《CKD血脂紊亂》PPT課件

1、慢性腎臟病血脂紊亂治療指南 上海第八五醫(yī)院上海第八五醫(yī)院 張景紅張景紅 NKF K/DOQI 指南的意義 n首次在全球規(guī)范CKD的調(diào)脂治療 n目標(biāo)人群：CKD5期和接受腎移植患者； CKD1-4期遵循NCEP-ATP III指南 n治療目的：防治CVD，提高CKD生存率 n科學(xué)性、操作性、具體化，已經(jīng)成為臨 床工作指南，并不斷更新,引領(lǐng)相關(guān)RCT 慢性腎臟病進(jìn)展的原因 一、CKD的自然病程 二、影響CKD進(jìn)展的因素： 1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素； 2、引發(fā)CKD的起始因素； 3、影響CKD預(yù)后和進(jìn)程的可控因素： 蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、 高尿酸血癥及吸煙等不良生活習(xí)慣 概

2、 述 CKD常伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，兩者關(guān) 系密切互為因果： n慢性腎臟病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂 n脂質(zhì)損傷腎單位，參與CKD發(fā)生發(fā)展 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn) n血脂紊亂對(duì)CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 n血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率：血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率： 血透患者6079% 腹透患者7985% 腎移植患者 5294% 腎病綜合征 90% 高脂血癥分型 n型：罕見(jiàn)，脂蛋白酯酶缺陷或缺乏。表現(xiàn)為 乳糜微粒水平升高； n型：常見(jiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。 a ：LDL增高 b ：LDL和VLDL同時(shí)升高； n型：不常見(jiàn)，VLDL向LDL不完全轉(zhuǎn)化； n型：常見(jiàn)，VLDL升高；

3、 n型：乳糜微粒和VLDL都升高。 慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂 n膽固醇合成與代謝異常 n甘油三酯的合成異常 nHDL代謝異常 n富含TG脂蛋白的代謝異常 nLDL代謝異常 慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂 nCKD患者沒(méi)有一個(gè)安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽 固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害； nCh、TG、HDL、LDL代謝異常 nCKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分 明顯增高； 細(xì)胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動(dòng)脈硬化發(fā)生 率、死亡率明顯上升； 腎病綜合征的脂代謝紊亂 n發(fā)生率90% ； n多數(shù)表現(xiàn)

4、為型高脂血癥，也可為或 型,以TC及TG增加為主, HDL-C； nApoC-/ApoC- 糖尿病腎病患者的脂代謝紊亂 n糖尿病患者HDL降低，VLDL及TG，LDL- C主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變：小而高密度的 LDL顆粒增加，總LDL-C增加不明顯； nNIDDM：VLDL及TG，HDL nIDDM：乳糜微粒及VLDL 慢性腎功能不全及透析的血脂紊亂 n主要表現(xiàn)為型高脂血癥，TG中度； n膽固醇量變化不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改 變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾 病死亡率反而增高，呈“U”型曲線； nApoA-/ApoC- ApoA-/ApoB ApoC-/ApoE 腎移植患者的脂代謝紊亂 n發(fā)病

5、率在51.694%; n血脂異常表現(xiàn)為T(mén)C、TG、LDL； nApoC-/ApoC- 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn) n血脂紊亂對(duì)CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 脂質(zhì)對(duì)慢性腎病進(jìn)展的影響 原發(fā)性脂質(zhì)疾病原發(fā)性脂質(zhì)疾病 糖尿病糖尿病 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 代謝性疾病代謝性疾病 感染感染 慢性炎癥慢性炎癥 異常脂質(zhì)血癥異常脂質(zhì)血癥 炎癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 氧化氧化LDL 糖化糖化LDL 小密度小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白a 異常的異常的HDL 腎小球損害腎小球損害 腎病腎病 血脂異常對(duì)CKD的影響 nCKD普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂； n脂代謝紊亂是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素 是C

6、VD的主要危險(xiǎn)因素； nCVD是CKD的主要死亡原因。 脂質(zhì)導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病機(jī)制 引起GS特征與A粥樣硬化相似，內(nèi)皮、MC、巨噬細(xì) 胞起重要作用 n脂蛋白在系膜區(qū)沉積啟動(dòng)腎損，LDL氧化 修飾為oxLDL（腎毒性更強(qiáng)）ox-LDL致內(nèi) 皮細(xì)胞功能紊亂、腎血管收縮；還誘導(dǎo) 產(chǎn)生趨化因子黏附因子（MCP-1， mCSF）、誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，凋亡， “泡沫細(xì)胞”形成，導(dǎo)致GS； 脂質(zhì)導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病機(jī)制 n脂蛋白刺激系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多.沉 積在腎小球并被氧化的LDL增加系膜基質(zhì) 合成，促進(jìn)GS； n小管-間質(zhì)病變.脂質(zhì)在小管聚集致病變； LDL通過(guò)ERK/AP-1途徑致人小管上皮增 殖活

7、化，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生 炎癥加重脂質(zhì)介導(dǎo)的腎臟損害 n炎癥修飾正常的脂質(zhì)代謝； TNF等CK增加肝臟VLDL合成和分泌， 抑制脂蛋白酶活性，延緩VLDL的清除； CKs同時(shí)刺激HMG-CoA還原酶和抑制 水解酶，增加血膽固醇水平； 炎癥加重脂質(zhì)介導(dǎo)的腎臟損害 n炎性介質(zhì)影響膽固醇的動(dòng)態(tài)平衡； 炎癥介質(zhì)干擾SCAP 系膜細(xì)胞大 量吞噬LDL 產(chǎn)生泡沫細(xì)胞； 炎癥因子（IF1、TNF）抑制膽固醇 的外流和逆轉(zhuǎn)運(yùn)； 提 綱 nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn) n血脂紊亂對(duì)CKD的影響 nCKD患者調(diào)脂治療方案 CKD病人血脂異常的治療 n治療目的： 保護(hù)腎臟； 防治心血管并發(fā)癥； 提高生存率 腎臟病患者的調(diào)脂治療

8、不但非常必要，而且還需要輔助其 他治療手段，主要包括抗氧化和抗炎。 CKD患者的血脂評(píng)估 n頻度：病初且病情穩(wěn)定時(shí)；治療和/或病 情變化23月后復(fù)評(píng)；其后每年1次； n采血時(shí)間： 清晨空腹； HD患者應(yīng)在透析前及非透析日進(jìn)行 PD患者應(yīng)在清晨空腹待腹透液進(jìn)入 腹腔后進(jìn)行； 血脂檢測(cè)項(xiàng)目及其界值（ATP） 項(xiàng) 目mg/dlmmol/L TC期望值2005.17 臨界高值2002395.176.18 增高240 6.21 LDL-C理想1002.59 接近理想1001292.593.33 臨界1301593.364.11 高1601894.144.89 極高1904.9 TG正常1501.69 臨

9、界高值2004992.265.63 增高5005.65 HDL-C降低401.08 CKD病人血脂異常的治療 n以高LDL-C為治療重點(diǎn)，根據(jù)不同年齡、血脂 異常的類型，有明確的治療方案。 n治療性生活方式改變（Therapeutic Lifestyle Changes,TLC）是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)措施。 CKD病人血脂異常的治療 CKD伴血脂異常者應(yīng)評(píng)價(jià)有無(wú)可糾正的繼發(fā)因素： 成人：腎病綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病、 過(guò)度飲酒、慢性肝病、13-順-視黃酸、抗驚厥藥、受 體阻滯劑、利尿劑、雄激素/合成類激素、糖皮質(zhì)激素、 環(huán)孢素； 青少年及兒童：脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、特發(fā)性高鈣血癥、 糖原儲(chǔ)積病、半胱氨

10、酸儲(chǔ)積病、Gaucher病、 Niemann-Pick病等； 成人CKD病人血脂異常的治療 血脂異常目標(biāo)值 治 療 （mg/dl）/ （mmol/L） （mg/dl）/ （mmol/L） 初治聯(lián)用備用 TG500/5.65500/5.65TLCTLC+貝特類或 煙酸 貝特類或煙酸 LDL100129/2.5 93.33 100/2.59TLCTLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑或煙 酸 LDL130/3.36100/2.59TLC+低劑量 他汀類 TLC+最大劑量 他汀類 膽酸螯合劑或煙 酸 TG200/2.26和 non-HDL-C 130/3.36 non-HDL-C 130/3.36 TL

11、D+低劑量 他汀類 TLC+最大劑量 他汀類 貝特類或煙酸 非（non）HDL-C n定義：non-HDL-C=TCHDL-C； n目標(biāo)值（mg/dl）： non-HDL-C（130）LDL-C（100）+VLDL-C（30） n對(duì)CKD患者的意義： non-HDL-C升高是高TG（200499mg/dl）治療的 標(biāo)志； non-HDL-C較LDL對(duì)CHD病死率預(yù)測(cè)的價(jià)值更高； 日間穩(wěn)定性較TG好，有可替代ApoB測(cè)定的意義。 調(diào)脂治療的基礎(chǔ)TLC n極高TG血癥： TG500mg/dl（）的病人應(yīng)接受調(diào)整飲食、減輕體 重、增加體力活動(dòng)和戒煙等TLC措施，如存在高血糖應(yīng)積 極治療； TG100

12、0mg/dl（）的病人應(yīng)接受極低脂（能量的 15%）飲食，且其脂類中應(yīng)以含中鏈甘油三酯及魚(yú)油代替 部分長(zhǎng)鏈甘油三脂； n高LDL-C血癥： 核心措施仍然是調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和減重。 CKD成年患者的TLC n飲食調(diào)整： 強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸攝入： 飽和脂肪酸總熱量的7% 多聚不飽和脂肪酸總熱量的10% 單體不飽和脂肪酸總熱量的20% 總脂肪占總熱量的2535%，膽固醇200mg/d，碳水化合物占總熱量的 5060%； 強(qiáng)調(diào)攝入減輕脂質(zhì)代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)素： 纖維：2030g/d，強(qiáng)調(diào)含有510g/d黏性纖維（可溶性纖維） 考慮給予2g/d植物固醇 積極控制血糖 強(qiáng)調(diào)攝入達(dá)到/維持標(biāo)準(zhǔn)體重的總熱量 使攝入

13、的總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性102cm，女性88cm CKD成年患者的TLC n增加體力活動(dòng)： 體力活動(dòng)： 一般日?；顒?dòng) 利用計(jì)步器達(dá)到/維持10000步/d 強(qiáng)調(diào)規(guī)律的日?；顒?dòng)和活動(dòng)距離（能力范圍內(nèi)） 有計(jì)劃的體力活動(dòng)： 每周34次2030min的活動(dòng) 包括5min的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng) 選擇散步、游泳或有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)（能力范圍內(nèi)） 包括有抵抗性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 強(qiáng)調(diào)增加肌肉容量和減少多余脂肪 習(xí)慣 少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日1次 戒煙 成人CKD病人血脂異常的治療 nCKD成人患者空腹TG500mg/dl（）且病因無(wú)法去除， 應(yīng)考慮給予改變生活方式（TL

14、C）及降脂藥物治療； nCKD成人患者LDL100mg/dl（）應(yīng)考慮給予治療并將 LDL降至100mg/dl（）； nCKD成人患者LDL100mg/dl（），空腹TG200mg/dl （），非HDL膽固醇TG130mg/dl（）應(yīng)考慮給予治 療并將LDL降至130mg/dl（） 青少年CKD病人血脂異常的治療 n青少年CKD病人血脂異常的治療與成人類似， 但是干預(yù)LDL-C和non-HDL-C的閾值更高； n在TCL治療中除營(yíng)養(yǎng)不良兒童外，限制脂肪攝 入對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況均無(wú)礙； n藥物治療應(yīng)取慎重態(tài)度，目前尚缺乏貝特類和 煙酸類在青少年中的應(yīng)用的研究，故不推薦常 規(guī)使用。 青少年CKD

15、病人血脂異常的治療 血脂異常目標(biāo)值 治 療 （mg/dl）/ （mmol/L） （mg/dl）/ （mmol/L） 初治聯(lián)用備用 TG500/5.65500/5.65TLCTLC+低劑量他 汀類 大劑量他汀類 LDL130/3.36130/3.36TLCTLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑 TG200/2.26和 non-HDL-C 160/4.41 non-HDL-C 160/4.41 TLD+低劑量 他汀類 TLC+低劑量他 汀類 膽酸螯合劑 CKD中糖尿?。―KD）的 調(diào)脂治療 n糖尿病是冠心病最重要的危險(xiǎn)因子之一； nLDL-C是DKD最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子； LDL-C上升1mmol

16、/L，冠心病危險(xiǎn)增加 57%； CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療 n大部分DKD患者有血脂紊亂； n絕大部分DKD患者是冠心病的最高危人群； n他汀類藥物能有效的降低LDL-C水平； n降LDL-C治療能夠降低DKD1-3期患者發(fā)生CVD 的危險(xiǎn)； CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療 nDKD1-4期，LDL-C100mg/dl需給予他 汀類藥物治療(B)； nDKD治療的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C100mg/dl， 有證據(jù)表明LDL-C70mg/dl更有益(B)； nDKD維持性HD患者如果沒(méi)有CVD證據(jù)， 他汀類的治療不是必需的。 n AJKD 49(2), Suppl 2,2007:S 88-S 94 腎

17、移植患者的調(diào)脂治療 n抗排異藥物對(duì)血脂的影響； n全身炎癥狀態(tài)對(duì)血脂的影響； 腎移植患者的調(diào)脂治療 LDL-C100mg/dl時(shí)，在不增加移植風(fēng)險(xiǎn)的情 況下，調(diào)整免疫抑制劑到對(duì)LDL-C影響最?。?nPred減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二 者劑量； n用他克莫司代替CsA； nCsA減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二 者劑量； n停用sirolimus或用其他免疫抑制劑代替。 他汀類調(diào)脂藥 nHMG-CoA抑制劑：最為經(jīng)典、有效的調(diào) 脂藥物，適宜人群廣泛，嚴(yán)重的副作用 少見(jiàn)，安全性及實(shí)用性可靠； n其作用不僅局限于調(diào)脂作用，還有其不 依賴于降脂的抗炎作用； 他汀類每日劑量范圍推

18、薦 他汀類 （mg） GFRml/（min.1.73m2） 聯(lián)用環(huán)孢 霉素時(shí) 30500mgdl）可引起急性 胰腺炎，腎衰合并急性胰腺炎2.3%； n高甘油三脂血癥改變生活方式非常重要，權(quán)衡 風(fēng)險(xiǎn)因素； n高甘油三脂血癥藥物治療首選貝特類，吉非羅 齊不影響血清肌酐水平； n貝特類主要副作用：肝臟毒性、血清肌酐水平 上升、消化道反應(yīng)、肌炎；嚴(yán)重高脂血癥需排 除遺傳性脂蛋白代謝異常； 腎功能減退患者貝特類藥物最大劑量 貝特類 根據(jù)GFR ml/（min.1.73m2）調(diào)整后的劑量（mg） 906090155915 苯扎貝特 200,tid200,bid200,qd 避免應(yīng)用 氯貝丁酯 1000,tid1000,qd500,qd 避免應(yīng)用 環(huán)丙貝特 200,qd? 非諾貝特 201,qd134,bid67,qd 避免應(yīng)用 吉非貝特 600,qd600,bid600,bid600,bid 聯(lián)合用藥注意事項(xiàng) nTLC及他汀類治療未達(dá)靶目標(biāo)，避免聯(lián)用 貝特類，可與膽酸螯合劑或煙酸合用； n不能耐受他汀類，二線用藥考慮膽酸結(jié) 合樹(shù)脂或煙酸； n膽酸結(jié)合樹(shù)脂可影響其它藥物吸收，給 予CsA口服前1h至服藥后4h避免口服膽 酸結(jié)合樹(shù)脂； 循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù) n56例CKD伴蛋白尿病人阿托治療1