探析感染性休克急診治療效果

1、探析感染性休克急診治療效果摘要：感染性休克(septic shock)是指在人體受到感染時，因各種病原體、 毒素及其有害的代謝產(chǎn)物作用，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和有效循環(huán)血容量不足、 微循環(huán)血流灌注不足，導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，發(fā)生代謝障礙和細胞壞死的一種 危重的臨床綜合征。感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結(jié)果， 微生物的數(shù)量、毒力，機體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答決定了休克是否發(fā)生及其嚴重程度。 關(guān)鍵詞：感染性休克急診內(nèi)科治療一、病因與發(fā)病機制引起感染性休克的病原體包括細菌、真菌、病毒、立克次體、 原蟲、支原體、衣原體等。最常見的是由革蘭陰性細菌，包括大腸桿菌、克雷伯 菌、銅綠假單胞菌、腦膜炎球

2、菌、類桿菌等。其次是革蘭陽性細菌，如葡萄球菌、 鏈球菌、肺炎鏈球菌等。在革蘭陰性細菌引起的休克中， 其細菌內(nèi)毒素在休克的 發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，故又稱內(nèi)毒素性休克 (en dotoxic shock)或中毒 性休克(toxic shock)。常見于肺炎、壞死性膽管炎、急性膽道炎、腹膜炎、中 毒性細菌性痢疾、尿道感染、化膿性腦膜炎和暴發(fā)性流腦等。在年老體弱者、嬰 幼兒、分娩婦女，營養(yǎng)不良、有慢性基礎(chǔ)疾病，如糖尿病或慢支肺氣腫、肝硬化、 惡性腫瘤、長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑、抗代謝藥物、放射治療或留置深靜脈導(dǎo) 管、導(dǎo)尿管的患者尤其容易發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)除出現(xiàn)血壓下降、脈壓小、脈細速、皮膚蒼白、

3、濕冷、肢端青 紫、尿量減少，重癥或晚期患者可有意識障礙、DIC及重要臟器功能障礙乃至衰竭等休克表現(xiàn)外，同時具有感染的證據(jù)，如感染病灶、急性感染中毒征象如寒戰(zhàn)、 發(fā)熱、多汗，體格檢查可發(fā)現(xiàn)感染病灶部位相應(yīng)的癥狀和體征。實驗室檢查主要特點為白細胞總數(shù)常增高，中性粒細胞數(shù)明顯 增多，出現(xiàn)核左移，甚至出現(xiàn)毒性顆粒、毒性空泡和(或)異型淋巴細胞。但在嚴 重感染、機體免疫抵抗力下降時，白細胞總數(shù)可降低。有 DIC和出血傾向者，血 小板計數(shù)可減少。對血、尿、痰、膽汁、體液培養(yǎng)和(或)病灶處滲出液、分泌物 培養(yǎng)有致病菌生長。三、診斷與鑒別診斷1 .診斷主要依據(jù)有感染的臨床表現(xiàn)；符合休克的診斷標準；實驗室檢查可

4、找到致病微生物的證據(jù)和其他相應(yīng)的改變。2 鑒別診斷主要與其他類型的休克相鑒別。四、急診處理除了休克總論所述治療措施外，必須強調(diào)的是：在搶救休克的 同時要積極抗感染治療，這是救治感染性休克的關(guān)鍵治療。（一）積極的抗感染治療1 .用藥原則盡早用藥，不需等待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果就應(yīng)開始使用抗生素。首選殺菌類抗生素。對原因不明的感染性休克，根據(jù) 經(jīng)驗用藥?？蛇x用針對革蘭陰性菌兼顧革蘭陽性菌的廣譜殺菌類抗生素，還可考慮聯(lián)用。在無細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗之前不宜選用窄譜抗生素。有條件者最好做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并據(jù)之選擇合適的抗生素。給藥方式以靜脈給藥為 主，不宜選用肌內(nèi)注射或口服給藥。用量要足夠，對病情

5、進展迅猛者，使用較強的抗生素，不必拘泥于逐級給藥 的原則，可直接選用較強的抗生素如頭抱三代、四代，喹諾酮類三代或碳青霉烯類（亞胺培能）。注意抗生素的毒副作用，特別是對肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒 副作用的藥物應(yīng)慎用或不用；若患者在使用抗生素前已出現(xiàn)了肝、腎功能損害， 或使用抗生素后并發(fā)了肝、腎功能損害，則在選擇抗生素的種類、劑量和方法上 應(yīng)予以注意和及時調(diào)整，以免造成醫(yī)源性損害而加劇病情的惡化。2 .清除病灶對可用手術(shù)處理的原發(fā)感染病灶，如關(guān)節(jié)膿腫、癤腫、皮膚膿腫等，應(yīng)采用局部切開引流術(shù)引流膿液；對有手術(shù)指征的外科感染性休克， 如急性梗阻性化膿性膽管炎、胃腸穿孔并彌漫性腹膜炎等應(yīng)在積極抗休克治療的

6、 基礎(chǔ)上，進行積極的術(shù)前準備，采取手術(shù)治療。（二）補充血容量可根據(jù)血壓、CVR血細胞比容等調(diào)整補液種類、速度和總量。 原則上晶體和膠體液交替輸注，鹽水宜緩，以防肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。 一般 先輸?shù)头肿佑倚囚?00 ml，以防止血細胞沉積并降低血液黏度， 疏通微循環(huán)。（三）血管活性藥物常用擬交感胺類中的多巴胺、間羥胺等縮血管劑；在使用血管 擴張劑時，山莨菪堿或東莨菪堿、阿托品、鹽酸戊乙奎醚效果較好。（四）腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抑制血小板聚集、保護血管內(nèi)皮細胞、穩(wěn) 定溶酶體膜、增強心肌收縮力等抗休克作用。在使用有效抗生素的前提下，可早 期予以短期、大劑量激素沖擊治療：地塞米松 10

7、40mg/次、甲潑尼龍40 160mg/次或氫化可的松100200mg/次，每46小時靜脈給藥一次，連續(xù) 23 天。（五）維護呼吸功能防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:保持呼吸道通暢，在血容量 補足后，如患者神志欠清、痰液不易排出、氣道有阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)及早考慮做氣 管插管或氣管切開輔助呼吸，并吸痰。（六）對癥、支持療法對嚴重感染及感染性休克患者，營養(yǎng)支持非常重要。不能口服 者，可早期插胃管予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，同時予靜脈營養(yǎng)。糾正酸堿、水、電解質(zhì)失衡， 注意糾正酸中毒，補充鎂，保證電解質(zhì)平衡。（七）防治器官功能衰竭近年感染性休克的死亡率居高不下，其病理生理和治療成為休 克研究的熱點。有觀點認為，全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）、嚴重感染、感染性休 克及MOD形成一個動態(tài)的病理過程，感染性休克只是其中的一個環(huán)節(jié)。合并2個以上器官衰竭的感染性休克死亡率非常高，防治器官功能衰竭成為降低死亡率 的關(guān)鍵。（八）清除或拮抗炎性介質(zhì)連續(xù)性血液凈化（CBP）可通過體外循環(huán)對流和吸附作用清除炎 癥介質(zhì)，或用內(nèi)毒素單克隆抗體、腫瘤壞死因子僅單克隆抗體、白介素-1受體拮抗劑、血小板活化因子受體拮抗劑等可改善預(yù)后。參考文獻林小鴻,蔣龍元,羅克勤,葉華.感染性休克病死率和危險因素分析J；嶺南急診 醫(yī)學(xué)雜志；20X