合理應(yīng)用硝酸酯類藥物和中藥制劑

1、合理應(yīng)用硝酸酯類藥物和中藥制劑 硝酸酯類藥物應(yīng)用于心絞痛控制已有百余年歷史，目前仍得到廣泛使用，并被列入2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南中減輕癥狀、改善缺血的藥物；而以麝香保心丸為代表的抗心絞痛中藥制劑同樣被列入國家基本藥物推薦目錄，用于治療心肌缺血所致的心絞痛?；瘜W(xué)藥物和中藥具有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢，在我國的臨床醫(yī)療環(huán)境中，同時(shí)使用化學(xué)藥物和中藥制劑治療疾病已是非常普遍的現(xiàn)象，更多地了解藥物特性及用藥原則，對臨床安全、有效、規(guī)范地治療心絞痛具有重要的指導(dǎo)意義。 明確硝酸酯類藥物的使用目的 心絞痛的控制包括快速解除癥狀和預(yù)防癥狀再次發(fā)作兩方面。中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷治療指南明確指出：硝酸

2、酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服硝酸甘油或噴霧用消心痛僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥(證據(jù)水平b)，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于預(yù)防心絞痛發(fā)作、降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度(證據(jù)水平b)，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。所有冠心病和心絞痛臨床處理指南均明確：對慢性冠心病心絞痛患者，臨床使用硝酸酯類藥物的目的僅僅是減少心絞痛癥狀發(fā)作和改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，而不推薦作為改善預(yù)后的藥物長期使用。 避免硝酸酯類藥物“濫用” 在臨床上，特別是在基層醫(yī)療單位中，仍存在著各種不合理用藥情況，如：對非冠心病的胸痛、胸悶患者使用硝酸酯類藥物；已無心肌缺血發(fā)作

3、患者(如成功的冠狀動(dòng)脈介入或搭橋術(shù)后)仍長期口服硝酸酯類藥物；不重視口服硝酸酯類藥物時(shí)低血壓或劇烈頭痛；老年患者不能仔細(xì)排除藥物禁忌證；同一患者不斷加量或更改劑型(除靜滴硝酸酯外還口服5-單硝酸異山梨酯普通劑型加緩釋劑型，此外還臨時(shí)舌下含服硝酸甘油等)。因此，臨床醫(yī)生使用硝酸酯類藥物時(shí)，須為冠心病診斷明確的患者，且無血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)。 安全使用硝酸酯類藥物 首先應(yīng)當(dāng)對患者明確診斷，確認(rèn)心絞痛確由冠心病心肌缺血所致，方予以硝酸酯類藥物。硝酸酯的禁忌證主要包括低血壓、早期心肌梗死伴嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速、急性循環(huán)衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、青光眼、腦出血或頭顱外傷等，使用時(shí)

4、應(yīng)先予排除。 硝酸酯類藥物不良反應(yīng)包括低血壓、心率反射性加快、頭痛、面色潮紅等，以短效類更明顯，應(yīng)囑患者坐位或半臥位以盡可能減輕這些反應(yīng)，老年瘦小患者更應(yīng)關(guān)注血壓變化。在藥物合用方面，中老年男性患者如果正在使用西地那非，那么24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸酯類藥物，以避免引起嚴(yán)重低血壓甚至危及生命。 注意避免硝酸酯類藥物的耐藥性 硝酸酯類藥物耐藥表現(xiàn)為：患者癥狀顯示需不斷增加藥物劑量才能維持原治療效果。防止耐藥性產(chǎn)生的關(guān)鍵在于使患者每天至少有8小時(shí)處于血漿藥物濃度的“低硝酸酯問期”或“零硝酸酯問期”。而早晨使用長效制劑，傍晚加用短效制劑可加劇耐藥性產(chǎn)生，應(yīng)予以避免。可以采用間歇給藥、偏時(shí)給藥、必要時(shí)給藥

5、等方式。實(shí)際上，抗心絞痛治療應(yīng)該以受體阻滯劑為基礎(chǔ)，因?yàn)槭荏w阻滯劑既能預(yù)防和治療心絞痛，還能預(yù)防心肌梗死、心力衰竭和死亡，顯著改善冠心病患者的預(yù)后。受體阻滯劑與硝酸酯類藥物合用，可大大降低硝酸酯類藥物的劑量，避免耐藥性產(chǎn)生。 發(fā)揮抗心絞痛中藥制劑優(yōu)勢 以麝香保心丸為代表的中成藥在抗心絞痛方面亦有眾多臨床經(jīng)驗(yàn)和研究發(fā)現(xiàn)。麝香保心丸藥物設(shè)計(jì)目的為緩解心絞痛發(fā)作和減少心絞痛再發(fā)，其緩解癥狀療效與硝酸酯類藥物無顯著差異，平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖實(shí)驗(yàn)顯示，麝香保心丸能有效延長冠心病心絞痛患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間、縮短運(yùn)動(dòng)結(jié)束至心電圖恢復(fù)正常時(shí)間。相對于硝酸酯類藥物，麝香保心丸在緩解心絞痛及減少再發(fā)方面，具有如下特點(diǎn)。 禁忌證及不良反應(yīng)少 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告顯示，麝香保心丸不良反應(yīng)少，除孕婦禁用外，無其他特別禁忌。在患者對硝酸酯類藥物有禁忌、擔(dān)心出現(xiàn)低血壓、或不能耐受硝酸酯類藥物副作用時(shí)，可使用麝香保心丸緩解心絞痛或預(yù)防再發(fā)，也可用于診斷尚未完全明確的“胸悶、胸痛”的治療，或運(yùn)動(dòng)量增加前預(yù)防心絞痛發(fā)生。 不產(chǎn)生耐藥 麝香保心丸抗心絞痛機(jī)理不同于硝酸酯類藥物，應(yīng)用至今未見耐藥現(xiàn)象，并且由于可有效調(diào)節(jié)血管張力、保護(hù)血管，適合長期使用。臨床使用中，可與硝酸酯類藥物交替使用，以減少硝酸酯類藥物用量而達(dá)到同樣的抗心絞痛療效，或用于“低硝酸酯問期”，防止由于失去硝酸酯保護(hù)而心絞痛發(fā)作。