 - 7 0 C,進料量為2 0 - 8 0 M3/ho蒸發(fā) 器工作原理：水合腓蒸發(fā)裝置所用為強制

6、循環(huán)式連續(xù)結晶器，操作時 物料從循環(huán)管加入到整個系統(tǒng)，物料自循環(huán)管加入，與循環(huán)管道內的 熱物料混合后，由泵送往加熱室。物料在加熱室內升溫，但不發(fā)生蒸 發(fā)。物料進入蒸發(fā)室后在負壓狀態(tài)下進行沸騰，使溶液達到過飽和狀 態(tài)，于是部分無機鹽沉積在懸浮晶粒表面上，使晶體長大。含鹽顆粒 溶液從蒸發(fā)室底部釆鹽，經過帶式過濾機進行固液分離得到產品。蒸 發(fā)室蒸發(fā)出的含腓蒸汽進入精憎塔進行精館操作回收其中少量的水 合腓。發(fā)生事故時，水合腓車間處于停產狀態(tài)，因6月15日水合腓車 間對蒸汽管線及蒸發(fā)器進行試漏檢查，進入壓力為0.2MP左右的蒸 汽，蒸汽從化工分公司經海虹動力車間輸送至水合腓車間蒸發(fā)裝置， 從水合腓蒸發(fā)裝

7、置四樓進入蒸發(fā)器加熱室，與水合腓逆向間接接觸加 熱后，從水合腓裝置二樓經蒸汽冷凝水疏水閥后去水合腓熱水大罐。水合腓從水合腓罐區(qū)用泵輸送至蒸發(fā)裝置粗腓中間槽，用蒸發(fā)器 進料泵輸送進入蒸發(fā)裝置四樓進入蒸發(fā)器經強制循環(huán)泵循環(huán)后，用水 合腓采鹽泵輸送至帶式過濾機進行過濾，濾液經分析合格后輸送至水 合腓罐區(qū)，腓蒸汽經真空泵抽真空進精鐳塔提純后輸送至水合腓罐 區(qū)。通過試漏檢查，海虹公司發(fā)現有漏點，于6月16日早&25通知 調度室停止蒸汽?，F場裝有無顯示的遠傳溫度計和液位計，因此無法 知道設備內部溫度和液位。根據現場調查情況：1、事故后水合腓蒸發(fā)裝置中3#蒸發(fā)器的強 制循環(huán)泵體（不帶電機，泵體自重700多公

8、斤）軸向位移1.75米； 經計算，事故發(fā)生前，蒸發(fā)器內水量約為90於，開啟3#蒸發(fā)器出漿 泵半小時，排水量約35n?左右，也就是說，蒸發(fā)器內至少還有55 m3 的水；蒸發(fā)器主體設備中液位打完，空氣從1#閥進入泵體，造成泵 的壓力下降，使現場操作人員誤認為整個設備中的水己打完。根據圖 1顯示，泵壓力下降時，液位在h2處，在打開排盡閥一段時間后， 液位在h3處，液位壓力差1.07X105N/m2,泵出進口管徑4）600,計 算泵口液位壓力為3.79X105No經現場檢查蒸發(fā)器排凈管道內無明 顯固體物質，可以說明管道無堵塞現象。2、3#蒸發(fā)器設計溫度為12CTC,設計壓力為-0. IMPa,工作溫度

9、 為1059,工作壓力為-0. 08MPa,據現場觀察，在蒸發(fā)器頂部有開口， 與大氣聯通，事故發(fā)生時蒸發(fā)器內壓力是常壓。3、蒸發(fā)器的兩個加熱室總換熱面積為llOOnf,按蒸汽通入壓力 為0. 2MPa,溫度133C,換熱效率按75%計算，7個半小時時間。據 推算，這些蒸汽量可使90】常壓狀態(tài)1（TC左右的水溫升至沸騰（察 爾汗海拔2700米，水沸點91C）,在停汽后6小時后至事故發(fā)生， 蒸發(fā)器內水溫度有所下降（設備有保溫層，但是沒有溫度檢測和記錄, 具體溫度無法準確得知）。5丄Sii*H448*57r3A -4l衣笈E出尬檜厚円25事故現場圖二、事故簡要經過:2016年6月16日早上6時30分

10、，海虹公司在停產期間對設備進行例行維護性檢查時，水合腓車間主任唐發(fā)洪發(fā)現水合腓蒸發(fā)裝置3#蒸發(fā)器換熱器出口管線的法蘭連接處漏水。于是通知動力車間主任謝生元，需對漏點進行處理。然后通知生產部調度，發(fā)現漏點，需停 止供應蒸汽。生產部于8： 25分停止蒸汽供應。10:00左右，水合腓車間二工段工段長張世貴在測試3#蒸發(fā)器強制循環(huán)泵時發(fā)現故障，初步判斷為3#強制循環(huán)泵機封發(fā)熱，并告知 水合腓車間副主任羅永成。11:00左右，羅永成在現場遇到動力車間 副主任鐘彪，并向鐘彪反映3#蒸發(fā)器強制循環(huán)泵機封發(fā)熱，需要進 行維修。12： 42分左右，生產部部長張義勇詢問動力車間主任謝生元水 合腓蒸發(fā)裝置檢查工作準

11、備情況。謝生元告知張義勇，需檢修3#強 制循環(huán)泵，并已與水合腓車間針對3#強制循環(huán)泵的解決辦法進行了 商議。（該檢修工作，動力及水合腓兩車間均未通知公司安全部、設 備部。）13:00左右，水合腓車間工段長張世貴安排水合腓車間員工三永 勝對3#蒸發(fā)器進行排水工作，三永勝對物料管線進行巡檢確認正常, 開啟3#蒸發(fā)器出漿泵將蒸發(fā)器內剩余水轉出。13:37分，三永勝向張世貴匯報，“泵已經沒有壓力，蒸發(fā)器內 水已轉出?！彪S后張世貴通知三永勝關閉3#蒸發(fā)器出漿泵并打開3# 蒸發(fā)器轉料泵下方循環(huán)管線排凈閥繼續(xù)排水（由于開啟DN25的排凈 閥后，發(fā)現水量較大，為了防止廠房積水，未切換至DN50排凈閥進 行排水

12、）。三永勝在排水過程中發(fā)現排凈口有一定水壓，且排出的是 熱水，隨即提醒動力車間人員“蒸發(fā)器內現在為熱水，正在排水，注 意安全。13： 40分至14:00左右，動力車間帶班主任吉福加叫來動力車 間鉗工班工段長謝鵬指導檢修工作。水合腓車間張世貴、三永勝、孫 國偉、魏海西、隆玉忠、劉合、王真亞7人協(xié)助動力車間鐘彪（副主 任）、吉福家（帶班主任）、都文明、俞長玉、申安，王仁青6人對強 制循環(huán)泵進行檢修。（兩車間未按維檢修程序進行工作安排，未做好 交接工作，未到設備部辦理設備檢修作業(yè)票；同時，兩車間安全員均 未在現場，其中水合腓車間安全員在二樓）14:00左右，動力車間對現場3#強制循環(huán)泵進行檢查，確認

13、需要 進行拆除作業(yè)。聯系了電工班黃征財，開出低壓檢修票，斷開水合腓 蒸發(fā)2#、3#強制循環(huán)泵電源。14:10左右，在確認停電后，動力車間帶班主任吉福家安排鉗工 申安、俞長玉、王仁青開始拆除3#強制循環(huán)泵。水合腓車間人員協(xié) 助吉福家開始拆除2#強制循環(huán)泵。作業(yè)過程中，水合腓車間三永勝停止轉料泵（出漿泵）。水合腓 車間副主任羅永成到達檢修現場，詢問張世貴水是否已排完。張世貴 回答：蒸發(fā)器內水已排完，轉料泵無壓力，循環(huán)管道內剩余的水正在 用排凈閥排水。14:20分左右，動力車間鉗工王仁青、俞長玉、申安開始拆除3# 強制循環(huán)泵的泵體與泵腔連接螺栓。水合腓車間張世貴、三永勝、劉 和、孫國偉、魏海西、隆玉

14、忠、王真亞7人協(xié)助動力車間吉福家對 2#強制循環(huán)泵進行進一步的保養(yǎng)。14： 30分左右，動力車間檢修人員在完全拆除3#強制循環(huán)泵螺 栓后，對強制循環(huán)泵葉輪借用外力拔出時，蒸發(fā)器內熱水突然噴出， 造成在3#強制循環(huán)泵作業(yè)的鐘彪、都文明、俞長玉、申安4人及在 2#強制循環(huán)泵作業(yè)的孫國偉、魏海西、隆玉忠、王真亞4人燙傷。其 中3#強制循環(huán)泵與2#強制循環(huán)泵距離為4. 5米。14:32分，動力車間鉗工班工段長謝鵬電話向動力車間主任謝生 元報告在水合腓車間拆除3#強制循環(huán)泵時發(fā)生燙傷事故。14:37分，動力車間主任謝生元向王元?？偨浝韰R報事故情況。并同時向生產部匯報。14:40分，生產部協(xié)調公司內部車輛

15、，及化工公司急救中心車輛 于14:45分左右達現場，將申安、孫國偉、魏海西、隆玉忠、王真亞 5人送往格爾木人民醫(yī)院，化工救護車于14:53分到達現場，將鐘彪、 都文明、俞長玉3人送往格爾木人民醫(yī)院。6月19日早7點，王真亞、都文明、鐘彪、俞長玉從格爾木出 發(fā)轉入青海大學附屬醫(yī)院接受進一步的治療。三、事故原因分析和責任認定（一）直接原因1 人的原因：檢修過程中違章指揮和違章操作。經現場調查：（1）動力車間負 責人在進行檢修作業(yè)前，未按制度向資產設備部門報批，未按制度辦 理檢修作業(yè)票，存在違章指揮，且在檢修作業(yè)過程中未落實檢修相關 制度，未制訂檢修工作方案，未開展風險辨識和落實防范措施，是造 成此

16、次事故的主要原因。（2）水合腓車間負責人，未落實屬地責任， 對未辦理作業(yè)票即進入本車間開展檢修作業(yè)的動力車間人員進行阻 止并且協(xié)助作業(yè)，存在違章指揮，且在檢修過程中未對現場工藝、安 全條件進行確認和監(jiān)督，未對檢修人員進入該裝置安全交底和工作對 接，未落實防范措施，在安排人員排水時，沒有對系統(tǒng)進行進一步的 置換，是造成此次事故的主要原因。（3）現場檢修人員違章作業(yè)，動 力車間檢修人員以往多次對此設備進行檢修，認為設備內殘存的水隨 著檢修過程排出屬于正常現象，長期的經驗導致作業(yè)人員麻痹大意， 沒有按照管理制度的要求進行檢修前必要的檢查，未主動就設備內物 料情況進行有效溝通和銜接，未確認管道、容器內

17、介質情況，對拆泵 可能造成的風險沒有認知，未落實個人防護措施，是造成此次事故發(fā) 生的主要原因。2 設備的原因：（1）出漿泵壓力表選型錯誤（現場安裝為0. 25mpa量程小，應安 裝2. 5mpa）,致使在泵工作時無法正確顯示管道內實際壓力，致使出 口處顯示無壓力。在排水過程中造成操作人員的誤判。（2）換熱器主體及上下管道無現場顯示溫度計、液位計、壓力 表，使現場作業(yè)人員無法準確得知設備內溫度、壓力、液位等關鍵物 料信息。（3）強制循環(huán)泵與加熱器之間未設計連鎖，因此在強制循環(huán)泵 不能正常工作時，加熱蒸氣不能自動關斷。3 .環(huán)境原因：（1）現場作業(yè)環(huán)境空間狹小，大量熱水突然涌出，作業(yè)人員無法 及時

18、躲避和撤離。（2）現場設備管道布局混亂，發(fā)生緊急情況時，不利于人員避險。（二）間接原因：1. 操作經驗不足（1）水合腓車間在向蒸發(fā)器加水試漏后，同時通入蒸汽時間長 達7個半小時，而且沒有打開DCS對蒸發(fā)器內溫度、壓力、液位進行 有效監(jiān)控，對檢修工作帶來安全隱患。（2）在對蒸發(fā)器試漏后，沒能及時將水排盡，而且在開泵半小 12時后現場人員根據出漿泵壓力下降，出水口處人員通知己沒有出水， 現場人員就判斷蒸發(fā)器內水己基本打完，停泵后開啟排凈閥進行排 凈。動力車間檢修人員沒有對換熱器上下管道及管程進行檢查確認設 備中的水是否已排凈，也未詢問水合腓車間相關人員，只是通過以往 經驗盲目做出判斷即進行檢修作業(yè)

19、，為事故發(fā)生留下隱患。（3）因為蒸發(fā)器加熱室位置較髙，而且循環(huán)泵己損壞，沒有使 蒸發(fā)器內水溫變均勻（蒸發(fā)器下部較涼，上部很熱），使檢修人員沒 能發(fā)現蒸發(fā)器內髙溫水的危險。2. 管理的原因：（1）未嚴格執(zhí)行公司制度： 未嚴格執(zhí)行作業(yè)票制度。水合腓車間、動力車間在檢修作業(yè) 前，未嚴格執(zhí)行公司管理制度。根據海虹公司特殊作業(yè)安全監(jiān)督管 理規(guī)定，檢修作業(yè)前必須辦理作業(yè)票，“作業(yè)票由檢修單位負責申請 辦理，由設備所在單位進行審核或會簽，最后由資產管理部門進行審 批”后方可進行檢修作業(yè)，兩車間違反制度，未辦理作業(yè)票和未經審 批同意即進行檢修作業(yè)。 未嚴格執(zhí)行檢修制度。根據海虹公司檢維修安全管理規(guī)定, 檢修前

20、檢修單位要根據檢修計劃編制檢修實施方案，制定風險分析、 風險控制措施，落實檢修人員的具體分工及安全措施，同時對作業(yè)現 場環(huán)境，設備狀態(tài)的安全檢查、確認；動力車間、水合腓車間均未按 制度落實檢修相關安全要求。（2）未嚴格履行安全職責：公司相關部門及車間均存在未嚴格履行本公司安全生產責任 制的情況。水合腓車間及動力車間主任未履行車間第一責任人責任, 未嚴格監(jiān)督執(zhí)行公司規(guī)章制度，未履行檢修及屬地安全責任和崗位安 全職責，對現場未進行有效監(jiān)管；水合腓車間及動力車間副主任未 協(xié)助主任抓好責任落實，未履行本崗位安全責任，未監(jiān)督檢查作業(yè)現 場環(huán)境、設備安全及落實安全措施；現場作業(yè)人員未履行崗位及工 序安全責

21、任，現場工藝人員沒有確認工藝條件，檢修人員沒有確認檢 修條件，屬地單位未確認落實設施及人員安全條件；生產、設備、 安全管理部門未對檢修作業(yè)及設備安全檢查、確認和落實防范措施 等。(3) 安全教育培訓不到位： 車間級教育培訓不到位。經現場抽查三級安全教育培訓記 錄，8名受傷人員均進行了三級教育，有三級教育考試試卷，但 車間級考試試卷存在單項分值與試卷總分值不相符，并有涂改現 象；查閱“四規(guī)一制”培訓記錄，兩個車間人員均進行了 “四規(guī) 一制”考核培訓，其中8名受傷人員考核分數最髙分97分，最 低分87分。但經現場隨機抽查車間員工，對四規(guī)一制不熟練， 說明車間安全教育培訓工作未嚴格落實，未實現常態(tài)化

22、、標準化 和規(guī)范化。 車間日常培訓教育不到位，雖車間一月進行一次、工段每 周一次安全培訓，學習效果不理想，流于形式，車間也未做培訓 效果監(jiān)督檢查和考核。車間主任對本公司制度及應急預案及基本 應急程序不熟悉，員工對基本的崗位操作規(guī)程和應急措施不熟 悉。說明海虹公司及車間日常安全教育培訓及四規(guī)一制培訓考核 工作未嚴格按照股份公司安全管理要求進行落實。（4）事故應急和救護不到位。根據海虹公司燒堿（水合腓及蒸 汽）灼燙事故現場處置方案明確規(guī)定，發(fā)生燙傷事故的應急程序及 要采取的措施，要及時脫去受傷人員衣物并冷水沖洗不少于30分鐘。 發(fā)生事故后，車間及公司均未按事故應急程序及措施對現場人員釆取 緊急救護

23、措施，導致傷勢加重，事態(tài)擴大化。該起事故性質認定：綜合以上原因，事故調查組認為造成事故的直接原因是違章指揮 和違章作業(yè)，間接原因是安全管理不到位及設備設計缺陷，該事故屬 于典型的生產安全責任事故。四、事故責任分析及處理建議：（一）主要責任1、水合腓車間主任唐發(fā)洪，作為車間安全第一責任人，違章指揮, 在生產設施檢修作業(yè)中，未落實屬地責任，對動力車間未辦理作業(yè)票 作業(yè)行為未進行把關和審核，未確認安全條件，未按制度開展風險辨 識、落實防范措施，未對現場作業(yè)人員培訓教育和安全交底，安排對 3#蒸發(fā)器系統(tǒng)排水后，未進一步對排水完成情況進行確認。未履行安 全第一責任人安全職責，制度執(zhí)行不嚴格，日常檢查不到

24、位，車間蒸 發(fā)結晶裝置3#蒸發(fā)器有一塊壓力表是壞的，隱患排查不到位，現場 應急處置常識缺乏應急救護不當。對本次事故發(fā)生負主要責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對主要責任者唐發(fā)洪處3000 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故主要責任人唐發(fā) 洪應給予記過處分。但鑒于此事故在安全月期間發(fā)生，影響十分惡劣, 且唐發(fā)洪在2014年對海虹公司“10. 25”髙處墜落事故中被行政處分 過，仍然未深刻吸取事故教訓，為防止同類事故的發(fā)生，建議給予水 合腓車

25、間主任唐發(fā)洪同志撤職處理。2、動力車間主任謝生元，作為車間安全第一責任人，違章指揮, 在安排檢修任務時，未按規(guī)定辦理作業(yè)票，未制訂安全合理的檢修方 案，未組織人員對此次作業(yè)的風險進行辨識，也未提出風險防范措施, 作業(yè)前安全培訓不徹底未進行安全交底；未履行安全第一責任人安全 職責，設備檢修作業(yè)安全管理混亂，制度執(zhí)行不嚴格，現場應急處置 常識缺乏應急救護不當，對本次事故發(fā)生負主要責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對主要責任者謝生元處3000 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定

26、（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故主要責任人謝 16生元給予記過處分。但鑒于此事故在“安全月”期間發(fā)生，且影響惡 劣，根據鹽湖股份公司工作人員在經濟、經營活動中違紀違規(guī)造成 經濟損失，損害公司形象等行為處理辦法（試行）第四章第七條， 第六章第一節(jié)第二節(jié)之條款：建議給予動力車間主任謝生元同志撤職 處理。（二）直接責任1、動力車間帶班主任吉福家，做為帶班主任未履行安全職責， 未執(zhí)行公司制度，作為此次現場作業(yè)檢維修負責人，在進入作業(yè)現場 時，未對現場安全情況進行確認，未提出風險防范措施，未對作業(yè)人 員進行安全告知，對作業(yè)場所內的危險未及時預判并采取有效措施， 盲目指揮現場人員拆除3#循環(huán)泵，對本次事

27、故負直接責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對直接責任者吉福家處3000 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故直接責任人吉福 加給予記過處分。2、水合腓車間副主任羅永成，未嚴格履行車間副主任安全職責, 制度執(zhí)行不到位，日常檢查不到位，對于排水工作督促落實不到位， 未及時確認現場安全條件，在明知循環(huán)管道內水未排凈的情況下，未 及時糾正檢修人員違章行為，對本次事故負直接責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調

28、 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對直接責任者羅永成處3000 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故直接責任人羅 永成給予記過處分。3、動力車間副主任鐘彪，未嚴格履行車間副主任安全職責，制度 執(zhí)行不到位，對檢修作業(yè)未進行風險辨識，未落實相應防范措施，未 及時確認安全條件，對發(fā)現的事故隱患、危險情況未采取有效措施， 對本次事故負直接責任。處理決定及建議：動力車間副主任鐘彪在本次事故中已受傷， 其對事故的教訓和認知上付出了較大的代價，考慮到在治療期間此次 暫不進行處理，但其在海虹公司2011年“12.24”重傷事故中同樣

29、負 有責任，未深刻汲取教訓，建議待其傷勢好轉且身體各項指標穩(wěn)定后 由海虹公司進行處理。4、水合腓車間工段長張世貴。未嚴格履行工段長安全職責，制 度執(zhí)行不到位，對檢修作業(yè)未進行風險辨識，未落實相應防范措施， 對循環(huán)管道內水是否排凈沒有進一步進行確認，對檢修人員違章行為 未及時糾正，對發(fā)現的事故隱患、危險情況未采取有效措施，對本次 事故負直接責任。處理決定及建議:（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對直接責任者張世貴處2500 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故直接

30、責任人張 世貴給予記過處分。5、動力車間工段長謝鵬。在此次檢修工作中，由帶班主任安排 指導檢修作業(yè)，未嚴格履行安全職責，制度執(zhí)行不到位，對檢修作業(yè) 未進行風險辨識，未落實相應防范措施，對現場作業(yè)環(huán)境及設備安全 沒有進行確認，對發(fā)現的事故隱患、危險情況未采取有效措施，對本 次事故負直接責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對直接責任者謝鵬處2500 兀罰款。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故直接責任人謝 鵬給予記過處分。（三）間接責任1、生產部門負責人

31、張義勇，根據海虹公司檢維修安全管理規(guī) 定“生產調度部門負責對檢維修期間的生產活動進行協(xié)調?！鄙a部 接到檢修部門報告，只是詢問了動力車間主任謝生元水合腓蒸發(fā)裝置 檢查工作準備情況，未協(xié)調并及時確認安全事項，未派人協(xié)助現場檢 修工作，對本次事故負間接責任。處理決定及建議：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對間接責任者生產部部 長張義勇處1500元罰款。2、安全部門負責人顏飛，根據海虹公司檢維修安全管理規(guī)定 “安全部門對檢修現場的作業(yè)安全進行監(jiān)督。”動力車間開展檢修工作時未向安全部進行告知，所以未及時進行現場監(jiān)督，同時鑒于發(fā)生 事故時安全部副部長顏飛在休

32、假期間，不在崗位的事實情況。建議： 不再進行經濟處罰，在全公司范圍內做出書面檢查。3、管理部門負責人張海青，海虹公司管理部是制度執(zhí)行的監(jiān)督 部門及四規(guī)一制落實及考核部門，根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司 規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)督管理辦法，各公司和職能部門要每月對制度執(zhí)行 進行監(jiān)督檢查并按四不放過的原則進行處理，海虹公司管理部對下屬 單位監(jiān)督不力，對事故發(fā)生車間不按制度執(zhí)行不按程序操作行為沒有 監(jiān)督和處罰記錄，導致習慣性違章普遍，管理部對此事故負間接責任。處理決定及建議：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對間接責任者管理部部 長張海青處1500元罰款。（四）領導責

33、任：1、海虹公司總經理王元福，作為海虹公司生產經營的總負責人, 安全第一責任人，對公司生產、安全、檢修等未按要求督促檢查落實 到位，且發(fā)生事故后未及時上報生產安全事故，在事故發(fā)生后組織應 急救援不當，對此事故的發(fā)生負有主要領導責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對海虹公司總經理王元 福處以3000元經濟處罰。由企業(yè)管理部根據所屬各公司經營者業(yè) 績考核評價實施辦法扣除上一年度相應的安全風險收入。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故的主要領導責 任者給予

34、記過處分。鑒于海虹公司總經理王元福在任職期間，2013 年至今發(fā)生多起四級以上事故，根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事 故報告和調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條第二款2條，5條，加 重處罰的要求，建議給予海虹公司總經理王元福同志降級處分。2、海虹公司副總經理施光明，作為公司主管生產設備副總經理。 對公司生產、檢修等安全管理要求督促落實不到位，致使下屬車間、 部門不落實公司檢修及作業(yè)票相關制度，安全管理混亂、習慣性違章 嚴重；對有些設備缺陷未及時督導整改，鑒于在此次檢修工作中已辦 理請假手續(xù)，所以未及時督導和對檢修工作做出安全部署。對此事故 發(fā)生負間接領導責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海

35、鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對海虹公司副總經理施 光明處以3000元經濟處罰。由企業(yè)管理部根據所屬各公司經營者 業(yè)績考核評價實施辦法扣除上一年度相應的安全風險收入。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和調 查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故的間接領導責任 者施光明給予記過處分。3、海虹公司副總經理劉利德，為公司主管安全生產副總經理。 對公司安全管理要求督促落實不到位，致使下屬車間安全管理松懈、 屬地安全責任不落實，違章違紀普遍，鑒于在此次檢修工作中作為主 管安全副總未收到任何部門上報檢修信息，對檢修工作不知情，未及 時做出安全

36、部署。對此事故發(fā)生負間接領導責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對海虹公司主管安全副 總劉利德處以3000元經濟處罰。由企業(yè)管理部根據所屬各公司經 營者業(yè)績考核評價實施辦法扣除上一年度相應的安全風險收入。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故的次要領導責 任者給予記過處分。鑒于海虹公司副總經理劉利德在此次檢修工作中 未接到任何通知，對海虹公司檢修工作不知情，建議不再給予行政處 分，按股份公司內部行政處分，由股份公司主管安全領導及股份公司 黨委領導對該同

37、志進行誡勉談話。4、海虹公司董事長許振琪，作為海虹公司法定代表人，也是安 22全生產第一責任人，應對本單位發(fā)生事故負責。鑒于事故發(fā)生期間其 處于休假期間不在崗位，對事故發(fā)生不知情，對事故未及時上報不知 情，對此事故負間接領導責任。處理決定及建議：（1）經濟處罰：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十四條第二款，對海虹公司董事長許振 琪處以3000元經濟處罰。由企業(yè)管理部根據所屬各公司經營者業(yè) 績考核評價實施辦法扣除上年度50%的安全風險收入。（2）行政處分：根據青海鹽湖工業(yè)股份有限公司事故報告和 調查處理規(guī)定（修訂）第四十二條，對發(fā)生三級事故的次要領導責 任者給予記

38、過處分。鑒于事故發(fā)生時海虹公司公司董事長許振琪處于 休假期間不在崗位，建議不再進行行政處分。按股份公司內部行政處 分，由股份公司安委會主任及黨委領導對該同志進行誡勉談話。（五）海虹公司領導班子向鹽湖股份公司做深刻檢討，同時在事 故中負直接責任、主要責任、領導責任、間接責任的所有人員，結合 事故教訓做出書面檢討，于7月30日前報股份公司HSE委員會；對 于此事故中受到行政處分的人員，處理決定同時報股份公司黨政備 案，做為干部考核的依據。（六）事故中涉及的其它相關責任人的處理，由海虹公司按照事 故“四不放過”的原則及青海鹽湖工業(yè)股份公司事故報告和調查處 理規(guī)定（修訂）要求進行處理，處理決定報股份公

39、司HSE委員會辦 公室備案。五、事故教訓與反思：（一）海虹公司制度落實不到位。海虹公司各項制度基本健全， 但各級管理人員尤其是車間管理人員，在長期的執(zhí)行過程中，隨意性 大，習慣性違章，不按制度執(zhí)行不按程序操作等，海虹公司對制度執(zhí) 行檢查督導考核不到位，充分暴露出管理中存在漏洞。（二）海虹公司基層管理薄弱。海虹公司對車間監(jiān)管不力，車間 在開展設備維護性檢查作業(yè)時，作業(yè)方及生產設施方均未按制度要求 辦理作業(yè)票，檢修各項安全要求均未落實，安全交底工作未落實，安 全條件不確認，風險分析辨識與防范工作未開展，作業(yè)現場環(huán)境，設 備狀態(tài)的安全均未檢查確認，同時，在進行設備檢維修作業(yè)過程中， 違規(guī)違章，管理混

40、亂，如不加強基層安全管理，事故將會再次發(fā)生。（三）海虹公司相關部門及單位履職不到位。海虹公司有完善的 安全生產責任制，并逐級簽訂了目標責任書，但車間主任、副主任等 管理人員，未嚴格履行本崗位安全職責，對應該履行的安全職責不清 楚，對海虹公司制度不清楚，安全知識匱乏，憑經驗管理；相關管理 部門未嚴格履行管理職責，對下屬單位未履行職責情況無監(jiān)督檢查及 考核，未有檢查履職情況的考核記錄，責任制流于形式。（四）海虹公司程序銜接不到位。在檢修過程中，檢修單位與設 備單位，與生產、設備、資產及安全管理部門以及執(zhí)行工作任務的操 作人員均未進行有效溝通和銜接，無人員對每個環(huán)節(jié)應負的安全條件 進行確認和把關，未

41、按PDCASC閉環(huán)管理的要求進行管理。（五）危險有害因素梳理和培訓不到位。海虹公司車間對員工崗 位危險有害因素梳理和培訓不到位，相關崗位人員對自己崗位及作業(yè) 中存在安全風險和防范措施不清楚，四規(guī)一制”讀誦受持工作落實 不到位，思想麻痹大意等，基層管理人員及操作人員基本的履職和勝 任能力需要再加強。（六）設備管理不到位。設備管理督導不到位，設備管理部門對 制度有效落實未進行監(jiān)督，設備檢查不到位，未對設備附件選型錯誤 及時發(fā)現并整改；部分設備設施不全或存在缺陷未及時督導整改；在 部署檢修工作時，未按要求同時對設備進行檢查確認及落實安全措 施。（七）應急管理不到位。公司有完善的綜合應急預案和專項應急

42、 預案，在事故調查時，詢問車間主任及車間員工均對預案不清楚，車 間級應急演未按要求落實，車間管理人員及員工對應急程序及救護要 求均不清楚，應急管理工作未嚴格按股份公司要求落實。六、事故防范和整改措施：（一）全面強化“安全第一”的思想認識，牢牢堅守安全紅線， 始終把安全生產作為生產經營的首要任務。通過強化宣傳教育、傳達 學習，讓廣大干部員工深入貫徹國家、地方及股份公司有關安全生產 的法律法規(guī)、政策方針和規(guī)章制度；通過強有力的手段、方法和措施, 全面加強安全管理，營造濃厚的安全生產氛圍，讓遵章守紀、安全操 作成為廣大員工的自覺行為。（二）海虹公司要全面梳理公司及車間有關安全生產規(guī)章制度、 操作規(guī)程、安全手冊、應急預案、處置方案等，健