醫(yī)療保險費用的有效控制探究

1、醫(yī)療保險費用的有效控制探究 摘要：有效控制醫(yī)療保險費用是我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展過程中面臨的重要課題。在本論文中，筆者首先介紹了醫(yī)療保險費用及其支付方式，而后分析了控制醫(yī)療保險費用的意義，最后對醫(yī)療保險費用的控制措施進行了深入探討，以期對推動我國未來醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供參考借鑒。 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；有效控制；措施 中圖分類號：c93 文獻識別碼：a 文章編號：1001-828x（2015）024-000-01 作為一個世界性難題，醫(yī)療保險問題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務需求，又能將醫(yī)療保險的費用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利

2、于維護醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)，促進我國社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，維護參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險的費用則是當前我國醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對醫(yī)療保險費用的有效控制進行深入探討。 一、醫(yī)療保險費用及其支付方式概述 1.醫(yī)療保險費用的含義 對于醫(yī)療保險費用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者患病后所形成的各種醫(yī)療費用的總和，除了醫(yī)療保險補償費用之外，還包括個人自付費用以及部分用人單位的補償費用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險費用是指參與醫(yī)療保險者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險費用的含義一般都是從廣義上來理解的。其

3、次，支付角度。醫(yī)療保險費用是指參保者在患病時所獲得的醫(yī)療補償費用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用、住院費用以及部分特殊疾病門診費用等。 2.醫(yī)療保險費用的支付方式 所謂醫(yī)療保險費用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務的提供者支付一定的費用。參保者可以利用醫(yī)療保險來承擔部分醫(yī)療費用，從而抵御疾病風險。而醫(yī)療保險費用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險費用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險的支付方式有兩種：供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險費用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務得到同時，保證醫(yī)療機構(gòu)的

4、服務成本得到補償，最大程度降低醫(yī)療服務的成本。因此，醫(yī)療保險費用的支付方式受到社會各界人士的廣泛關(guān)注。 二、控制醫(yī)療保險費用的意義 1.醫(yī)療保險費用控制概述 所謂醫(yī)療保險費用控制，就是指對參保者的醫(yī)療保險費用進行合理的控制，以充分維護參保者、醫(yī)療機構(gòu)以及社會保險服務機構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險費用的控制過程中，工作人員必須嚴格遵循平衡性、公平性以及科學性的特點，要堅持長期控制與重點控制相結(jié)合、自覺控制與強制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。 2.醫(yī)療保險費用控制的意義 自上個世紀以來，由于社會醫(yī)療保險服務體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險費用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說

5、，其2015年醫(yī)療保險費用的支出在gdp中所占的比重已經(jīng)達到20%左右，預計到2020年這個比例會突破25%。而醫(yī)療保險費用的過快增長給各個國家的發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟負擔，因此成為各個國家關(guān)注的焦點之一。做好醫(yī)療保險費用的控制工作，對于社會醫(yī)療保險的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險費用的控制有利于促進各個醫(yī)療服務機構(gòu)提高服務效率和服務質(zhì)量，促進我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進資源的合理配置，降低成本，進一步縮小了各種醫(yī)療費用潛在的上升空間。同時，這也有利于處理好醫(yī)療機構(gòu)、患者以及社會保險服務機構(gòu)之間的關(guān)系，維護各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務費用的成本，減少不必要的費用

6、支出。最后，有利于做好預防工作，提高參保者的自我健康責任意識。同時，這對于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。 三、有效控制醫(yī)療保險費用的措施 與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療保險起步較晚，發(fā)展也相對緩慢，醫(yī)療保險費用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險費用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認為，我們必須從以下幾個方面著手： 1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險費用控制的思路 首先，在醫(yī)療保險費用的控制過程中，必須堅持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進一步健全監(jiān)控體系。就當前來說，我國的醫(yī)療保險費用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險服務的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完

7、善微觀控制體系，促進醫(yī)療保險服務的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項政策，直接干預各種醫(yī)療保險服務行為，例如控制藥品的報銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對醫(yī)療保險費用的合理控制，進一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務質(zhì)量，并最大程度上維護參保者的醫(yī)療服務需求等。 2.完善醫(yī)療保險費用的支付方式 醫(yī)療費用的支付方式會影響社會醫(yī)療保險的費用支出的具體規(guī)模，同時也會影響醫(yī)療費用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進一步降低成本、控制醫(yī)療費用時，部分醫(yī)療機構(gòu)便會加強成本管理工作，以維護自身的利益。為了有效控制費用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以采用混合型的支付方式，例如綜合預付制為主和人頭付費等方式為輔的支付方式等。 3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系 社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)力量和服務質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過去雜亂無章的就醫(yī)狀況。 總之，醫(yī)療保險費用的控制是一項艱巨的任務。國家醫(yī)療部門及相關(guān)單位必須從當前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險費用的支出，進一步促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運行。 參考文獻： 1