抗凝救治3例閉鎖綜合征

1、抗凝救治3例閉鎖綜合征 關(guān)鍵詞 閉鎖綜合征；抗凝 中圖分類(lèi)號(hào)r442.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c文章編號(hào)1673-7211（2008）11（b）-146-02 閉鎖綜合征病例在臨床上比較少見(jiàn)，其為橋腦嚴(yán)重病變所致，預(yù)后差，死亡率高，我院2007年對(duì)3例閉鎖綜合征患者給予抗凝藥物治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下： 1 臨床資料 例1，患者，女，71歲，2007年5月2日急診入院?；颊哂? h前睡眠中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)眩暈伴惡心，反復(fù)嘔吐，面色蒼白，大汗，耳鳴，吞咽困難，飲水嗆咳，四肢活動(dòng)不靈，喚之不應(yīng)，二便失禁，急來(lái)就診。急查頭部ct示多發(fā)腔梗死，以昏迷待查收入院。 既往糖尿病10年，平時(shí)降糖用藥不規(guī)律，血糖

2、控制不良。查體：血壓160/90 mmhg，脈搏84次/min，呼吸規(guī)律，面無(wú)表情，言語(yǔ)不能，雙眼球水平運(yùn)動(dòng)受限，構(gòu)音不清，伸舌不能，飲水嗆咳，四肢肌力0級(jí)，急查血糖14 mmol/l，尿酮體陰性，按“腦梗死，糖尿病”即刻給予阿加曲斑、金納多等抗凝藥，改善供血藥物治療，同時(shí)調(diào)控血糖，6 h后行全腦血管造影術(shù)，dsa檢查報(bào)告示右大腦中動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈閉塞，右椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈交匯處重度狹窄，局部潰瘍形成。基底動(dòng)脈及分支僵硬纖細(xì)，且多處充盈缺損?？紤]患者左椎動(dòng)脈完全閉塞，右椎動(dòng)脈狹窄處血管狀況，高齡且患糖尿病，未行介入治療，頭部mri檢查提示腦橋基底部梗死，左小腦部梗死，臨床確診：閉鎖綜合征；左小腦部

3、梗死；糖尿病。具體用藥：阿加曲斑10 mg持續(xù)靜滴，每天總量600 mg，2 d后改為10 mg，每天2次，靜滴5 d，第2周改為10 mg，每天1次靜滴，2周后停用，改為華法林鈉片代替，華法林鈉片2.5 mg，每天1次口服，抗凝期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(控制在1921 s)和凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值(控制在1.52.0)；金納多15 ml，每天1次靜滴。三磷酸胞苷二鈉40 mg，每天1次靜滴，諾和靈50r早晚餐前30 min皮下注射，調(diào)量控制血糖，康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)4周治療，患者雙眼球水平運(yùn)動(dòng)有改善，能進(jìn)食水，嗆咳減輕，能發(fā)音簡(jiǎn)單表達(dá)意識(shí)，言語(yǔ)緩慢，左跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn), 四肢肌力級(jí)，能扶欄桿行走，治愈出院。出

4、院后在凝血酶原時(shí)間和凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)下持續(xù)口服華法林鈉片，病情平穩(wěn)，未再發(fā)病。 例2，患者，男，67歲，因突發(fā)眩暈，摔倒后四肢活動(dòng)受限半小時(shí)，于2007年8月19日急癥入院。患者于半小時(shí)前在等公交車(chē)時(shí)突發(fā)眩暈，嘔吐摔倒，面色蒼白，四肢活動(dòng)不靈，呼之無(wú)反應(yīng)，被他人急送門(mén)診。急查頭部ct未見(jiàn)明顯異常，以腦血管意外收入院。既往糖尿病8年，未規(guī)律用藥。查體示血壓150/90 mmhg ，呼吸規(guī)則，意識(shí)尚清，言語(yǔ)不能，雙眼能垂直運(yùn)動(dòng)，飲水嗆咳，四肢肌力級(jí)，急檢血糖12.6 mmol/l，尿酮體陰性，即刻給予抗凝，改善腦供血，腦保護(hù)治療，用藥同前。3 h后行全腦血管造影術(shù)，dsa示基底動(dòng)脈起始段狹窄

5、85%，基底動(dòng)脈中段狹窄85%90%，左椎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄65%，右椎動(dòng)脈狹窄80%，因家屬拒絕介入治療而繼續(xù)靜脈給藥，6 h以后查頭部mri提示腦橋基底部梗死，臨床確診：閉鎖綜合征；糖尿病。經(jīng)4周用藥及康復(fù)訓(xùn)練，患者已能簡(jiǎn)單對(duì)話，聲音嘶啞，嗆咳減輕，四肢肌力級(jí)，病情平穩(wěn)出院，繼續(xù)口服華法林鈉片，監(jiān)測(cè)凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值和凝血酶原時(shí)間。 例3，患者，女，78歲，2007年12月1日急診入院，患者于1 h前起床活動(dòng)時(shí)突發(fā)頭昏，隨即臥于床上，呼之無(wú)反應(yīng)，頻繁嘔吐，二便失禁，以“昏迷待查”收入院。既往高血壓16年，入院查體；血壓200/100 mmhg，面無(wú)表情，問(wèn)話不答，眼球垂直活動(dòng)充分，水平活動(dòng)受限

6、，無(wú)吞咽功能，伸舌不能，四肢癱瘓，痛覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)。頭ct檢查未見(jiàn)異常。臨床確診：閉鎖綜合征；腦梗死。調(diào)控血壓后立即給予抗凝、改善腦供血、腦保護(hù)、清除自由基等藥物治療，因患者血壓不穩(wěn)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，阿加曲斑用4 d后停藥，8 h后查頭部mri示腦橋基底部梗死。經(jīng)4周治療，出院時(shí)患者能用詞示意，四肢遠(yuǎn)端肌力由0級(jí)恢復(fù)至級(jí)，能進(jìn)半流食，面部有喜怒表情，復(fù)查頭部mri未發(fā)現(xiàn)新病灶。 2 討論 閉鎖綜合征為橋腦基底部梗死，可導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束被阻斷，外展神經(jīng)核以下的運(yùn)動(dòng)傳出功能喪失，但動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)功能保留，因橋腦被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不被侵及，所以患者表現(xiàn)為意識(shí)清醒，眼球可以上下活動(dòng)，不能

7、講話，不能進(jìn)食水，四肢癱瘓。本癥是橋腦嚴(yán)重的梗死病變，主因是基底動(dòng)脈閉塞所致，如果基底動(dòng)脈主干閉塞引起廣泛梗死，會(huì)出現(xiàn)腦神經(jīng)椎體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)不穩(wěn)，瞳孔變小，四肢癱瘓，肺水腫，消化道出血，高熱昏迷，預(yù)后極差，死亡率較高。 以上3例患者中，前2例均為高齡糖尿病患者，病史10余年，血糖控制不良，腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，造成兩者椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，均趨近于完全閉塞。正常人腦動(dòng)脈管壁增厚的進(jìn)展速度為每年68 mm，而糖尿病患者更能加速動(dòng)脈硬化管腔狹窄的進(jìn)程，但上述患者病情在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)較理想，且出院后1年病情仍然穩(wěn)定，這與診斷及時(shí)、抗凝治療及時(shí)、用藥規(guī)范、持久有直接關(guān)系，而后1例患者年齡偏高，且

8、血壓較高，調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)不穩(wěn)定，無(wú)法規(guī)范用抗凝制劑，病情恢復(fù)較差，所以對(duì)高齡、高血壓的患者給予降纖治療可能會(huì)更安全一些，降纖治療用藥時(shí)間短，次數(shù)少，會(huì)避免用抗凝藥物時(shí)間長(zhǎng)、患者血壓不穩(wěn)、不得不終止用藥的弊病。近年來(lái)研究提示，由缺血半暗帶發(fā)展為腦梗死是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，血栓進(jìn)展是腦梗死的基本機(jī)制之一，有效的抗凝治療是急性腦梗死治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。阿加曲斑是一種有效的凝血酶抑制劑，它可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，它的抗血栓作用不需要輔助因子抗凝血酶。通過(guò)抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成、凝血因子、和的活化，蛋白質(zhì)c的活化及血小板聚集發(fā)揮抗凝作用，此藥在腦梗死急性期

9、應(yīng)用，可以改善缺血半暗帶區(qū)的血液供應(yīng)，阻止梗死的進(jìn)一步擴(kuò)大，使神經(jīng)功能缺損得到進(jìn)一步恢復(fù)。而華法林鈉片可以競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)抗維生素k，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還兼具降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，在腦梗死急性期病情控制后給以華法林一段時(shí)間口服，對(duì)合并糖尿病的患者控制動(dòng)脈管腔閉塞的進(jìn)程，防止病情的復(fù)發(fā)起著重要作用，抗凝制劑有出血的副作用，只要能細(xì)心地監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的活動(dòng)度以及血、尿、便常規(guī)，用于腦梗死的治療還是比較安全有效的，但值得注意的是目前傾向于從抗凝治療到發(fā)作停止后維持半年到1年的時(shí)間為宜，終止治療后患者病情是否能復(fù)發(fā)，是否能尋求一種更安全有效的防治方法還有待于觀察和探索。 參考文獻(xiàn)