阻塞性睡眠障礙與高血壓

1、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性 高血壓臨床診斷和治療專家 共識 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會; 中華醫(yī) 學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組 高血壓是我國重點防治的心血管 疾病。 睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致難治性高血 壓的重要原因。 以睡眠過程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼 吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼 吸暫停低通氣綜合征 (sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)可以 導(dǎo)致和（或）加重高血壓。 臨床上SAHS患者中絕大多數(shù)屬于 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合 征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。 OSAHS是獨立于年齡、肥胖、吸

2、 煙等引起高血壓的危險因素之一 ，我國OSAHS人群的高血壓患病 率為56.2%。 與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為阻塞 性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，不 可忽視，是冠狀動脈性心臟?。ü?心?。?、心律失常、腦卒中等多種 疾病的獨立危險因素，可造成多系 統(tǒng)器官功能損害。 合理和規(guī)范診治阻塞性睡眠呼吸暫 停相關(guān)性高血壓是我國當(dāng)前高血壓 防治的一個特殊而重要的問題。 1 危險因素和機制 成人睡眠呼吸暫停綜合征包括： OSAHS 中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apnea syndrome，CSAS) 睡眠低通氣綜合征( sleep hypopnea syndrome)等。 臨床上以

3、OSAHS最為常見。 1.1主要危險因素 （1)肥胖: 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI) 28kg/m2,比 7h的 睡眠。 PSG臨床應(yīng)用指征： 臨床上懷疑為OSAHS相關(guān)高血壓 患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜 睡和鼻咽口腔解剖異常，同時伴隨 血壓的特征性改變； 臨床上其他癥狀體征支持患有睡 眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌 肉疾患影響睡眠； 難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增 多癥； 原因不明的心律失常、夜間心絞痛和 肺動脈高壓； 監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧 療提供客觀依據(jù)； 評價各種治療手段對OSAHS的治療效 果。 4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測 在同一晚上的前24

4、h進行PSG監(jiān)測，之后進 行至少3h以上的CPAP通氣壓力調(diào)定，其優(yōu)點在 于可減少檢查和治療費用，現(xiàn)僅推薦在以下情況 采用：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，指平均 每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和，是呼吸暫停 嚴(yán)重程度的測量指標(biāo)）15次/h，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù) 時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重低 氧血癥，后期快動眼睡眠相（REM)增多，CPAP 通氣壓力調(diào)定時間應(yīng)3h，當(dāng)患者處于平臥位時 ，CPAP通氣壓力可完全消除快動眼及非快動眼 睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲 4.1.3 午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測 對于白天嗜睡明顯的患者可以試 用，通常需要保證有24h的睡眠 時間（包括快動眼和非快動眼

5、睡眠 相）才能滿足診斷OSAHS的需要， 因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié) 果。 4.2 睡眠評估 包括打鼾程度評估及白天嗜睡評估。 4.2.1打鼾程度評估 睡眠時有無打鼾 評價打鼾程度（分級：輕度鼾聲較常 人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度 大于普通人說話聲音；重度打鼾為鼾聲 響亮，以致同一房間的人無法入睡）； 鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停，估計 暫停持續(xù)時間； 是否反復(fù)覺醒， 是否夜尿增多； 晨起是否精神不佳、頭暈、頭 痛；是否有記憶力進行性下降、 性格變化，如急躁易怒、行為異 常。 4.2.2嗜睡程度的評估 嗜睡的主觀評價：多采用Epworth嗜 睡量表（Epworth sleepiness

6、 scale, ESS), 見表1。 由患者對靜坐、平臥、看電視、坐車等 8種狀態(tài)下嗜睡程度進行衡量，分別以 從不、很少、有時、經(jīng)常對應(yīng)得分0、1 、2、3分，根據(jù)總分評價白天嗜睡的嚴(yán) 重程度；18分為正常，915分為嗜 睡，1624分為過度嗜睡。 嗜睡的客觀評價：可進行多次睡眠 潛伏期試驗（multiple sleep latency test ，MSIX)。通過讓患者白天進行一系 列的短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡 程度的一種檢查方法。 每2小時測試1次，每次持續(xù)30min， 計算患者入睡平均潛伏時間及異?？?動眼睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間 10min者為正常。此外，還可作醒 覺維持試驗。

7、 表Epworth 嗜睡評分量表（分） 4.3 初篩診斷 便攜式，多是用PSG監(jiān)測指標(biāo)中的部 分組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流 +SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān) 測+胸腹運動等， 主要適用于基層 篩查，或不能在睡 眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者。 也可用于治療前后對比及患者的隨 訪，但有一定局限性。 4.4 ABPM 對于血壓升高，血壓節(jié)律明顯紊亂，伴 有打鼾患者，可與PSG同時進行ABPM ，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。 4.5其他實驗室檢查 包括紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅 細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、 動脈血氣分析、血液流變學(xué)、空腹血脂 、血糖、X線胸片、X線頭影測

8、量（確 定上氣道阻塞平面）、心電圖、心臟超 聲等 5阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓 的診斷 5.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 診室血壓140/90mmHg (1mmHg=0.133kPa), 家庭血壓135/85mmHg， 24h動態(tài)血壓均值130/80mmHg。 5.2 OSAHS診斷： 根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的夜間睡眠打鼾 伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分9分) 等癥狀 查體可見上氣道任何部位的狹窄及 阻塞，AHI5次/h者。 對于日間嗜睡不明顯(ESS評分10或5次/h，存在認(rèn)知功能 障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和 失眠等1項或1項以上合并癥者也可確 立診斷 5.3

9、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高 血壓的診斷 高血壓同時合并有OSAHS。 血壓可表現(xiàn)為持續(xù)升高，清晨高或 夜間高血壓，或血壓伴隨呼吸暫停 呈周期性的升高，或睡眠時血壓的 水平與呼吸暫停的發(fā)生、睡眠時相 、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時間有 明顯相關(guān)性，針對OSAHS的治療使 降壓效果明顯改善。 5.4阻塞性睡眠呼吸暫停病情分度 應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情 況、AHI及夜間最低SpO2等實驗室 指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2將 OSAHS分為輕、中、重度，其中以 AHI作為主要判斷指標(biāo)，夜間最低 SpO2作為參考，見表2。 表2成人OSAHS病情程度判斷依據(jù) 5.5 簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 用于基層缺

10、乏專門診斷儀器的單位，主要根 據(jù)病史、體檢、SPO2監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn) 如下。 （1)至少具有2項主要危險因素；尤其是肥 胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄 或有扁桃體II度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀 腺功能減低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異 常。 （2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏 氣、憋醒（觀察應(yīng)不少于15min)。 (3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒 。 (4)白天嗜睡（ESS評分9分）。 (5) SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧 減飽和度指數(shù)（每小時氧飽和度下降 4%的次數(shù)）10次/h。 (6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。 符合以上6條者即可做出初步診斷，有 條件可進一

11、步行PSG監(jiān)測。 5.6 除外診斷 除外其他繼發(fā)性高血壓，如： 原發(fā)性醛固酮增多癥、 腎動脈狹窄、 嗜鉻細(xì)胞瘤等； 有打鼾、白天嗜睡等表現(xiàn)的疾病， 如：單純鼾癥、上氣道阻力綜合征 、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病 、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿 動等。 6臨床診斷流程 注：OSAHS：阻塞 性睡眠呼吸暫停低 通氣綜合征；ESS： Epworth嗜睡量表； ABPM：24動態(tài) 血壓監(jiān)測；AHI：呼 吸暫停低.通氣指數(shù) ；PSG：多導(dǎo)睡眠 圖監(jiān)測；CPAP：持 續(xù)氣道正壓 7治療 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的 治療是高血壓治療的重要部分。 針對OSAHS治療:非常重要 針對高血壓藥物治療。 OS

12、AHS的治療，包括： 生活方式、習(xí)慣改變?nèi)鐪p肥、體位治 療、戒煙酒和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥； 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療； 手術(shù)治療和口腔矯治器等治療。 個體化治療方案。 7.1病因治療 糾正引起OSAHS或使之加重的基 礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等。 7.2 改變生活方式 是OSAHS相關(guān)性高血壓治療的基 礎(chǔ)，一般包括減肥、戒煙、戒酒、 白天避免過于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠 藥及其他可引起或加重OSAHS的 藥物、改仰臥位為側(cè)位睡眠等。 7.3 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療 療效最為肯定方法。包括CPAP通氣和雙 水平持續(xù)氣道正壓通氣，CPAP最常用，有 CO2潴留明顯者建議使用雙水平持續(xù)氣道正 壓通氣。 睡眠時戴鼻面罩

13、，由呼吸機產(chǎn)生強制氣 流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持 開放，根據(jù)個人病情調(diào)整輸送壓力，合并慢 阻肺者可用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。 CPAP通氣治療中，血壓達標(biāo)者應(yīng)及時 減/停用降壓藥，并鼓勵患者增強對CPAP通 氣治療的依從性. CPAP通氣的適應(yīng)證為： 中、重度OSAHS患者(AHI15次/h); 輕度OSAHS (AHI5-15次/h)患者，但癥 狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等 )，合并或并發(fā)心腦血管病和糖尿病等； 手術(shù)前、后輔助治療和手術(shù)失敗者的 非手術(shù)治療； 口腔矯正器治療后仍存在OSAHS者。 以下應(yīng)慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣 胸、昏迷、嚴(yán)重循環(huán)血量不足、青光眼 等。

14、 設(shè)定合適的CPAP通氣壓力水平是保證 療效的關(guān)鍵，因此，在給予CPAP通氣 治療過程中，要對CPAP通氣的壓力進 行調(diào)定。其治療療效體現(xiàn)在睡眠期鼾 聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SpO2 正常，如應(yīng)用PSG監(jiān)測時，最佳效果要 求AHI90%;白天嗜 睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如 抑郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失；目關(guān)并發(fā)癥 ，如高血壓、冠心病、心律失常、糖 尿病和腦卒中等得到改善。 7.4 口腔矯正器 適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患 者，特別是有下頜后縮者。 對于不能耐受CPAP通氣、不能手術(shù)或 手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為 CPAP通氣治療的補充治療。 禁忌證：重度顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，

15、嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者。 優(yōu)點:無創(chuàng)、價低；缺點:由于矯正器性 能不同及不同患者耐受情況不同，效果 也不同。對重度患者療效欠佳。 7.5外科治療 僅適合于手術(shù)確實可以解除上氣道阻塞的患 者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。手術(shù)方式包括懸雍 垂腭咽成形術(shù)及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù)及頜 面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)。 這類外科治療僅適合于上氣道口咽部阻塞并 且AHI20次/h者；而對肥胖者及AHI20次 /h者不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞 明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用 CPAP通氣治療12月，其夜間呼吸暫停及 低氧已基本糾正情況下試行懸雍垂腭咽成形 術(shù)治療。如手術(shù)失敗，應(yīng)使用CPAP治療。 7.

16、6藥物治療 7.6.1 抗高血壓藥物治療 對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性局血壓 患者，抗局血壓治療有益,還存在爭議。 應(yīng)該使24h晝夜血壓平穩(wěn)控制，尤其有夜 間血壓增高的患者，降低其夜間血壓更為重 要。 針對交感神經(jīng)、腎素/血管緊張素/醛固酮 系統(tǒng)活性增強，采用抑制藥物治療，降壓同 時可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障礙水 平。 理想的降壓藥物是在有效降低血壓的同時 ，又能減輕睡眠期間呼吸暫停程度的藥物。 7.6.1.1 可選用的藥物 首推ACEI或ARB,ACEI能明顯降低患者 24h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降 壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu) 的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓

17、晝夜 節(jié)律紊亂具有良好的影響。 纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑 能有效地降低呼吸暫停后血壓的升高，同時 減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)、降低迷走、交感神 經(jīng)張力。 鈣拮抗劑雖有一定的治療作用，但對 REM的血壓無明顯降低作用。 7.6.1.2 不宜選用的藥物 受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心 動過緩，受體阻滯劑可使支氣管收縮、增加呼 吸道阻力致夜間缺氧更加嚴(yán)重，加重心動過緩 甚至導(dǎo)致心臟停搏。 可樂定：這一類中樞性降壓藥物可加重睡眠 呼吸紊亂，以及具有鎮(zhèn)靜作用的藥物可加重 OSAHS，不宜選用。但也有報道，可樂定可以 抑制REM，從而降低了來自REM期的呼吸暫停 事件進而減輕夜間低氧血癥

18、7.6.2抗血小板治療 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓 患者血液黏稠度增高，應(yīng)給予抗血 小板治療。對于高血壓患者，阿司 匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用， 已證明可明顯降低心腦血管疾病相 關(guān)的致死率和致殘率，顯著改善患 者預(yù)后。 8治療后的隨訪 8.1血壓的隨訪治療 OSAHS(包括CPAP通氣和手術(shù)治療）后 ，要密切觀察患者的血壓變化，對血壓 達到治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)及時減少或停用 降壓藥物，并鼓勵患者堅持治療，增強 對CPAP通氣治療的依從性。 對手術(shù)患者的血壓要長時間隨訪和 監(jiān)測，避免患者術(shù)后血壓下降，而呼吸 暫停復(fù)發(fā)后血壓再度升高。 8.2 CPAP通氣治療的隨訪 給予CPAP通氣治療過程中，要對CPAP通 氣壓力進行調(diào)定，必要時再調(diào)定，以保