EMR電子病歷系統(tǒng)需求分析報告

1、精品論文，值得推薦e-mr電子病歷系統(tǒng)需求分析報告 1引言目前醫(yī)院使用的傳統(tǒng)病歷主要是記錄在紙張和膠片上。傳統(tǒng)病歷在使用中有許多不足之處，如易變質(zhì)、占地多、不易保管、查找和存取麻煩、不能幾個人同時借閱同一份病歷等。用計算機化的病史記錄系統(tǒng)代替手寫病案將是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢。而醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理又是圍繞病人在醫(yī)院內(nèi)的診療活動產(chǎn)生的。因此，病人信息是醫(yī)院信息管理的基本信息。紙張病歷作為病人信息的載體，集中反映了病人的診斷治療過程。醫(yī)院信息管理的發(fā)展都直接反映為對病歷內(nèi)容的覆蓋范圍的發(fā)展上。隨著醫(yī)院信息管理規(guī)模的擴大，功能越來越復雜，要從整體上把握系統(tǒng)的集成與數(shù)據(jù)的共享，同時兼顧未來的擴充與發(fā)展

2、，對系統(tǒng)的設計者提出了越來越高的要求。為了避免新開發(fā)的系統(tǒng)不斷修修補補甚至推倒重來，必須將病人信息（病歷）作為一個獨立于具體應用系統(tǒng)的整體來研究，以實現(xiàn)計算機化的病歷或電子病歷?？梢哉f電子病歷系統(tǒng)才是醫(yī)院信息管理之本，其地位之重要不言而喻。計算機應用于醫(yī)院40多年來，在病歷中的應用，大致經(jīng)歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；第3個階段是通過計算機網(wǎng)絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結果和醫(yī)學圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。但由于電子病歷涉及醫(yī)院信息化的方方面面，具有高度復雜性，且無統(tǒng)一規(guī)范，所以，盡管

3、在不同的方面均取得了各種進展，但完整的電子病歷系統(tǒng)尚未建立起來。正是出于此考慮，我們決定開發(fā)一個e-mr電子病歷系統(tǒng)，通過深入調(diào)研分析建立一個相對完善的電子病歷系統(tǒng)框架。電子病歷（electronicmedicalrecord）就是計算機化的病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。但又不僅僅是靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關服務。它是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現(xiàn)電子病歷就要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，研究電子病歷不僅包括電子病歷本身，也包括電子病歷系統(tǒng)。其實質(zhì)為整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化。意義絕不僅限于病歷本身的管理，采用掃描技術將紙張病歷存入光盤管

4、理的病歷管理系統(tǒng)、病人信息ic卡系統(tǒng)，盡管在不同的方面有各自的意義，但都不是或不完全是這一意義上的電子病歷系統(tǒng)。1.1編寫目的編寫這份需求分析報告的目的是為了給我們所做的e-mr電子病歷系統(tǒng)的需求方面作一個詳細地說明，包括以下幾個方面：需求咨詢：咨詢醫(yī)務人員、患者、管理者，分析各自的需求需求規(guī)定：對功能的規(guī)定，對性能的規(guī)定，運行環(huán)境規(guī)定：設備，支持軟件其他要求：如醫(yī)院對患者信息的安全保密要求，對易操作性的要求，對可維護性、可補充性、易讀性、可靠性、運行環(huán)境可轉換性的特殊要求等。 適用讀者：軟件用戶、軟件設計人員、軟件開發(fā)人員。1.2背景開發(fā)團隊：“e-mr電子病歷系統(tǒng)”，由西安交通大學微軟俱樂

5、部mr-shock團隊開發(fā)。開發(fā)平臺為：microsoftvc+6.0和sqlserver2000。1.3定義基于e-mr電子病歷系統(tǒng)：是利用microsoft公司的開發(fā)軟件microsoftvc+6.0和sqlserver2000開發(fā)的一個較完善的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。2需求分析2.1需求規(guī)定通過與醫(yī)務人員、患者以及設備操縱人員的交流，我們認識到完整的電子病歷系統(tǒng)是非常復雜的，其功能至今也沒有一個確切的范圍。就當前來說，我們構建了以下框架方案：（1）電子病歷的結構病歷是一個人的健康歷史。它包含的內(nèi)容種類很多：首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結果、手術記錄、護理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)

6、節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。在計算機內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組織為一個整體，需要建立病歷的描述結構，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎。其主要結構包括：病人的姓名、性別等自然信息。病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況，即病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件。病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄，如計算機斷層掃描（ct或cat）圖像、核磁共振圖像、x-光片、超聲波圖像以及照片等。醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄，即手術期間錄制的錄像片、有關醫(yī)療報告以及對x-光片解釋的錄音等。對病人的護理記錄等。（2）病歷信息的安全機制病歷是已執(zhí)行的

7、病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機制。這一機制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人。它要實現(xiàn)對信息的使用者進行授權，哪些人對哪些信息可以修改，哪些人對哪些信息可以閱讀；同時對一些重要的操作要進行追蹤記錄。（3）存儲體系及備份方案毫無疑問，病歷信息需要長期保存。但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息長期聯(lián)機保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務為中

8、心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立分級存儲結構，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一；對過期病人的病歷，實現(xiàn)自動歸檔；對需要提取的病歷，提供恢復聯(lián)機狀態(tài)工具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復到斷點狀態(tài)。（4）建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī)生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設計醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達醫(yī)囑、申請檢查檢驗，同時能夠檢索病歷、閱讀病歷內(nèi)容。由于病歷涉及的信息繁多，而電子病歷的發(fā)展是一個長期過程，實現(xiàn)醫(yī)生工作站的關鍵問題之一是建立信息及功能集成的框架。通過該框架、對各種信息的解釋能夠以相對獨立的方式進行，又可以將信

9、息與功能集成到一起，從而便于醫(yī)生工作站的擴充，自動適應未來新功能。（5）符合internet標準的遠程病歷閱讀手段：為了提供標準統(tǒng)一的病歷閱讀工具，實現(xiàn)遠程網(wǎng)上病歷閱讀，可以使用internet的www技術，提供病歷閱讀手段。該工具能將數(shù)據(jù)庫以及文件中存放的各類病人信息轉換為html格式，以一體化的形式供用戶查閱，這方面的技術已經(jīng)具備，難點是如何將各種信息組織到一起。（6）病歷數(shù)據(jù)交換標準與方法電子病歷的優(yōu)勢之一是便于院際間病歷信息交換。為達到這一目標，需要制訂院際病歷信息交換格式；提供轉換手段，可以將病歷信息轉換為標準的交換格式在網(wǎng)絡上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工作相關的是需要制

10、訂一系列的標準和規(guī)范，這方面的工作需要國家有關部門的積極組織，需要信息技術人員、臨床工作者、醫(yī)院管理工作者合作完成。因為至今還沒有統(tǒng)一的相關協(xié)議，目前我們的工作還不涉及這一部分?？梢奺-mr電子病歷系統(tǒng)是集圖像、視頻、音頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時存取信息，使醫(yī)務人員能從一臺普通的桌面微機系統(tǒng)上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如x-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。多媒體電子病歷系統(tǒng)還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)的各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。2.2目標電子病歷的目標和意

11、義從目前來說并不在于要取代紙張病歷。電子病歷的發(fā)展目標主要是加速病人信息流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務；從而起到提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的作用。而我們電子病歷系統(tǒng)的目標為： （1）傳送速度快。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。 （2）共享性好?，F(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人

12、在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和ic卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。 （3）存貯容量大。由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或ic卡），其容量也是可觀的。 （4）使用方便。醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。 （5）成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如