慢阻肺規(guī)范化診治——慢阻肺臨床表型與治療[醫(yī)學(xué)技術(shù)]

1、張張 黎黎 明明 首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院 北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所 呼呼 吸吸 與與 危危 重重 癥癥 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 科科 基層慢阻肺規(guī)范化診治 慢阻肺臨床表型與治療 1醫(yī)療技能 慢阻肺定義 一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防 和治療的疾病 氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒 或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān) 急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個 體的預(yù)后 2醫(yī)療技能 慢阻肺主要癥狀 呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰 癥狀嚴(yán)重程度不一，從輕微的劇烈活動后呼吸 困難到生活

2、不能自理 癥狀類型差異較大 慢支癥狀：咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息，每年 發(fā)病持續(xù)三個月，并連續(xù)兩年或以上 肺氣腫癥狀：呼吸困難和運(yùn)動不耐受 支氣管哮喘癥狀：喘息為主，可有季節(jié)性 支氣管擴(kuò)張癥狀：咳嗽、大量膿痰、咯血 3醫(yī)療技能 慢阻肺影像特點(diǎn) 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺氣腫合并肺間質(zhì)纖維化 慢性纖維空洞性改變既往肺結(jié)核所致 肺氣腫合并支氣管擴(kuò)張 4醫(yī)療技能 CT所示所示COPD的不同表型的不同表型 5 FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值35% FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值35% 5醫(yī)療技能 慢阻肺臨床異質(zhì)性 不同癥狀、不同影像學(xué)表現(xiàn)的慢阻肺治療是否 一樣？ 吸入糖皮質(zhì)激素適合哪些患者？ 不同長效支氣管擴(kuò)張

3、劑適合哪些患者？ 黏痰溶解劑適合哪些患者？ 茶堿類藥物還有效嗎？ 西班牙慢阻肺指南對慢阻肺進(jìn)行了分型 并對不同表型提出了不同的治療方案， 更貼近臨床 6醫(yī)療技能 在GOLD基礎(chǔ)上面向臨床的西班牙指南 7醫(yī)療技能 慢支及肺氣腫表型 慢性支氣管炎型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合慢支診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺氣腫型：符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn) +符合肺氣腫標(biāo)準(zhǔn) 肺氣腫包括影像/臨床/功能診斷有肺氣 腫的慢阻肺患者，其主要表現(xiàn)的癥狀為 呼吸困難和運(yùn)動不耐受。該表型的患者 往往表現(xiàn)為一個較低的體重指數(shù)。 8醫(yī)療技能 頻繁急性加重的定義 每年有兩次或兩次以上的中度或重度急 性加重需要用全身性皮質(zhì)類固醇和/或抗 生素治療 為了區(qū)分

4、上一次的急性加重，接受治 療的急性加重應(yīng)隔開至少4周以上，或沒 有治療的急性加重應(yīng)間隔6周以上 每年一次急性加重，需住院治療 9醫(yī)療技能 ACOS重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 支氣管舒張試驗強(qiáng)陽性（FEV1增加15%且400ml） 痰嗜酸粒細(xì)胞增多（FeNO?） 個人哮喘史 次要標(biāo)準(zhǔn) 總IgE水平明顯升高 個人過敏疾病史 至少兩次支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加12%且200ml） 混合慢阻肺-哮喘表型診斷的主要標(biāo)準(zhǔn) 和次要標(biāo)準(zhǔn) 診斷須符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要標(biāo)準(zhǔn) 10醫(yī)療技能 西班牙指南提出COPD的4種臨床表型 n Non-exacerbator phenotype. A肺

5、氣腫或慢性支氣管炎，非頻繁急性加重型 n Mixed COPD-asthma phenotype. BCOPD-哮喘混合型 n Exacerbator with emphysema phenotype. C頻繁急性加重肺氣腫型 n Phenotype exacerbator with chronic bronchitis. D頻繁急性加重慢性支氣管炎型 11醫(yī)療技能 (B) (C)(D) (A) 肺氣腫表型肺氣腫表型慢支表型慢支表型 慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘 重疊表型重疊表型 加重患者加重患者 （每年（每年2次次 或以上）或以上） 非頻繁非頻繁 加重患者加重患者 （每年（每年0-1次）次） 圖圖

6、1 慢阻肺臨床表型慢阻肺臨床表型 慢阻肺的臨床表型西班牙慢阻肺指南 12醫(yī)療技能 既往癥既往癥初始輔助檢查初始輔助檢查 2次中度急性加重次中度急性加重/年？年？ 肺功能肺功能 影像檢查影像檢查 否否 MCAP？ 否否 非加重表型非加重表型, 有肺氣腫有肺氣腫 或慢支或慢支 A 是是 加重表型加重表型 MCAP？ 否否 慢性咳嗽咯痰慢性咳嗽咯痰 是是 加重表型加重表型 有慢支有慢支 否否 癥狀和影像癥狀和影像 與肺氣腫一致？與肺氣腫一致？ 加重表型加重表型 有肺氣腫有肺氣腫 是是 混合混合COPD-哮喘哮喘 表型（表型（ 加重）加重） B C D +慢阻肺臨床表型慢阻肺臨床表型 診斷流程診斷流程

7、 13醫(yī)療技能 穩(wěn)定期嚴(yán)重程度評估推薦 對I級和II級（即輕度或中度）或不能獲得E的患者改用BODEx指數(shù)評估 BODE指數(shù)網(wǎng)絡(luò)計算工具：http:/ 根據(jù)BODE指數(shù)，分為輕度、中度、中度、極重度 變量變量0123 體重指數(shù) 2121 FEV1（%預(yù) 計值） 6550-6436-4935 mMRC呼吸 困難評分 0-1234 6分鐘步行 距離（米） 350250-349150-249149 變量變量0123 體重指數(shù)2121 FEV1（%預(yù) 計值） 6550-6436-4935 mMRC呼吸 困難評分 0-1234 嚴(yán)重急性加 重次數(shù)/年 01-23 （四分位分值：（四分位分值：0-20-2

8、分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-107-10分）分） （四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-97-9分）分） BODEBODE指數(shù)指數(shù)BODExBODEx指數(shù)指數(shù) 14醫(yī)療技能 非頻繁急性加重型(A)治療推薦 n對非頻繁急性加重的患者的主要治療方 案是長效支氣管擴(kuò)張劑，初始為單藥治 療，重癥患者采用多種支氣管擴(kuò)張劑治 療。 n兩種作用機(jī)制不同的長效支氣管擴(kuò)張劑 （LAMA+LABA）聯(lián)用推薦做為非頻繁 急性加重患者的2線治療使用。 n吸入激素不推薦，已使用者撤除不加重 15醫(yī)療技能 分類型治療方案非頻繁急性加重類型 表表

9、1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議 表型表型 嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級 IIIIIIIV A 非頻繁加重患者非頻繁加重患者 LAMA或或LABA SABA或或SAMA LAMA或或LABA LAMA+LABA LAMA+LABALAMA+LABA +茶堿茶堿 16醫(yī)療技能 COPD-哮喘合并癥患者（B）的 治療 17醫(yī)療技能 根據(jù)癥狀分類 針對嚴(yán)重程度I和II型患者第一選擇是采 用長效支氣管擴(kuò)張劑LABA+ICS，主要 是為了提高肺功能，減輕癥狀和減少急 性加重 針對更加嚴(yán)重程度的患者推薦采用三聯(lián) 治療：LABA+ICS+LAMA 18醫(yī)療技能 分

10、類型治療方案慢阻肺-哮喘重疊分型 表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議 表型表型 嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級 IIIIIIIV B 慢阻肺慢阻肺-哮喘重疊哮喘重疊 LABA+ICSLABA+ICSLABA+ICS+LAMALABA+ICS+LAMA (如有咳痰考慮加用茶堿如有咳痰考慮加用茶堿 或或PDE4I） 19醫(yī)療技能 頻繁急性加重的肺氣腫患者 （C）治療 20醫(yī)療技能 頻繁急性加重的肺氣腫患者治療推薦 針對嚴(yán)重程度I-II級的患者，長效支氣管擴(kuò)張劑是第一 步治療方案，可單用或雙支擴(kuò)聯(lián)用能有效減少急性加 重 針對嚴(yán)重程度III-IV級的患者，推

11、薦三聯(lián)治療方案： LAMA+LABA+ICS 21醫(yī)療技能 分類型治療方案肺氣腫型加重患者 表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議 表型表型 嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級 IIIIIIIV C 肺氣腫型加重患者肺氣腫型加重患者 LAMA或或LABALAMA+LABA LAMA或或LABA LABA+ICS LAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS (考慮加茶堿考慮加茶堿) 22醫(yī)療技能 頻繁急性加重的慢性支氣管炎 型（D）治療 23醫(yī)療技能 頻繁急性加重的慢性支氣管炎治療推薦 對于嚴(yán)重程度I級的患者首選長效支擴(kuò)劑以減少 他們的急性加重頻率

12、 對于嚴(yán)重程度II級以上的患者推薦雙支擴(kuò)或者單 支擴(kuò)劑加用抗生素或者ICS或羅氟司特 羅氟司特有效減少頻繁發(fā)作患者的急性加重頻率 推薦加用祛痰劑（羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸） 24醫(yī)療技能 分類型治療方案慢支型加重分型 表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議 表型表型 嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級 IIIIIIIV D 慢支型加重患者慢支型加重患者 LAMA或或LABALAMA或或LABA LAMA+LABA LABA+ICS (LAMA或或LABA) + PED4I LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) (LAMA或或LABA)+ ICS+

13、PDE4I (考慮加索甲司坦考慮加索甲司坦) LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) LAMA+LABA+ICS+ PDE4I (考慮加索甲司坦或乙?？紤]加索甲司坦或乙酰 半胱氨酸）半胱氨酸） (考慮加茶堿）考慮加茶堿） (考慮加抗生素考慮加抗生素) 25醫(yī)療技能 其他表型 慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張？ 慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘？ 慢阻肺合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化？ 由陳舊肺結(jié)核慢性纖維空洞性病變所致 慢阻肺 其他 26醫(yī)療技能 表表1 基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議基于臨床表型和嚴(yán)重度的慢阻肺藥物治療建議 表型表型 嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級 IIIIIIIV A 非頻繁加重患者

14、非頻繁加重患者 LAMA或或LABA SABA或或SAMA LAMA或或LABA LAMA+LABA LAMA+LABALAMA+LABA +茶堿茶堿 B 慢阻肺慢阻肺-哮喘重疊哮喘重疊 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS (如有咳痰考慮加用茶堿如有咳痰考慮加用茶堿 或或PDE4I） C 肺氣腫型加重患者肺氣腫型加重患者 LAMA或或LABALAMA+LABA LAMA或或.LABA LABA+ICS LAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS (考慮加茶堿考慮加茶堿) D 慢支型加重患者慢支型加重患者 LAMA或或LABALAMA或或LABA LAMA+LABA LABA+ICS (LAMA或或LABA) + PED4I LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) (LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I (考慮加索甲司坦考慮加索甲司坦) LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) LAMA+LABA+ICS+ PDE4I (考慮加索甲司坦）考慮加索甲司坦） (考慮加茶堿）考慮加茶堿） (考慮加抗生素考慮加抗生素) Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014