精選-常見癥狀護理常規(guī).doc

1、常見癥狀護理常規(guī)一、發(fā)熱病人的護理常規(guī)（一）概念：當(dāng)體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用或本身功能紊亂致使人體體溫升高超過正常范圍的高限時，稱為發(fā)熱。發(fā)熱程度可分為 37.5 38，中等熱 38.1 39，超高熱 41以上。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度上體溫1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)飲食原則：高熱量、升熱型2.評估體溫變化高維生素、高蛋白期伴隨3.觀察熱型及發(fā)熱時間，隨時與醫(yī)生聯(lián)系清淡易消化飲食癥狀4.評估發(fā)熱的伴隨癥狀下5.遵醫(yī)囑完善各項檢查，了解化驗結(jié)果降6.高熱病人臥床休息安靜度：高熱病人期7.保持室內(nèi)環(huán)境整潔，限制陪探人員臥床休息8. 合理飲食，補充適量水分和營養(yǎng)9. 遵醫(yī)囑給予

2、抗感染治療10. 遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫并注意病情變化11. 保持口腔清潔，高熱者給與口腔護理12. 加強皮膚護理，保持床單、衣服干燥清潔，預(yù)防褥瘡13. 對懷疑病人為傳染病者應(yīng)早期隔離并及時上報14. 對診斷不明的發(fā)熱病人，應(yīng)及時留取標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生早期診斷、積極治療15. 對高熱昏迷或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，注意安全護理16. 降溫處理 30min 后測量體溫指導(dǎo)要點 1. 鼓勵患者多喝水2. 告知患者穿透器、 棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖3. 告知患者及家屬限制探視的重要性注意事項 1. 冰袋降溫時注意避免凍傷2. 發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄 24h 液體出入量 3. 對原因不明的發(fā)熱慎用藥物

3、降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察4. 有高熱驚厥史的患兒， 要及早遵醫(yī)囑給與藥物降溫5. 必要時留取血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：體溫過高與下列因素有關(guān)1. 病原體感染2. 組織損傷3. 體溫調(diào)節(jié)中樞受損4. 惡性疾病5. 變態(tài)反應(yīng)有體液不足的危險與下列因素有關(guān)1. 攝入量不足2. 出汗過多二、咳嗽、咳痰病人的護理常規(guī)（一）概念：咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。咳痰是指呼吸道的反復(fù)感染、異物、過熱過冷的空氣、刺激性氣體、香煙或過敏因素的刺激下，支氣管分泌大量痰液。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度咳嗽的程1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治

4、療原則：度2.保證充足的水份攝入，使痰液易于咳出；1. 病因治療 2. 對痰液的顏給病人拍背、協(xié)助排痰或根據(jù)情況給予體位癥處理色和量引流3.遵醫(yī)囑給予氣道濕化及消炎， 使痰液易于排出飲食原則：4.遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳藥物，并觀清淡易消化的高熱察療效量、高蛋白、高維指導(dǎo)要點1.指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰， 保持病室空氣清生素飲食新，溫濕度適宜2. 鼓勵病人多飲水，降低痰的粘稠度安靜度： I-II度附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素清理呼吸道無效與下列因素有關(guān)咳嗽無效或沒有咳嗽1.痰多不能排出呼吸道分泌物2.痰液粘稠3.咳嗽無力、疲乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量食物攝入量不足比推薦的每日需要量少與下列因

5、素有關(guān)1. 食欲低下2. 代謝增高活動無耐力與身體虛弱，呼吸困難，疲勞感增強有關(guān)三、惡心嘔吐病人的護理常規(guī)（一）概念：惡心是上腹部的一種特殊不適感覺，是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口突出。嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、 食道逆流而出口腔的一種復(fù)雜的反射動作。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度嘔吐情況1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：嘔吐物2.觀察嘔吐物的性質(zhì)、特點、次數(shù)1. 病因治療 2. 對癥生命體征3.觀察嘔吐物的性狀、氣味、顏色和量，及處理 3. 糾正水、電心理狀態(tài)時報告醫(yī)生解質(zhì)、酸堿平衡伴隨癥狀4.嘔吐時，觀察脈搏、呼吸和血壓變化及全電解質(zhì)及身反應(yīng)、伴隨癥狀，有異常報

6、告醫(yī)生酸堿平衡5.評估病人心理狀態(tài)，有無緊張及情緒不穩(wěn)飲食原則：遵醫(yī)囑定情況6. 備好搶救器材和藥品，積極參與搶救7.協(xié)助病人取適宜體位，清醒且為一般嘔吐安靜度： I 度者，可協(xié)助坐起，并輕拍背部，促使胃內(nèi)容物吐出，如神志不清或重癥者，則取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防體位：止窒息神志不清或重癥者，8.遵醫(yī)囑留取嘔吐物標(biāo)本并送檢取測臥位或仰臥位9.遵醫(yī)囑給予解痙或止吐藥物治療，并注意頭偏向一側(cè)用藥后反應(yīng)10. 做好嘔吐后病人護理，協(xié)助清潔處理11. 加強心理護理12. 遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況13. 當(dāng)病人有惡心、嘔吐時，指導(dǎo)病人緩慢呼吸，減輕或控制癥狀14. 飲食遵醫(yī)囑執(zhí)

7、行15. 遵醫(yī)囑補液治療指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施2. 告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法3. 嘔吐停止后進食少量清淡、 易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量注意事項1. 嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位2. 嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)3. 口服補液時，應(yīng)少量多次飲用。4. 注意觀察生命體征、意識形態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)5. 劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多喝水附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：惡心、嘔吐與下列因素有關(guān)1. 急性胃炎2. 急性肝炎3.

8、 使用藥物4. 其他因素有體液不足的危險與下列因素有關(guān)1. 嘔吐引起體液丟失過多2. 嘔吐引起攝入量減少營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)有窒息的危險與嘔吐物誤入氣管有關(guān)四、咯血病人的護理常規(guī)（一）概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽由口咯出。多見于支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等疾病。分為小量咯血（一天咯血量小于 100ml）和大咯血（一天咯血量在 500ml 以上或 咯血量在 300ml 以上）（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度咯咯血量及顏色1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：血咯血先兆癥狀2.評估咯血量及顏色。若為小量暗紅色血1. 抗感染及病因治

9、期咯血窒息癥狀塊，一般認(rèn)為出血基本控制；若咯大量鮮療體溫、脈搏、血，則考慮仍有活動性出血2 止血緩呼吸及血壓 變3.評估有無咯血先兆癥狀，如咽癢、胸悶、3. 支持及對癥治療解化及出入量氣急、煩躁、神色緊張等期4.評估咯血窒息癥狀，如噴射性咯血過程及中，咯血突然停止，冷汗淋漓，發(fā)紺，面飲食原則： 1. 大咯色蒼白，煩躁不安，則考慮窒息所致血時，暫禁飲食 2.咯血停止后可高熱量、高蛋白、多維生素流食或半流食3. 禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料恢5.評估生命體征及出入量，并詳細(xì)記錄，復(fù)及時報告醫(yī)生期6.少量咯血或恢復(fù)期可適當(dāng)下床活動，大安靜度： I 度咯血者應(yīng)絕對臥床休息，可取平臥位，頭偏向一側(cè)，也可取

10、患側(cè)臥位。必要時取頭低腳高側(cè)臥位，輕拍背部將血塊排出，還可用吸引器吸引7.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咯出血塊，以防窒息。及時備好吸引器、氣管切開包等搶救用品及搶救藥物8.做好心理護理，保持病室安靜，關(guān)心和安慰病人，消除緊張和恐懼，保持情緒穩(wěn)定。消除病人周圍的咯血污染物。避免不良刺激。9.遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察止血效果10. 咯血較多時，可在患側(cè)胸部放置冰袋，使局部血管收縮，減輕出血，并遵醫(yī)囑配血備用11. 對于咯血緩解期或恢復(fù)期患者， 根據(jù)其原發(fā)病，給予有關(guān)指導(dǎo)指導(dǎo)要點1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施2. 告知患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食3.

11、告知患者及時輕咳出血塊，嚴(yán)謹(jǐn)屏氣或劇烈咳嗽注意事項1. 注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血2. 咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素3. 及時清除口腔及氣道血液，避免窒息4. 做好口腔護理5. 咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救附：常見護理問題護理問題PC：恐懼有窒息的危險有體液不足的危險相關(guān)因素與咯血有關(guān)與大咯血時病人體弱，咳嗽反射差，無力將血液咯出；病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣有關(guān)與大咯血有關(guān)五、上消化道出血病人護理常規(guī)（一）概念：是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血。

12、臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度嘔血1. 執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：便血2. 評估生命體征及面色情況1. 補充血容量3.觀察嘔吐物、排泄物量，次數(shù)2 止血4.評估失血量3. 預(yù)防休克5.及時建立靜脈通道，備好搶救物品6.遵醫(yī)囑治療7.保持情緒穩(wěn)定飲食原則： 1. 大量8.創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境嘔血伴惡心、嘔吐者禁食 2. 少量出血無惡心嘔吐者給溫涼、清淡飲食 3.出血停止：營養(yǎng)豐實，易消化無刺激半流軟食，開始少量多餐，以后改為普食指導(dǎo)要點1. 教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施安靜度：絕對安靜

13、2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便I 度血3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸注意事項1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度放入依據(jù)2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護3. 辨別便血與食物或藥物因素引起的黑便4. 必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：休克與大量失血有關(guān)組織灌注量改變與失血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)恐懼與下列因素有關(guān)：1.嘔血、黑便2.健康受到威脅活動無耐力與下列因素有關(guān)：出血1.失血性周圍循環(huán)衰竭虛弱2.大出血、體力虛弱疼痛活動無耐力與下列因素有關(guān)：頭暈1.誤吸意識障礙2.失血性休克六、腹脹病人的護理常規(guī)（

14、一）概念：腹脹是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，即腹部脹大或脹滿不適。引起腹脹的原因主要見于胃腸道脹氣、 各種原因所致的腹水、腹腔腫瘤等。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度腹脹原因1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)伴隨癥狀2.遵醫(yī)囑對原發(fā)病積極治療，針對腹脹原因，采取對癥處理3. 遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)4. 協(xié)助病人取坐位 / 半坐位5. 遵醫(yī)囑吸氧6. 協(xié)助病人進行日常護理指導(dǎo)要點1. 指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法2. 告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施注意事項患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。七、心悸病人的護理常規(guī)（一）概念：指患者自覺心中悸動，甚至不能自主的一類癥狀。發(fā)生時，患者自

15、覺心跳快而強，并伴有心前區(qū)不適感。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度心律1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)心率2.評估心律、心率、脈率、呼吸和血壓，血壓危重者遵醫(yī)囑給予心電、呼吸、血壓監(jiān)護飲食原則：給予高呼吸3.觀察病情變化，有異常報告醫(yī)生配合處維生素易消化飲理食，少量多餐；高4.注意休息，重癥者絕對臥床，病情輕者血壓病、冠心病、鼓勵床上或床下活動；心功能不全者取半心功能不全者適當(dāng)臥位或端坐位休息控制鈉鹽攝入5.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入6.給予心理關(guān)懷，指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)7.給予健康指導(dǎo)宣教指導(dǎo)要點1.指導(dǎo)患者自測脈搏的方法和注意事項2.指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因注意事項1.幫助患者減輕

16、恐懼、緊張心理，增加安全感2 房顫患者需同時測量心率和脈率.附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：焦慮與下列因素有關(guān)：1.身體和心理上的異常改變2.環(huán)境和日常生活發(fā)生變化知識缺乏與下列因素有關(guān)：對疾病缺少認(rèn)識1.未受過有關(guān)教育對危險因素缺少認(rèn)識2. 年齡及文化層次八、呼吸困難病人護理常規(guī)（一）概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機也參與呼吸運動，并有呼吸頻率，深度及節(jié)律異常。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度呼吸困難發(fā)作1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)情況2.評估呼吸困難發(fā)作情況：如病人主訴，發(fā)作誘

17、因發(fā)生的速度和持續(xù)時間伴隨癥狀3.觀察詢問呼吸困難發(fā)作誘因生命體征4.觀察呼吸困難時有無咳嗽、咯血、胸痛、基礎(chǔ)疾病心悸、發(fā)熱、喘鳴音及下肢浮腫等癥狀心理狀態(tài)5.評估呼吸困難的程度或分類紫紺程度6.觀察呼吸困難時呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，有無三凹征等及血壓、心率（脈搏）等癥狀7. 評估患者的基礎(chǔ)疾病8. 評估心理狀態(tài)9. 注意休息，呼吸困難時取適宜體位10. 飲食遵醫(yī)囑進行11. 呼吸困難發(fā)作時要保持氣道通暢， 積極處理，解除氣道痙攣，防止窒息12. 遵醫(yī)囑監(jiān)測化驗血液，輔助檢查13. 遵醫(yī)囑吸氧14. 遵醫(yī)囑霧化吸入15. 遵醫(yī)囑建立靜脈通路16. 遵醫(yī)囑用藥，積極參加搶救17. 準(zhǔn)備好急救

18、用品18. 做心理安慰，促使保持良好心態(tài)19. 做好宣教，指導(dǎo)病人休息、飲食、用藥等，避免誘因指導(dǎo)要點1. 告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免2. 指導(dǎo)患者進行正確、有效的呼吸機功能訓(xùn)練3. 指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式4. 指導(dǎo)患者配合氧療或機械通氣的方法注意事項1. 評估判斷呼吸困難的誘因2. 安慰患者，增強患者安全感3. 不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度4. 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030滴 /min附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：呼吸困難與基礎(chǔ)疾病有關(guān)語言溝通障礙與呼吸困難有關(guān)自理能力缺陷與呼吸

19、困難有關(guān)九、頭暈病人的護理常規(guī)（一）概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機也參與呼吸運動，并有呼吸頻率，深度及節(jié)律異常。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度血壓1. 執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：脈搏2. 評估病人頭暈情況1. 治療原發(fā)病，如：3.安慰關(guān)心病人， 使其消除緊張恐懼心理，高血壓、動脈粥樣必要時遵醫(yī)囑使用藥物硬化、高血脂等4.保持病室安靜，充分休息，避免突然改變體位5.遵醫(yī)囑用藥6.注意保暖，頭部禁用冰袋或冷敷，以免影響腦部血供7.保持周圍環(huán)境無障礙物， 注意地面防滑，防止跌倒8.

20、加強基礎(chǔ)護理，滿足病人需要指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬頭暈的誘因2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時的注意事項注意事項1. 指導(dǎo)患者改變體位時， 尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應(yīng)緩慢2. 患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息3. 教會患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護欄等4. 對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：有受傷的危險與眩暈有關(guān)十、疼痛病人的護理常規(guī)（一）概念：疼痛研究國際協(xié)會曾對疼痛定義為： 與現(xiàn)存的或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度疼痛特點1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：疼痛部位2.評估疼痛

21、情況：部位、開始時間和持續(xù)治療原發(fā)病疼痛性質(zhì)和程時間，性質(zhì)和程度度3.評估疼痛有無伴隨癥狀，如：頭暈、惡伴隨癥狀心，不安、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等飲食原則：誘發(fā)因素4.評估病人的心理狀態(tài)無特殊限制，曾因心理反應(yīng)5.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音等刺某類食物引起的疼激痛，應(yīng)避免攝食該6.注意休息睡眠充足，避免勞累食物7.遵醫(yī)囑運用冷熱敷8.取適當(dāng)體位，減輕疼痛9.遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意用藥后反應(yīng)安靜度： 12 度10. 進行心理安慰、引導(dǎo)，保持良好心態(tài)11. 給予藥物指導(dǎo)指導(dǎo)要點告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法，包括亭醫(yī)院、分散注意力等放松技巧注意事項遵醫(yī)囑給于止痛藥緩解疼

22、痛癥狀時應(yīng)注意藥物療效和副作用附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：有受傷的危險與眩暈有關(guān)十一、水腫病人的護理常規(guī)（一）概念：水腫是指血管外的組織間隙中有過多的體液積聚， 為臨床常見癥狀之一。常見于腎炎、肺心病、肝硬化、營養(yǎng)障礙及內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度水腫部位1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療原則：水腫范圍2.評估病人的水腫程度、部位、時間、范治療原發(fā)病發(fā)展速度圍、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動的關(guān)生命體征系體重3.評估患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療飲食原則：頸靜脈充盈程情況，既往史及個人史限制水、鈉鹽的攝度4.觀察病人的營養(yǎng)狀況、皮膚血供，張力入變化及是否

23、有移動性濁音等5. 水腫嚴(yán)重時每日測體重一次，必要時記有無胸水征、 錄 24h 液體出入量腹水征6. 床褥保持清潔干燥、柔軟舒適7. 囑病人穿寬松、柔軟的衣服和鞋8. 水腫肢體每日用溫水擦洗，增加皮膚抵抗力9. 避免機械因素?fù)p傷皮膚10. 盡量避免在水中的皮膚上行穿刺11. 遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物， 觀察藥物療效及副作用指導(dǎo)要點1. 告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施2. 指導(dǎo)患者合理限鹽限水注意事項1. 晨起餐前、排尿后測量體重2. 保持病床柔軟干燥，無皺褶3. 操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚4. 嚴(yán)重水腫患者穿刺后延長按壓時間附：常見護理問題護理問題相關(guān)因素PC：有感染的危險與免疫

24、系統(tǒng)低下有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與下列因素有關(guān)：1.機械因素2.皮膚充盈度變化十二、抽搐病人的護理常規(guī)（一）概念：抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失、呼吸暫停、瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、四肢強直、雙手握拳。（二）護理病程觀察要點護理措施治療 飲食 安靜度1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)抽搐發(fā)作時禁食2.評估病人生命體征變化生命體征3.觀察抽搐發(fā)作時甚至、瞳孔、呼吸等變抽搐情況化4.評估抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時間、間隔時間等，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合醫(yī)生搶救發(fā)5.發(fā)作時迅速解開衣扣，用包好的壓舌板作放入口腔內(nèi)，防止舌咬傷時6.必要時使用約束道具，防止受傷7. 保持呼吸

25、通暢，將頭偏向一側(cè)，如有嘔吐物及時清理防止窒息8. 備好急救物品，積極參與搶救9. 減少對患者不良刺激發(fā)生命體征1. 評估生命體征的變化作2.抽搐后讓病人安靜休息后3.保持環(huán)境安靜，光線偏暗，減少刺激4.備好搶救用物5.如伴昏迷，執(zhí)行昏迷護理常規(guī)6. 如伴發(fā)熱，執(zhí)行發(fā)熱護理常規(guī)指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識，尋找并避免誘因2. 告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施3. 告知患者避免危險的活動或職業(yè)4. 告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片5. 告知患者及家屬切勿自行停藥或減藥注意事項1. 開口器上應(yīng)纏紗布，從磨牙處放入2. 提高患者服藥依從性附：常見護理問題護

26、理問題PC：有受傷的危險窒息相關(guān)因素與意識改變有關(guān)與抽搐有關(guān)十三、昏迷病人護理常規(guī)（一）概念：昏迷是指各種原因引起的腦功能高度抑制的一種狀態(tài)， 是最嚴(yán)重的一種意識障礙。（二）護理病程觀察要點護理措施1. 執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)治療 飲食 安靜度抽搐發(fā)作時禁食2. 評估生命體征變化生命體征3. 評估昏迷程度昏迷程度4. 觀察病情變化，有無并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥5. 保持呼吸道通暢，病人宜取平臥位或側(cè)瞳孔觀察臥位，頭偏向一側(cè)6. 呼吸困難發(fā)紺者遵醫(yī)囑吸氧7. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥8. 遵醫(yī)囑給予充足的水分和營養(yǎng)9. 備好急救物品，積極參與搶救10. 預(yù)防并發(fā)癥的護理注意安全護理，對躁動不安著采取保護措

27、施，防止意外發(fā)生；對有假牙者應(yīng)取出，防止誤入氣管；對四肢末梢循環(huán)不良需要保暖者，注意避免燙傷加強口腔護理，保持口腔清潔加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡加強眼睛護理，保持清潔、濕潤加強大小便的護理，預(yù)防肛周及泌尿系感染注意翻身、扣背，及時吸痰，預(yù)防肺部感染對長期臥床的昏迷病人給予被動運動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直十四、圍手術(shù)期病人護理常規(guī)一、術(shù)前護理時程項目觀察與護理備注掌握日常1. 基本膳食：根據(jù)病情決定飲食，并通知營生活情況養(yǎng)部，評估每日進餐次數(shù)、數(shù)量，能否保證足夠的營養(yǎng)攝取，對不能正常飲食者要尋找原因（食欲、吞咽困難等）給予改善，每周測量一次體重并記錄2. 了解睡眠狀態(tài)，睡眠差時給予幫助3. 觀察排便

28、、排尿次數(shù)，并記錄在體溫單上，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)師， 并及時送檢， 3 天無大便且無禁忌癥報告醫(yī)生協(xié)助處理4. 吸煙者，說明吸煙的危害。指導(dǎo)其戒煙5. 了解病人目前對健康的認(rèn)識，介紹病區(qū)環(huán)境，同室病友，護理工作程序等6. 了解女性患者是否在月經(jīng)期生命體征1. 入院新病人測生命體征、身高、體重并記有異常及時錄 2. 新病人、發(fā)熱病人、危重病人、術(shù)后病匯報，觀察人每日測量 4 次體溫，正常后改為兩次用藥的效果3. 體溫超過 39者，每 4 小時測量一次，遵及副作用醫(yī)囑降溫并記錄4. 血壓每周測一次或遵醫(yī)囑皮膚黏膜1. 觀察皮膚、粘膜的狀況，有異常及時處理2. 術(shù)前要注意清潔皮膚傷口觀察傷口情況，創(chuàng)傷形

29、態(tài)，及時協(xié)助換藥，并妥善包扎。保持無菌及正確體位術(shù)前檢查了解檢查項目，向病人宣教檢查目的、注意手及結(jié)果事項等，并給予協(xié)助，掌握檢查結(jié)果，有異術(shù)常及時報告醫(yī)生前了解病人詢問病人術(shù)前需求對手術(shù)的反應(yīng)宣教：手向病人說明 : 有可能因為種種原因更改手術(shù)術(shù)預(yù)定時日期，如：病人的身體狀況，危重或急診病間、麻醉人的搶救等，介紹相應(yīng)麻醉的名稱、一般特種類點和注意事項血液的準(zhǔn)向病人及家屬說明采血的必要性，血液是醫(yī)方法參照輸備院血庫直接沖中心血站取回，為病人做好輸血事項血準(zhǔn)備，但不一定要輸入，并向血庫提交輸血申請單抗生素試遵醫(yī)囑，對預(yù)定使用的抗生素是否適應(yīng)進行詢問過敏驗確認(rèn)，可行皮內(nèi)試驗史、用藥史、家族史備皮備皮

30、范圍（通各疾病護理）全身清潔1. 淋浴，注意避免感冒2. 洗發(fā)，修剪指甲，剃胡須，不能洗澡的人給予全身擦浴飲食遵醫(yī)囑，手術(shù)前8-12 小時做好消化道準(zhǔn)備結(jié)腸、直腸術(shù)前3日起給予低渣飲食腸道準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給予灌腸、瀉藥或抗生素指導(dǎo)要點1. 呼吸功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)方式，指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性2. 床上排泄：根據(jù)病情，指導(dǎo)患者在床上使用便器排便3. 體位訓(xùn)練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化；根據(jù)手術(shù)要求訓(xùn)練患者特殊體位，以適應(yīng)術(shù)中和術(shù)后特殊體位的要求4. 飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者飲食5. 肢體功能訓(xùn)練：針對手術(shù)部位和方式，

31、指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練注意事項1. 指導(dǎo)患者及家屬閱讀手術(shù)須知2. 對教育效果需進行評價：患者能否正確復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)配合要點，能否正確進行功能訓(xùn)練；護士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除二、術(shù)中護理時程項目觀察與護理備注評估和觀1. 根據(jù)不同的手術(shù)需要，選擇合適的手術(shù)間急診科、急察要點進行手術(shù)，并評估手術(shù)間環(huán)境和各種儀器設(shè)腹癥、胃腸備的情況道出血、危2. 評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、重及休克病全身狀況、配合程度、術(shù)前準(zhǔn)備情況、物品人均應(yīng)禁食帶入情況3. 術(shù)中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況4.評估手術(shù)需要的物品并將其合理放置5.評估手術(shù)間的消毒隔離方法操作要點1. 護士常規(guī)檢查手術(shù)是環(huán)境， 保證所有電源、有異常及時手儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀匯報，觀察術(shù)態(tài)，儀器設(shè)備按規(guī)范化布局放置到位用藥的效果中2. 運用兩種及兩種以上的方法進行患者手術(shù)及副作用信息核對，同時對患者意識和全身狀況以及患者帶入物品進行評估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒3. 根據(jù)不同手術(shù)，評估并準(zhǔn)備適合于患者的手術(shù)輔助設(shè)備、器械和敷料，按規(guī)范化布局放置到位4. 連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)。建立靜脈通路，在實施正確