子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療方案與策略（完整版）

1、子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療方案與策略（全文）子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱 子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。隨著人口 平均壽命的增加以及生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率 近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢(shì)，在我國(guó)也已成為第二常 見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。1. 子宮內(nèi)膜癌的高危因素年輕女性患上子宮內(nèi)膜癌，主要是與月經(jīng)長(zhǎng)期不規(guī)律有關(guān)，它其實(shí)是全身代謝綜合征的一部分。罹患子宮內(nèi)膜癌的年輕女性，大部分伴有肥胖、高胰島素血癥、糖尿病、高血 脂等情況。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，這類患者的臨床表現(xiàn)多為月經(jīng) 失調(diào)，幾個(gè)月不來月經(jīng)或是來一次月經(jīng)卻淋漓不干凈。長(zhǎng) 期不孕不育也是子宮內(nèi)膜癌高

2、發(fā)的危險(xiǎn)因素，也有一部分 高危因素是遺傳性的，比如林奇綜合征，由于基因異常而 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機(jī)率升高。2. 子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療與評(píng)估子宮，生育寶寶的地方，可以把它比喻成胎兒的房子，平 時(shí)常說的保留生育功能即保留子宮。當(dāng)然，不是所有的子 宮內(nèi)膜癌患者都可以保留子宮，保留子宮的目的是為了獲 得生育機(jī)會(huì)。具備哪些條件的子宮內(nèi)膜癌患者可以進(jìn)行保 留生育功能的治療？主要包括以下三點(diǎn)。（1）年輕、要求生育，除內(nèi)膜癌外無其他妊娠禁忌。這類 患者還未生育，有強(qiáng)烈的生育要求，迫切希望保留子宮。（2）低危型子宮內(nèi)膜癌：所謂低危有幾層含義。首先組織 學(xué)分型為I型暨子宮內(nèi)膜樣癌，其他非I型子宮內(nèi)膜癌

3、，如 透明細(xì)胞癌、漿液性腺癌等，這些高危型子宮內(nèi)膜癌患者 是不可以保留生育功能的。其次需要高分化腫瘤，第三需 要是早期的疾病，腫瘤僅累及內(nèi)膜，子宮肌層受累，或子 宮外有腫瘤播散都是不能保留生育的。（3）患者能夠充分知情、理解風(fēng)險(xiǎn)、配合治療，保留生育 功能治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，后期還需 長(zhǎng)期隨診，并要求患者定期予以刮宮術(shù)來評(píng)估疾病是否已 經(jīng)治愈。因此，這類患者應(yīng)明確知曉該治療方式的風(fēng)險(xiǎn)與 獲益，充分信任主治醫(yī)生的治療方案，并保證積極隨診， 這樣才有可能保留生育功能。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能，除了患者需要具備上述條件， 還需要專業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來配合完成。除了有經(jīng)驗(yàn)的 專業(yè)婦科腫瘤

4、醫(yī)生，還需要很多其他學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。例 如子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分型，需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生做 詳細(xì)的顯微鏡下匯報(bào)。對(duì)于疾病程度的評(píng)估，磁共振成像 檢查有沒有子宮肌層浸潤(rùn)和子宮外的播散，則需要影像科 醫(yī)生的專業(yè)評(píng)估。而在保留生育功能之前，卵巢功能如何、 生殖力評(píng)估、保留后的生育前景需要生殖科的醫(yī)生來協(xié)助 評(píng)估。所以，對(duì)于年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治 療，其實(shí)是復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合才能夠順利幵展。3. 子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的主要治療方案一直以來，早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功的治療以藥物為主， 最經(jīng)典的藥物治療是口服高效孕激素。常用的兩種藥物， 一種是甲

5、羥孕酮，一般要用到250500 mg/d ；還 有一種 是甲地孕酮（MA），一般要用到160320 mg/d ，持續(xù)口服，密切監(jiān)測(cè)，看有無孕激素治療的副反應(yīng)，包括出血、 肝功能異常、體重增加等，監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，有無腫瘤進(jìn)展。每3-4個(gè)月是一個(gè)完整的治療療程，需進(jìn)行子宮內(nèi)膜檢查 評(píng)估療效，觀察子宮內(nèi)膜是否逆轉(zhuǎn)但是，孕激素治療存在諸多禁忌證或不便，如重度肥胖、 肝功能異常、高凝傾向等，或孕激素受體陰性、或既往孕 激素治療失敗。這些患者是不是就得切除子宮？對(duì)此，近 年來，北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心幵始嘗試非孕激素治療。 主要是使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH -a ）為主的 聯(lián)合治療，如 Gn R

6、H-a 聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LN G- IU S ）或Gn RH-a聯(lián)合芳香化酶抑制劑（來曲唑）。 初步嘗試了近200例的經(jīng)驗(yàn)，取得了不差于孕激素的高緩 解率。四子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的隨訪及生育策略子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的隨訪，涉及到治療過 程中的隨訪和停藥后的隨訪兩個(gè)方面。（1 ）治療過程中的隨訪。一是要注意安全，所謂的安全就 是用藥過程中既沒有嚴(yán)重危及生命安全的副反應(yīng)出現(xiàn)，也 沒有腫瘤進(jìn)展威脅生命。臨床上建議患者每個(gè)月定期隨訪， 查看是否有腹痛、陰道出血、體重增加、肝功能異常等情 況。其次是腫瘤影像學(xué)評(píng)估，確保子宮內(nèi)膜沒有持續(xù)增厚， 肌層和子宮外腫瘤無進(jìn)展、惡化，

7、且沒有危及生命的狀況 出現(xiàn)。而是要評(píng)估療效，每34個(gè)月取一次子宮內(nèi)膜，在 宮腔鏡的輔助下將子宮內(nèi)膜取出，病理科醫(yī)生在顯微鏡下 觀察子宮內(nèi)膜的變化情況，評(píng)估是否狀完全緩解，能否停 藥。（2 ）停藥后的隨訪。經(jīng)過治療后子宮內(nèi)膜病理得到完全逆 轉(zhuǎn)，腫瘤消失，患者子宮得到保留，只是治療成功的第一 步，后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)生育非常重要。對(duì)于部分未婚、 暫時(shí)沒有生育計(jì)劃的，后續(xù)需用維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)，包括 子宮腔內(nèi)放置LNG- IUS或定期用藥物來調(diào)整月經(jīng)周期。對(duì) 于有生育計(jì)劃的女性，則需盡快在生殖中心調(diào)節(jié)月經(jīng)，評(píng) 估生殖力，包括人工輔助生殖技術(shù)，如促排卵、體外受精- 胚胎移植等手段來實(shí)現(xiàn)生育目的。五已生育/

8、未生育卻復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者的處理策略復(fù)發(fā)的處理：對(duì)于保留生育功能、未完成生育卻病變復(fù)發(fā) 的患者，通常需要再次評(píng)估患者現(xiàn)階段身體及腫瘤狀況，如符合保留生育功能且沒有禁忌，則可再次保留生育功能 案。但若復(fù)發(fā)后確診為子宮內(nèi)膜癌，尤其是短期內(nèi)的復(fù)發(fā)， 則應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，并經(jīng)過非常仔細(xì)、嚴(yán)格的評(píng)估。若復(fù)發(fā)后 為癌前病變或早期子宮內(nèi)膜癌，可再次保留生育功能，但 一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦保留生育功能無效，還需及時(shí)進(jìn)行 手術(shù)治療。北京協(xié)和醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，與初始治療相比， 復(fù)發(fā)后確診為子宮內(nèi)膜癌再進(jìn)行保留生育功能治療的成功 率下降，初治后的完全緩解率達(dá)90%95%，復(fù)發(fā)后再次治療的完全緩解率卻只有60%70%，治療失敗

9、切除子宮的患者部分在手術(shù)時(shí)已出現(xiàn)肌層的浸潤(rùn)。因此，子宮內(nèi)膜 癌患者復(fù)發(fā)后是可以再次治療的，但需小心謹(jǐn)慎，一旦發(fā) 現(xiàn)有任何不好的狀況，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療切除子宮。在生殖中心醫(yī)生的努力下患者實(shí)現(xiàn)了正常妊娠或是活產(chǎn)了 健康的寶寶，子宮要不要切除？按照現(xiàn)在的指南，理論上 還是規(guī)定盡可能盡早地切除子宮，畢竟有子宮內(nèi)膜癌的病 史，若不予以處理，復(fù)發(fā)率達(dá)可100% o實(shí)際上，我國(guó)還 面臨很多的現(xiàn)實(shí)情況，如沒有任何指征，即切除后子宮沒 有任何的癌變，醫(yī)保不予報(bào)銷。在沒有疾病的情況下做了 手術(shù)，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)也有一定費(fèi)用，醫(yī)保又不能報(bào)銷，這 就涉及到倫理學(xué)問題，要不要進(jìn)行手術(shù)，還需醫(yī)生與患者 進(jìn)行充分溝通。生育后的處理：已經(jīng)完成生育的患者是否需要切除子宮？ 很多患者通過輔助生殖技術(shù)生育了健康的寶寶，現(xiàn)在國(guó)家 幵放了二胎、三胎政策，這類患者還可以冷凍胚胎，將來 將胚胎再植入到子宮，有可能生育第二個(gè)或第三個(gè)寶寶， 所以，這種情況是要因人而異的。像一些高危、