第10章 消化系統(tǒng)癥狀正式

1、第十章 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)腫瘤臨床常見，由于解剖部位的不同及生理病理的變化，可產生許多癥狀，但相同的癥狀可為不同腫瘤所致，而腫瘤因個體差異，又可出現諸多隱匿癥像，增加了臨床診斷的困難，消化系統(tǒng)腫瘤的誤診率也較高。近年來由于影像學的進步及內窺鏡、腹腔鏡的廣泛應用，消化系統(tǒng)腫瘤的診斷較前已大有提高。本章節(jié)則描述消化系統(tǒng)腫瘤引起的常見癥狀。第一節(jié) 出血消化道自口腔至肛門的不同部位均可引起出血，由于消化道粘膜的易損傷性，無論良惡性腫瘤均可引起消化道粘膜的破損及破潰，產生出血癥狀。而病人就診時的主訴可能就是出血。根據出血量的多少可分為大量、中量、少量及微量出血。兇險的大出血常在數小時內出血超過1000

2、ml，除嘔血、便血外還可伴有不同程度的周圍循環(huán)衰竭，甚至休克，如不及時搶救則造成死亡。因此消化系腫瘤的大出血是腫瘤急診最常見及最兇險的癥像之一。而微量隱匿的出血可以持續(xù)數年或間歇發(fā)病，如小腸間質瘤可以反復數年出血，而無法明確診斷，這也是腫瘤性出血的特點之一。因此高度認識腫瘤引起的出血的危險性及特殊性，有助于臨床醫(yī)生作出正確診斷。 根據出血的解剖部位不同，分為上消化道出血及下消化道出血。上消化道出血系十二指腸懸肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰腺、膽道腫瘤引起的出血。而下消化道出血是十二指腸懸肌以下至肛門部位的腫瘤引起。 消化道出血的主要表現為嘔血及便血。胃及小腸、大腸部位的腫瘤可引起便

3、血，量多少不定，出血量大可為暗紅色、咖啡色，出血量少則為黑便或隱血陽性。嘔血常表示胃內積血超過300ml以上。肝硬化及肝癌的食管靜脈曲張所致的出血常兇險，不易診斷及治療，常危及生命。一、 上消化道出血上消化道出血可表現為嘔血及黑便。嘔血發(fā)生的時間與頻率有所不同，有時良性腫瘤也因破損引起嘔血，常見食管息肉，胃息肉，平滑肌瘤，間質瘤等。但一般出血量較少，很少引起大量出血。而引起大量嘔血往往是上消化道的腫瘤，主要是食管癌和胃癌。尤其是呈潰瘍狀或菜花狀生長的惡性腫瘤，常因癌腫侵及較大血管而引起嘔血。嘔血可有間歇性，有時短時一次性出血后停止，也可有反復數次出血。除嘔血外，還可伴隨嘔吐物呈咖啡色，極少含有

4、膽汁樣物。出血嚴重者可出現冷汗、淡漠或煩躁，面色蒼白，脈速快等休克早期癥狀。癌腫造成的出血，一般較兇險，但多經內科保守治療而愈。內科保守治療無效者。胃癌引起的出血最為常見，其次為胃息肉，胃十二指腸肉瘤，淋巴瘤等。殘胃癌的嘔血及便血往往是主要癥狀，其發(fā)生率較胃癌為高，需認真檢查診治。膽道瘤及壺腹部癌引起的出血，常表現為慢性失血，以黑便、貧血為主，少見大量嘔血。但有時可由胃內嘔出，需考慮道膽道及壺腹部癌的可能。十二指腸腫瘤出血常為便血，大量出血也少見。隨著影像學及內鏡的進步，當出血但無鏡內檢查無禁忌時，可采用內鏡檢查，了解出血情況，后明確止血點后電凝止血。二、下消化道出血下消化道出血較上消化道要少

5、，依解剖部位不同，可在任何腸道段出現，發(fā)生出血的頻率依次為空腸、回腸、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸、肛門。不同部位出血依據出血量不同，也可表現為不同顏色及不同癥狀，有時可出現腹痛、惡心、無力、貧血等全身癥狀。有的僅表現為血便而無任何癥狀；伴有腹痛預示出血量較多；無痛性血便常為少量出血，更應懷疑有腫瘤的可能。小腸腫瘤出血診斷困難，臨床上多注意胃及大腸出血，且有內鏡等診斷手段，所以胃及大腸部位的出血較小腸出血易診斷。小腸出血可源于良性腫瘤、肉瘤、淋巴瘤、小腸癌、間質瘤等。但由于小腸腫瘤2/3均為惡性，所以確定小腸出血后要考慮惡性可能。小腸腫瘤的出血發(fā)生頻率為30%60。少量出血僅表

6、現為黑便或隱血陽性，可間歇性發(fā)作，甚至有持續(xù)數年后經手術確診的報道，如果出血量多可出現短期內暗紅色血便，新鮮血便較少。一般不引起嘔吐，但可以伴有腹痛、腸梗阻、腸套疊等癥像。大量出血也可出現短期休克，需積極治療。小腸腫瘤引起的出血早期診斷困難，術前確診率僅為3050。但近年來依靠全消化道鋇餐，選擇性動脈照影，小腸鏡，B超及CT等檢查，診斷率較前已有所提高。大腸腫瘤出血診斷較容易，但時常有病人忽略出血癥狀而造成延誤診斷。大腸腫瘤常見良性腫瘤包括管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤，混合性腺瘤以及家族性腺瘤?。‵AP）。惡性腫瘤包括各類大腸腺癌，肉瘤，遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）。良性腫瘤依大小及數目不同，

7、出血量也有所差異。小的腺瘤比較光滑，很少發(fā)生出血，而較大腺瘤則可出現少量出血，家族性腺瘤病的病人，因息肉數目超過100個以上，往往有不同程度的出血，但也有維持數年無明顯出血癥狀。文獻報道絨毛狀腺瘤19.243.9%可無任何癥狀，但有癥狀者中，7080有便血，出血量少可與粘液相混合而呈淡紅色。盲腸及升結腸癌發(fā)生的便血較左半結腸癌少，由于腸蠕動較少，即使有較大的腫瘤引起出血混合在稀便中，也不易察覺到出血，但也有果醬色便。右半結腸癌便血不明顯，但由于長期慢性失血，往往就診時已出現較明顯的貧血。而且貧血癥狀有時比左半結腸為重。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院曾統(tǒng)計226例結腸癌，右半結腸癌有便血癥狀者占36.5。

8、左半結腸便血占74.8%。但在左半結腸由于大便由糊狀變?yōu)楣腆w，由大便摩擦病灶易產生出血，病人較易發(fā)現，就診也比右半結腸早。因此降結腸及乙狀結腸癌常主訴便血就診。直腸腺瘤便血常為鮮紅色，不與大便混，與痔瘡出血難以區(qū)分，有時出血呈間歇性，數月至年余才出血一次或數次。病人及醫(yī)生常誤為便血已數年不可能為癌，但大腸腺瘤癌變平均需10年左右，因此要在癌前期去除病因，積極治療。直腸癌便血最為常見，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院曾統(tǒng)計590例直腸癌，便血者522例（88.5%）。多為鮮血或暗紅色血便，與大便不混，系腫瘤壞死脫落形成潰瘍后的污血，大量出血罕見。年青人往往忽略便血，就診時常為貧血，病灶難以切除。另外還需與痔

9、瘡鑒別，但如同時伴有痔瘡常難以診斷。臨床上經常見到誤認為“痔瘡”數月，甚至一年以上者。醫(yī)生及病人均有延誤及誤診的可能。大腸與直腸可同時出現多發(fā)癌，應檢查結腸和直腸的全部。肛管癌便血更為常見，由于位于齒狀線以下，且受神經支配感覺敏感，因為便血和疼痛是肛管癌的共同癥狀，尤其排便時更為明顯。第二節(jié) 腹塊腹部腫塊是消化道常見癥狀及體征之一。腹塊可由病人捫及后成為主訴癥狀，也可由醫(yī)生在體檢及有關檢查后發(fā)現。臨床捫及腹塊后首先要考慮是真性腫塊或假性腫塊，以及腫塊的性質及可能發(fā)生的臟器。一般認為假性腫塊包括炎性包塊，糞便，結核性腫塊，充滿尿液的膀胱，疝氣，圓韌帶囊腫，游走腎等，以上情況經B超及CT等檢查常能

10、予以鑒別。發(fā)現腹塊后，經檢查后要描述大小、形狀、質地、邊界、活動度、有無壓痛、有無搏動感及囊性感，及與最可能接近臟器的關系等。游離度較大的腫塊多為腸系膜或小腸腫瘤。而胃、肝、胰、膽囊及結腸部位腫塊相對固定。腹部腫塊常伴隨其他各系統(tǒng)癥狀，如有黑便、嘔血、嘔吐、腸梗阻多為腸道腫瘤；如出現腹水、惡液質，多為肝癌、胰腺癌。膽囊癌及膽管癌常難以捫及，如能觸到多表明病情較晚，或早已出現黃疸癥狀。良性腫塊常較小，不易捫及。一、上腹部腫塊右上腹部腫塊多見于肝右葉癌，膽囊癌，膽管癌，十二指腸腫瘤，或胃幽門竇癌。結腸肝曲癌也可出現于右上腹。原發(fā)性肝癌可伴有肝炎病史、肝硬化、AFP升高等。而膽囊癌、膽管癌可有膽道病

11、史、并發(fā)黃疸。十二指腸腫瘤可出現便血、嘔血等，有時有一定活動度，但十二指腸腫瘤常難捫及較大腫塊，因未等腫塊長至足夠大，即已出現出血及梗阻癥狀。幽門竇部癌可伴有嘔吐、惡心、飽脹、大便隱血陽性等陽性癥狀，如果伴有嚴重梗阻，還可以聞及震水音。結腸肝曲癌也可在右上腹捫及相對固定腫塊，有時體積較大，可并發(fā)貧血、腹痛、梗阻、食欲不振等。中上腹塊最常見胃癌，一般多為條索狀或巨塊狀，可活動，也可固定，主要與體形、胖瘦有關。有時可捫及大網膜結節(jié)。如果捫及較大腹塊，常意味晚期，難以手術切除。在捫及腹部腫塊時，還應注意左鎖骨上淋巴結是否有腫大淋巴結。胰腺囊腫多有胰腺炎病史，腫塊相對圓或橢圓，無明顯壓痛。胰腺囊腺病的

12、質地要稍硬于胰腺囊腫。胰腺癌可捫及結節(jié)狀物，有時將胃頂起，不易捫及，但觸摸腫塊時可出現壓痛及觸痛。小腸腫瘤多為惡性，較少在上腹部捫及腫塊。因小腸位置相對較深在，腫塊時現時隱。位于腸系膜根部腫塊相對固定，有時可捫及。小腸腫瘤還可合并有腹痛、便血、腸梗阻等。小腸淋巴瘤腹痛多見，可呈現陳發(fā)性，局部有觸痛。小腸癌可合并食欲不振、貧血、腸梗阻等現象。小腸平滑肌瘤、腺瘤、間質瘤因常不超過5cm，難以捫及。橫結腸癌也可在中上腹捫及，但發(fā)生在此區(qū)的癌相對較少。胃腸腺癌腹腔廣泛轉移時，中上腹可捫及餅狀腫物，有時有結節(jié)感。左上腹塊相對較少捫及，常見為結腸脾曲癌，可隨呼吸動度而變化。左腎上腺、腎癌相對難以觸及，巨大

13、肝左葉癌可能觸及，脾臟原發(fā)性癌可在左上腹捫及，脾臟轉移性腫瘤少見。但某些原因引起的巨脾癥要與腫瘤相鑒別。胃體及胃底部平滑肌瘤可伴有腹痛及上腹飽脹。如果為惡性平滑肌肉瘤，癥狀呈持續(xù)加重，并有消瘦等全身癥狀。腫瘤位于胃體及胃底前壁易觸及，但如果位于胃后壁則常無法觸及。脾臟血管瘤、淋巴瘤以及罕見惡性纖維組織細胞瘤也可在左上腹捫及腫塊。二、下腹部腫塊右下腹塊常表現為盲腸癌及回腸腫瘤，尤其女性多見。腫瘤位于腸腔內發(fā)生阻塞，可并有陳發(fā)性疼痛，與腸蠕動相一致。排氣、排便后疼痛好轉。回腸腫瘤活動度較大，界限清晰，質地中等硬，而盲腸部位腫瘤活動度較小，位于回腸及盲腸部腫瘤貧血多見，糞便多為暗紅色。由于闌尾膿腫也

14、可發(fā)生在此部位，需認真鑒別。闌尾膿腫起病較短，且有發(fā)熱、白細胞增多現象，而且觸痛較為明顯，界線常不明確。另外可通過B超、腸鏡、鋇灌腸、CT等影像學診斷或排除。闌尾癌、類癌、淋巴瘤在此部位也可見到，需考慮此情況的存在。胃腸道癌可伴有右下腹塊，有時巨大，常需與原發(fā)性卵巢腫瘤鑒別。更常見消化道癌的卵巢轉移，并可先于原發(fā)灶出現。臨床常見婦科醫(yī)生診斷為原發(fā)性卵巢腫瘤，但術中再發(fā)現胃腸原發(fā)腫瘤。中下腹塊常見膀胱腫瘤，多為軟性腫物，位于恥骨上，并有排尿困難、血尿、排尿次數多等癥狀。下腹部腫物還可見于睪丸惡性腫瘤及直腸部位癌的轉移。下腹壁也可見于惡性腫瘤的腹壁轉移，質硬，不規(guī)則。細胞學穿刺能證實轉移癌的診斷。

15、下腹部需鑒別的腫瘤還包括腹壁韌帶樣瘤，多見中、青年婦女，可有生育史或剖腹產史，質地硬，界線常較清晰。婦科常見子宮肌瘤、子宮肉瘤在中下腹可觸及，但位置相對深在，有陰道出血，白帶增多等癥狀，腫瘤觸診時常有質韌感，雙合診也可觸及盆腔腫塊。左下腹最常見乙狀結腸及直腸癌。直腸癌因位置較深，從左下腹常難以捫及。乙狀結腸癌常發(fā)生腸腔內梗阻，腫塊較固定，質硬。乙狀結腸游離度較大時，可以推動腫塊，如發(fā)生于腸腔腫塊多有腸脹氣、腹部不適。排氣、排便后腫塊有縮小的趨勢，另外還可伴隨便血、排便不暢、便秘等癥狀，相對較容易鑒別。左下腹有時捫及髂窩腫物，常為軟組織腫瘤，或睪丸腫瘤及下肢惡性黑色素瘤轉移。第三節(jié) 吞咽障礙吞咽

16、障礙可見于某些良性炎患，甚至可呈癔病樣癥狀，與人的精神因素也有關。但這些情況可時好時壞，或經治療后好轉。但本節(jié)主要論述腫瘤性吞咽障礙。吞咽不適感或許是食管癌患者最早的主訴癥狀，常為無痛性、隱匿性，隨著病情的進展可出現胸骨后不適、燒灼感、返流。吞咽不適及困難可有間歇緩解期但隨著疾病的進展，病情逐漸加重，最終呈現不可逆征像。一般情況下，咽中部到環(huán)咽水平的異物感，提示食管中1/3或上1/3的病變。而上腹部異物感并吞咽困難，常為食管下端及賁門癌。吞咽困難加重時，食入固體食物受阻，并有胸骨后疼痛。繼之只能進食半流質。最嚴重的情況為食管近乎完全阻塞，以至口水也難以下咽，使口水量流出增多，每日可達數百毫升以

17、上。賁門癌的吞咽困難相對晚于食管癌，而且伴疼痛不適感多位于劍突下。有些良性病變出現吞咽障礙要與惡性腫瘤相鑒別。例如食管裂孔疝，返流性食管炎，食管粘膜增生、息肉等，通過胃鏡，食管鏡予以診斷或排除。某些食管粘膜增生者的吞咽不適癥狀較重，甚至經食管細胞學涂片發(fā)現異形細胞者，但術后病理檢查并未證實癌的診斷。類似情況下，需認真考慮手術指征，避免并發(fā)癥。食管平滑肌瘤癥狀較輕，病程較長，并有間歇緩解期。不影響正常進食，有時病程可延續(xù)10年以上。有些平滑肌肉瘤可長至10cm以上才被發(fā)現，通常腫物呈外壓性，癥狀不明顯。但也可出現胸悶，不適等癥狀。出現吞咽不適，臨床要高度重視，應及時行食管鋇餐、食管鏡、細胞學、C

18、T等檢查，并定期隨訪。即使在食管鏡及食管X片正常后，原則上23月內再隨訪復查12次，避免誤診。第四節(jié) 胃腸道梗阻多種原因均可引起胃腸道梗阻癥狀，例如蛔蟲、糞便阻塞，便秘、腸套疊等。最常見的腸道梗阻原因仍以腫瘤為主。其中包括腸內病變，如息肉、平滑肌瘤、間質瘤、腫瘤等。腸腔外病變也可引起腸道梗阻癥像，如淋巴瘤、腸源性囊腫、軟組織腫瘤等。早期腸道梗阻可出現不思飲食、腹痛、腹脹，癥狀可持續(xù)一、兩天不緩解，繼之噎逆、嘔吐，為胃內容物，不排氣、無排便；或雖有排氣、少量排便，但頻繁嘔吐，即考慮高位小腸梗阻。而胃幽門竇部癌引起的嘔吐，常為漸進性，多為隔夜胃內容物嘔出，有酸臭發(fā)酵味。嘔吐后上腹部脹即緩解，有時可

19、有震水音。胃癌引起的消化道梗阻通過胃鏡及胃腸鋇餐多能明確診斷。低位小腸梗阻無排氣及排便。腹部膨朧較明顯，胃腸減壓液為黃色小腸液，量多，腸鳴音可亢進，或氣過水聲、金屬音，此時多意味著梗阻部位難以通過，需考慮手術。有時小腸梗阻可通過保守治療呈現間歇緩解期，甚至可持續(xù)10天以上，但隨著時間推移，脫水、電解質紊亂等全身癥狀出現，并可影響血壓、脈搏等循環(huán)系統(tǒng)，嚴重者出現休克癥狀。臨床上雖然小腸梗阻多見，但也時常見到因結腸腫瘤產生的梗阻癥狀，腹痛較明顯，且呈進行性加重。病程較小腸梗阻為長，但也常見不排氣、不排便、腹脹，急需手術探察者。多見左半結腸梗阻。無論發(fā)生大、小腸梗阻，高位或低位，均需拍攝腹部X線立、

20、臥位片，以了解病情的轉歸，保守或手術常依靠腹部X片的癥像決定。另外血象、電解質及全身情況也是評價梗阻的重要指標。腹部腫瘤術后發(fā)生的梗阻為繼發(fā)性腸道梗阻。一類系外科手術后引起的腸粘連，另一類系腫瘤復發(fā)引起的腸梗阻。術后引起的胃腸道梗阻可在術后早期發(fā)生，也可在術后一周至十天左右發(fā)生。術后早期發(fā)生的梗阻需考慮手術原因所致，高位梗阻表現為嘔吐，但腹脹不明顯，可在胃腸減壓管中引流出較多量胃液，有時會導致電解質紊亂，X線片可見胃擴張，小腸上段有液平，一般術后短期出現的梗阻多為機械因素，如小腸扭轉，內疝形成，應在保守治療無效情況下考慮二次手術。如果低位梗阻出現的時間可在57天，除嘔吐外，不排氣不排便也是常見

21、癥像，腸鳴音此時雖已恢復，但由于脹氣常表現為間歇性腸鳴音亢進或呈現減弱，此時應考慮直腸癌術后造瘺口血供及健閉側腹膜處較緊等因素，也可見于側腹膜淺脫離后小腸疝入。胃癌根治術后的胃癱也多發(fā)生于手術后57天，胃液量大增，胃呈排空障礙，尤其是根治性胃癌手術后發(fā)生的幾率明顯高于單純胃大部切除者。胃癱的癥狀可持續(xù)十數天或近一月，但也罕見胃癱與腸套疊同時存在，此時需行X線造影檢查后才能確診。術后10天左右出現的腸梗阻多系腸粘連所致，有些粘連性體質病人及高齡病例多有發(fā)生。尤其在某些右半結腸癌切除術后及直腸前切除術后，而未能置胃管積極減壓者更為常見。類似情況經胃腸減壓，保守治療后多有緩解，病程持續(xù)37天，如一周

22、后仍不緩解，則考慮保守治療無效，需采取更改治療方案。腫瘤復發(fā)引起的腸梗阻臨床多見。在腹部外科，婦科卵巢癌、宮頸癌治療后均可出現。病人均有腹部癌腫手術史，多在術后12年內發(fā)生，梗阻癥像與一般腸梗阻不同，多呈現為漸進性，且并有全身情況的惡化，如貧血、消瘦、嘔吐、厭食等。胃液增多，可有嘔吐，但仍有少許排氣、排便，這與一般腸梗阻不同。癥狀時好時壞，可維持10天至半月均無好轉或惡化。由于營養(yǎng)消耗、脫水，可并有眼窩凹陷，皮膚無彈性、干燥，口唇干，表情淡漠。腹部觸診也具有特殊性，在腹脹的基礎上，也可捫及大小不等腫塊，以及腹壁肌肉均呈板塊樣，這往往是在腹內實質性腫塊在多個腸間占位所致。腸鳴音弱或完全消失。X線

23、片示腹腔多個腸段呈現大小不等液平段，并無法明確確切梗阻的主要部位。由于腫瘤所致的多處腸段梗阻，手術治療常無法解決根本問題，有時手術后出現腸瘺，病情更加惡化致死。第五節(jié) 黃疸黃疸臨床分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸及先天性非溶血性黃疸。許多先天性因素及肝、膽、胰等部位病變均可引起黃疸，但腫瘤病例引起的黃疸具有特殊性，一般均系肝外梗阻性黃疸，常見膽系癌腫、胰頭癌等，另一類見于肝內梗阻性黃疸，如原發(fā)或繼發(fā)性肝門部癌。黃疸出現后，可伴隨全身其他癥狀，如皮膚搔癢、大便呈陶土色、尿黃、發(fā)熱、腹痛等。因腫瘤引起的黃疸同樣具有以上癥狀，但由于解剖部位較局限，有時臨床很難判斷何種腫瘤引起的黃疸，常需借助

24、現代影像學方法診斷及鑒別診斷。膽囊良性腫瘤少見，一般為腺瘤，膽管良性腫瘤更為少見，主要為乳頭狀瘤，胰腺良性腫瘤可有囊腺瘤等。一般情況下，良性腫瘤生長緩慢，較少引起黃疸。而臨床多見的進展性黃疸多為癌腫所致。有時黃疸是就診的首發(fā)癥狀，如曾憲九曾報道133例壺腹部癌中，95入院時已有黃疸，胰腺癌可有50病例以黃疸就診，但晏楠在2002年報道220例胰腺癌中，黃疸僅25例（11.4）?？赡芘c早期病例增多或采集病史不全有關。膽囊癌早期診斷困難，因常誤診為膽囊炎或膽囊結石手術。如果出現黃疸多為晚期病例。膽囊區(qū)疼痛常為首發(fā)癥狀，多發(fā)生于女性中年以上病人。黃疸逐漸加深，有時并有發(fā)熱等膽系感染癥狀，通過B超及影

25、像學診斷?？纱_診。膽管癌常為無痛性黃疸，癌腫體積雖小，但早期就可發(fā)生黃疸，也有并發(fā)膽囊腫大、合并感染，中年男性尤為注意膽管癌的可能。曾有報道，膽管癌90可出現黃疸，有時可誤診為肝炎，有膽道結石病史者誤認為膽道結石。一般在黃疸出現四月內均能診斷出。也有病例在黃疸出現前伴有上腹痛及后背區(qū)痛。壺腹部癌較少見，但也可出現膽道下方梗阻癥狀，同時并體重下降、惡心、貧血等癥狀。壺腹部癌黃疸可呈深度，或伴肝腫大、膽囊腫大。上消化道出血可發(fā)生于壺腹部癌腫，通過十二指腸鏡、X線鋇餐、MRI等檢查項目確診。胰頭癌可出現黃疸、疼痛、體重減退三大癥狀，但臨床上黃疸并非常見，其主要原因是先有膽道擴張，經過13月后才出現黃

26、疸。因此認為黃疸并非胰頭癌早期癥像，力爭發(fā)現胰頭癌的膽道擴張尚有意義。由于黃疸發(fā)現較晚，多呈現慢性進行性，由不完全發(fā)展至完全性梗塞，同時可伴隨肝腫大、肝功能異常、血清淀粉酶早期增加。影像學的診斷同樣重要，近年來在診斷不明的病例，已開展CT及B超引導下的細胞學穿刺涂片檢查，多能確診。黃疸如在原發(fā)性肝癌中發(fā)現，多為晚期表現，也可見于肝門部肝癌。除腫瘤壓迫肝膽管外，還可合并肝細胞性黃疸，也可由于膽管癌栓及毛細膽管淤積所致。原發(fā)性肝癌引起黃疸診斷一般并不困難，患者常有肝炎及肝硬化病史，AFP增高及CT、MRI等影像學診斷。繼發(fā)性肝癌多位于肝門或肝門附近。多數由于腹腔內及臟器癌腫轉移所致，臨床較多見的是

27、胃癌、腸癌、胰腺癌等。病史中多有腹腔癌的手術治療史，或在胃鏡、腸鏡時同時發(fā)現原發(fā)部位病變，此時AFP多為陰性，且影像學及CT檢查出現多個病灶或“牛眼癥”等。一般診斷并不困難，近年的治療多考慮切除原發(fā)灶，轉移灶行介入等治療。第六節(jié) 慢性腹痛慢性腹痛是消化道癌腫常見的癥狀，但由于病人常常忽視腹痛癥狀而延誤診斷治療。雖然癌腫也可出現穿孔、出血、急腹痛現象，但多數病例則表現緩慢進程，持續(xù)性痛，因此如何判別不同部位癌腫引起的疼痛，明確其起因、性質、部位均有助于臨床診斷及鑒別診斷。原發(fā)性肝癌的疼痛常因肝包膜膨脹引起，表現為慢性持續(xù)性疼痛。有時因肝包膜下腫瘤破裂引起較劇烈疼痛，如并有出血則在右上腹及上腹部有

28、明顯壓痛及反跳痛，呼吸時加重，此時已屬急腹癥情況，需認真處理。有時癌腫侵及腹膜及膈肌也可引起疼痛，但均為慢性持續(xù)性、以夜間為重，病人為緩解疼痛，時有用肘或物品抵壓在疼痛部位，似有好轉傾象，因患者常并隨肝炎及肝硬化病史，一般診斷并不困難。膽囊癌病人的疼痛較早即可出現，常表現為上腹區(qū)或右上腹區(qū)過敏性壓痛，壓痛點也較明確，多呈現陳發(fā)性絞痛，或逐漸轉為鈍痛或持續(xù)性疼痛，嚴重者影響呼吸、睡眠。病程可持續(xù)數周，同時合并食欲不振、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，加之既往有膽囊結石病史等均應考慮膽囊癌的可能。膽管癌的疼痛也可類似于膽囊癌，且可并右肩背部位疼、發(fā)熱，黃疸較膽囊癌更為明顯。結腸肝曲癌及升結腸癌常并有右側腹

29、或右上腹痛，疼痛為鈍痛，有時可緩解，但癥狀持續(xù)存在及便血、貧血等，均應考慮結腸癌的可能，通過結腸鏡常能診斷出。賁門部癌近年來有增多趨勢，多表現為中上腹或后背區(qū)疼，同時有惡心、呃逆、吞咽不適、食欲減退、乏力等癥像，有冠心病病史的病人有時誤認為心臟病發(fā)作，但賁門癌可通過胃鏡及鋇餐造影得以診斷。胃癌的疼痛表現為脹痛及隱痛，多位于上腹部，有時在臍部，可表現為間歇性，隨著病情進展為持續(xù)性痛。疼痛進食后可不緩解，有時反而加重，與潰瘍病表現不同。有些胃癌疼痛無法早期診斷，誤認為潰瘍服用洛賽可后病灶暫時愈合的病例也可見到。因此要在胃鏡檢查后才能作出診斷。十二指腸癌疼痛也較常見，有時類似于潰瘍病，但有消化道出血

30、、梗阻等癥像。十二指腸癌診斷較為困難。胰腺癌的疼痛隨部位不同，可表現為右上腹、中上腹及左上腹，疼痛性質可呈慢性持續(xù)性痛，有時呈陳發(fā)性加重，并可出現后背區(qū)痛。胰體癌疼痛時俯臥位可緩解疼痛。小腸腫瘤依部位不同表現疼痛各異，但多為持續(xù)性隱痛，如有腸梗阻疼痛較劇烈，并有不排氣、不排便現象。小腸系膜游離度較大時疼痛部位可隨之移動。右下腹痛可見于盲腸腫瘤，以淋巴瘤多見，如為盲腸癌可有便血等情況。左下腹痛見于乙狀結腸及直腸癌。由于腹痛多系腫塊梗阻引起，因此疼痛可隨腸蠕動而增強或減弱，排氣、排便后疼痛好轉，但癥狀會持續(xù)存在且逐漸加重。第七節(jié) 腹水正常狀態(tài)下，腹腔內有少量的液體，對腸蠕動起潤滑作用，量不超過20

31、0ml。任何非生理狀態(tài)導致腹腔內自由流動的液體超過200ml均成為腹水。腹水是常見的、內外科疾病的共同表現，其成因復雜。一、腹水的成因與性狀腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去平衡的結果。當血漿膠體滲透壓降低或伴有門靜脈高壓，體液容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔而形成水腫或腹水；當內分泌紊亂導致水鈉潴留，體液過多可加劇腹水。淋巴回流增加或回流受阻時，可使淋巴液漏入腹腔形成乳糜性腹水。腹膜血管受炎癥或腫瘤侵襲時，血管通透性增加，引起血性腹水。所以，腹水是多種疾病的共同表現，根據其性狀，通常分為漏出液、滲出液和血性三種類型。漏出液多清亮透明，呈黃色或黃綠色，比重低于1.018，腹水蛋白含量少于2

32、5g/L，主要見于心血管性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良及乳糜池阻塞性疾病等。滲出液可呈現為多種性狀，或透亮或渾濁，比重大于1.018，腹水蛋白含量超過25g/L，見于腫瘤性、膿性、結核性、風濕性疾病。血性腹水在多見于惡性腫瘤、外傷，在女性也可見于宮外孕、黃體破裂等。婦科惡性腫瘤引起的腹水因腫瘤分化、生長速度不同，表現為血性或淡黃色腹水。淋巴瘤引起的腹水較特別，多數呈現為乳糜樣，渾濁，淘米水樣。具體不同的疾病類型見表10-1。表10-1 腹水的原因性質疾病種類漏出液門脈高壓癥：肝硬化、門靜脈血栓形成、肝內浸潤性病變（腫瘤、淋巴瘤、肉芽腫等）。低蛋白血癥：腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、蛋白丟失性胃腸病。

33、體循環(huán)淤血：右心功能不全、右房室瓣關閉不全、慢性縮窄性心包炎、癆性克山病等。肝靜脈和下腔靜脈阻塞：Budd-chiari綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征。Meig綜合征。滲出液腹膜炎：結核性、化膿性、阿米巴性、膽固醇性、嗜酸性粒細胞性、紅斑狼瘡、急性胰腺炎。惡性腫瘤：腹膜腫瘤、腹膜轉移癌、卵巢癌、腹膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、白血病。胰腺疾病：胰腺炎、胰腺囊腫、假囊腫、胰管結石、胰腺癌。乳糜樣液胸導管或乳糜池腫瘤壓迫、絲蟲病、縱隔腫瘤、結核病。二、腹水的診斷（一） 癥狀1、腹脹、納差 是腹水主要的臨床癥狀，是一種非特異性的癥狀，是多種疾病的共同表現。腹水量少于500ml時，癥狀比較輕微，特別是在肥胖者中往

34、往被忽視，但可用超聲波確定。腹水量達到500ml時可用叩診證實。2、腹痛 腹水本身不會引起腹痛，但大量腹水形成時，產生脹痛感。腹水合并腫塊，腫塊可以產生壓迫性疼痛或腰酸等癥狀。3、少尿和下肢水腫 在有大量腹水的患者中比較常見。蛋白大量丟失，有效循環(huán)容量減低，排尿量減少，水鈉潴留，出現下肢水腫等癥狀。4、乏力 多數是因為腹水形成后，食欲減退，進食少，而營養(yǎng)成分又喪失于腹水中，加上腫瘤本身的消耗，造成負氮平衡所致。（二） 診斷腹水是炎癥、腫瘤和某些慢性疾病的共同表現，其診斷需要依據過去的病史，現有的癥狀、體征，作出綜合判斷。腹水患者就診的情形有三種： 由明顯的內科病史和癥狀者，首先要排除非腫瘤性腹

35、水，如青少年腹水多考慮結核性腹膜炎、腎病綜合征等。有心、腎病史者，腹水常為心源或腎源性。有肝炎病史、黃疸或酗酒史常提示腹水由肝硬化引起。急性腹膜炎致腹水為少量，起病急，腹痛劇烈。伴隨癥狀有助于腹水的診斷，伴有發(fā)熱與腹痛見于急性炎癥；伴有肝腫大者見于肝淤血、肝癌、肝演化、肝硬化等；伴呼吸困難，頸靜脈怒張者，見于充血性心功能、慢性縮窄性心包炎；伴全身性水腫者，常為心、腎源性或營養(yǎng)不良性。注意有無黃疸、貧血、水腫、消瘦、淺表淋巴結、頸靜脈怒張、腹壁靜脈怒張、肝脾腫大、腹部腫塊、蜘蛛痣與肝掌等體征。 腹水是主要表現，除了腹水有關的癥狀外，沒有其他系統(tǒng)的癥狀，因產生腹水的原因較多，往往難以作出診斷。常見的疾病有結核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性腹膜癌、卵巢癌等。 腹水伴有盆腔腫塊，在發(fā)現腹水的同時，檢查發(fā)現盆腔腫塊，提供了進一步檢查的線索，診斷并不困難。常見的疾病有卵巢癌、淋巴瘤等。（三） 腹水的輔助診斷1、結核菌素試驗 懷疑結核性腹水，檢查結核菌素試驗，但也有部分病例呈陰性表現。應該引起重視的是，由于結核發(fā)病特點的變化，過去認為結核性腹膜炎是肺結核的繼發(fā)表現，但近年來發(fā)現，結核性腹膜炎患者往往找不到腹膜以外的病灶。術前誤診率高，經常是在剖腹探查后診斷才明確的。2、腹水細胞學檢查 1) 腹水脫落細