《CKD血脂紊亂》PPT課件

1、慢性腎臟病血脂紊亂治療指南 上海第八五醫(yī)院上海第八五醫(yī)院 張景紅張景紅 NKF K/DOQI 指南的意義 n首次在全球規(guī)范CKD的調(diào)脂治療 n目標人群：CKD5期和接受腎移植患者； CKD1-4期遵循NCEP-ATP III指南 n治療目的：防治CVD，提高CKD生存率 n科學性、操作性、具體化，已經(jīng)成為臨 床工作指南，并不斷更新,引領相關RCT 慢性腎臟病進展的原因 一、CKD的自然病程 二、影響CKD進展的因素： 1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素； 2、引發(fā)CKD的起始因素； 3、影響CKD預后和進程的可控因素： 蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、 高尿酸血癥及吸煙等不良生活習慣 概

2、 述 CKD常伴發(fā)脂質代謝紊亂，兩者關 系密切互為因果： n慢性腎臟病導致脂質代謝紊亂 n脂質損傷腎單位，參與CKD發(fā)生發(fā)展 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點 n血脂紊亂對CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 n血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率：血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率： 血透患者6079% 腹透患者7985% 腎移植患者 5294% 腎病綜合征 90% 高脂血癥分型 n型：罕見，脂蛋白酯酶缺陷或缺乏。表現(xiàn)為 乳糜微粒水平升高； n型：常見，與動脈粥樣硬化密切相關。 a ：LDL增高 b ：LDL和VLDL同時升高； n型：不常見，VLDL向LDL不完全轉化； n型：常見，VLDL升高；

3、 n型：乳糜微粒和VLDL都升高。 慢性腎臟病時的脂質代謝紊亂 n膽固醇合成與代謝異常 n甘油三酯的合成異常 nHDL代謝異常 n富含TG脂蛋白的代謝異常 nLDL代謝異常 慢性腎臟病時的脂質代謝紊亂 nCKD患者沒有一個安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽 固醇代謝失衡，脂質在腎沉積，引起或加重腎損害； nCh、TG、HDL、LDL代謝異常 nCKD繼發(fā)的脂質代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分 明顯增高； 細胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動脈硬化發(fā)生 率、死亡率明顯上升； 腎病綜合征的脂代謝紊亂 n發(fā)生率90% ； n多數(shù)表現(xiàn)

4、為型高脂血癥，也可為或 型,以TC及TG增加為主, HDL-C； nApoC-/ApoC- 糖尿病腎病患者的脂代謝紊亂 n糖尿病患者HDL降低，VLDL及TG，LDL- C主要表現(xiàn)為質的改變：小而高密度的 LDL顆粒增加，總LDL-C增加不明顯； nNIDDM：VLDL及TG，HDL nIDDM：乳糜微粒及VLDL 慢性腎功能不全及透析的血脂紊亂 n主要表現(xiàn)為型高脂血癥，TG中度； n膽固醇量變化不明顯，主要表現(xiàn)為質的改 變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾 病死亡率反而增高，呈“U”型曲線； nApoA-/ApoC- ApoA-/ApoB ApoC-/ApoE 腎移植患者的脂代謝紊亂 n發(fā)病

5、率在51.694%; n血脂異常表現(xiàn)為TC、TG、LDL； nApoC-/ApoC- 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點 n血脂紊亂對CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 脂質對慢性腎病進展的影響 原發(fā)性脂質疾病原發(fā)性脂質疾病 糖尿病糖尿病 營養(yǎng)營養(yǎng) 代謝性疾病代謝性疾病 感染感染 慢性炎癥慢性炎癥 異常脂質血癥異常脂質血癥 炎癥炎癥AGEs氧化應激氧化應激 氧化氧化LDL 糖化糖化LDL 小密度小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白a 異常的異常的HDL 腎小球損害腎小球損害 腎病腎病 血脂異常對CKD的影響 nCKD普遍存在脂質代謝紊亂； n脂代謝紊亂是促進CKD進展的重要因素 是C

6、VD的主要危險因素； nCVD是CKD的主要死亡原因。 脂質導致腎臟損害的發(fā)病機制 引起GS特征與A粥樣硬化相似，內(nèi)皮、MC、巨噬細 胞起重要作用 n脂蛋白在系膜區(qū)沉積啟動腎損，LDL氧化 修飾為oxLDL（腎毒性更強）ox-LDL致內(nèi) 皮細胞功能紊亂、腎血管收縮；還誘導 產(chǎn)生趨化因子黏附因子（MCP-1， mCSF）、誘導單核巨噬細胞浸潤，凋亡， “泡沫細胞”形成，導致GS； 脂質導致腎臟損害的發(fā)病機制 n脂蛋白刺激系膜細胞增殖和基質增多.沉 積在腎小球并被氧化的LDL增加系膜基質 合成，促進GS； n小管-間質病變.脂質在小管聚集致病變； LDL通過ERK/AP-1途徑致人小管上皮增 殖活

7、化，細胞外基質產(chǎn)生 炎癥加重脂質介導的腎臟損害 n炎癥修飾正常的脂質代謝； TNF等CK增加肝臟VLDL合成和分泌， 抑制脂蛋白酶活性，延緩VLDL的清除； CKs同時刺激HMG-CoA還原酶和抑制 水解酶，增加血膽固醇水平； 炎癥加重脂質介導的腎臟損害 n炎性介質影響膽固醇的動態(tài)平衡； 炎癥介質干擾SCAP 系膜細胞大 量吞噬LDL 產(chǎn)生泡沫細胞； 炎癥因子（IF1、TNF）抑制膽固醇 的外流和逆轉運； 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點 n血脂紊亂對CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 CKD病人血脂異常的治療 n治療目的： 保護腎臟； 防治心血管并發(fā)癥； 提高生存率 腎臟病患者的調(diào)脂治療

8、不但非常必要，而且還需要輔助其 他治療手段，主要包括抗氧化和抗炎。 CKD患者的血脂評估 n頻度：病初且病情穩(wěn)定時；治療和/或病 情變化23月后復評；其后每年1次； n采血時間： 清晨空腹； HD患者應在透析前及非透析日進行 PD患者應在清晨空腹待腹透液進入 腹腔后進行； 血脂檢測項目及其界值（ATP） 項 目mg/dlmmol/L TC期望值2005.17 臨界高值2002395.176.18 增高240 6.21 LDL-C理想1002.59 接近理想1001292.593.33 臨界1301593.364.11 高1601894.144.89 極高1904.9 TG正常1501.69 臨

9、界高值2004992.265.63 增高5005.65 HDL-C降低401.08 CKD病人血脂異常的治療 n以高LDL-C為治療重點，根據(jù)不同年齡、血脂 異常的類型，有明確的治療方案。 n治療性生活方式改變（Therapeutic Lifestyle Changes,TLC）是調(diào)脂治療的基礎措施。 CKD病人血脂異常的治療 CKD伴血脂異常者應評價有無可糾正的繼發(fā)因素： 成人：腎病綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病、 過度飲酒、慢性肝病、13-順-視黃酸、抗驚厥藥、受 體阻滯劑、利尿劑、雄激素/合成類激素、糖皮質激素、 環(huán)孢素； 青少年及兒童：脂肪營養(yǎng)不良、特發(fā)性高鈣血癥、 糖原儲積病、半胱氨

10、酸儲積病、Gaucher病、 Niemann-Pick病等； 成人CKD病人血脂異常的治療 血脂異常目標值 治 療 （mg/dl）/ （mmol/L） （mg/dl）/ （mmol/L） 初治聯(lián)用備用 TG500/5.65500/5.65TLCTLC+貝特類或 煙酸 貝特類或煙酸 LDL100129/2.5 93.33 100/2.59TLCTLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑或煙 酸 LDL130/3.36100/2.59TLC+低劑量 他汀類 TLC+最大劑量 他汀類 膽酸螯合劑或煙 酸 TG200/2.26和 non-HDL-C 130/3.36 non-HDL-C 130/3.36 TL

11、D+低劑量 他汀類 TLC+最大劑量 他汀類 貝特類或煙酸 非（non）HDL-C n定義：non-HDL-C=TCHDL-C； n目標值（mg/dl）： non-HDL-C（130）LDL-C（100）+VLDL-C（30） n對CKD患者的意義： non-HDL-C升高是高TG（200499mg/dl）治療的 標志； non-HDL-C較LDL對CHD病死率預測的價值更高； 日間穩(wěn)定性較TG好，有可替代ApoB測定的意義。 調(diào)脂治療的基礎TLC n極高TG血癥： TG500mg/dl（）的病人應接受調(diào)整飲食、減輕體 重、增加體力活動和戒煙等TLC措施，如存在高血糖應積 極治療； TG100

12、0mg/dl（）的病人應接受極低脂（能量的 15%）飲食，且其脂類中應以含中鏈甘油三酯及魚油代替 部分長鏈甘油三脂； n高LDL-C血癥： 核心措施仍然是調(diào)整飲食、運動和減重。 CKD成年患者的TLC n飲食調(diào)整： 強調(diào)減少飽和脂肪酸攝入： 飽和脂肪酸總熱量的7% 多聚不飽和脂肪酸總熱量的10% 單體不飽和脂肪酸總熱量的20% 總脂肪占總熱量的2535%，膽固醇200mg/d，碳水化合物占總熱量的 5060%； 強調(diào)攝入減輕脂質代謝紊亂的營養(yǎng)素： 纖維：2030g/d，強調(diào)含有510g/d黏性纖維（可溶性纖維） 考慮給予2g/d植物固醇 積極控制血糖 強調(diào)攝入達到/維持標準體重的總熱量 使攝入

13、的總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性102cm，女性88cm CKD成年患者的TLC n增加體力活動： 體力活動： 一般日常活動 利用計步器達到/維持10000步/d 強調(diào)規(guī)律的日?；顒雍突顒泳嚯x（能力范圍內(nèi)） 有計劃的體力活動： 每周34次2030min的活動 包括5min的準備活動和放松活動 選擇散步、游泳或有指導的運動（能力范圍內(nèi)） 包括有抵抗性的運動訓練 強調(diào)增加肌肉容量和減少多余脂肪 習慣 少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日1次 戒煙 成人CKD病人血脂異常的治療 nCKD成人患者空腹TG500mg/dl（）且病因無法去除， 應考慮給予改變生活方式（TL

14、C）及降脂藥物治療； nCKD成人患者LDL100mg/dl（）應考慮給予治療并將 LDL降至100mg/dl（）； nCKD成人患者LDL100mg/dl（），空腹TG200mg/dl （），非HDL膽固醇TG130mg/dl（）應考慮給予治 療并將LDL降至130mg/dl（） 青少年CKD病人血脂異常的治療 n青少年CKD病人血脂異常的治療與成人類似， 但是干預LDL-C和non-HDL-C的閾值更高； n在TCL治療中除營養(yǎng)不良兒童外，限制脂肪攝 入對生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況均無礙； n藥物治療應取慎重態(tài)度，目前尚缺乏貝特類和 煙酸類在青少年中的應用的研究，故不推薦常 規(guī)使用。 青少年CKD

15、病人血脂異常的治療 血脂異常目標值 治 療 （mg/dl）/ （mmol/L） （mg/dl）/ （mmol/L） 初治聯(lián)用備用 TG500/5.65500/5.65TLCTLC+低劑量他 汀類 大劑量他汀類 LDL130/3.36130/3.36TLCTLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑 TG200/2.26和 non-HDL-C 160/4.41 non-HDL-C 160/4.41 TLD+低劑量 他汀類 TLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑 CKD中糖尿?。―KD）的 調(diào)脂治療 n糖尿病是冠心病最重要的危險因子之一； nLDL-C是DKD最強的冠心病危險預測因子； LDL-C上升1mmol

16、/L，冠心病危險增加 57%； CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療 n大部分DKD患者有血脂紊亂； n絕大部分DKD患者是冠心病的最高危人群； n他汀類藥物能有效的降低LDL-C水平； n降LDL-C治療能夠降低DKD1-3期患者發(fā)生CVD 的危險； CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療 nDKD1-4期，LDL-C100mg/dl需給予他 汀類藥物治療(B)； nDKD治療的靶目標為LDL-C100mg/dl， 有證據(jù)表明LDL-C70mg/dl更有益(B)； nDKD維持性HD患者如果沒有CVD證據(jù)， 他汀類的治療不是必需的。 n AJKD 49(2), Suppl 2,2007:S 88-S 94 腎

17、移植患者的調(diào)脂治療 n抗排異藥物對血脂的影響； n全身炎癥狀態(tài)對血脂的影響； 腎移植患者的調(diào)脂治療 LDL-C100mg/dl時，在不增加移植風險的情 況下，調(diào)整免疫抑制劑到對LDL-C影響最小： nPred減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二 者劑量； n用他克莫司代替CsA； nCsA減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二 者劑量； n停用sirolimus或用其他免疫抑制劑代替。 他汀類調(diào)脂藥 nHMG-CoA抑制劑：最為經(jīng)典、有效的調(diào) 脂藥物，適宜人群廣泛，嚴重的副作用 少見，安全性及實用性可靠； n其作用不僅局限于調(diào)脂作用，還有其不 依賴于降脂的抗炎作用； 他汀類每日劑量范圍推

18、薦 他汀類 （mg） GFRml/（min.1.73m2） 聯(lián)用環(huán)孢 霉素時 30500mgdl）可引起急性 胰腺炎，腎衰合并急性胰腺炎2.3%； n高甘油三脂血癥改變生活方式非常重要，權衡 風險因素； n高甘油三脂血癥藥物治療首選貝特類，吉非羅 齊不影響血清肌酐水平； n貝特類主要副作用：肝臟毒性、血清肌酐水平 上升、消化道反應、肌炎；嚴重高脂血癥需排 除遺傳性脂蛋白代謝異常； 腎功能減退患者貝特類藥物最大劑量 貝特類 根據(jù)GFR ml/（min.1.73m2）調(diào)整后的劑量（mg） 906090155915 苯扎貝特 200,tid200,bid200,qd 避免應用 氯貝丁酯 1000,tid1000,qd500,qd 避免應用 環(huán)丙貝特 200,qd? 非諾貝特 201,qd134,bid67,qd 避免應用 吉非貝特 600,qd600,bid600,bid600,bid 聯(lián)合用藥注意事項 nTLC及他汀類治療未達靶目標，避免聯(lián)用 貝特類，可與膽酸螯合劑或煙酸合用； n不能耐受他汀類，二線用藥考慮膽酸結 合樹脂或煙酸； n膽酸結合樹脂可影響其它藥物吸收，給 予CsA口服前1h至服藥后4h避免口服膽 酸結合樹脂； 循證醫(yī)學研究證據(jù) n56例CKD伴蛋白尿病人阿托治療1