子宮動脈栓塞治療胎盤植入引起產(chǎn)后出血1例分析

1、子宮動脈栓塞治療胎盤植入引起產(chǎn)后出血1例分析 作者單位：225411 江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院 通訊作者：閭紅茹 【關(guān)鍵詞】 子宮動脈栓塞； 胎盤植入； 產(chǎn)后出血； 血hcg 1 病例介紹 患者，女，29歲，因停經(jīng)26周引產(chǎn)，胎盤未娩出2 h于2009年10月2日入院。該患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，lmp：2009年4月2日，孕期經(jīng)過尚順利。引產(chǎn)原因不明，外院予“雷佛奴爾羊膜腔注射”引產(chǎn)，胎兒娩出后2 h胎盤未娩出，持續(xù)少量陰道出血，徒手剝離，胎盤部分剝離，未剝離部分與子宮壁很牢靠，故考慮“胎盤植入”，轉(zhuǎn)入江蘇省人民醫(yī)院（本人當(dāng)時(shí)在該院進(jìn)修）。該婦既往體健，0-0-2-0，人院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，其中

2、血壓10068 mm hg，神志清楚，心肺聽診無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)無異常；婦檢：外陰見較多血污。陰道暢，見大塊血塊堵于宮頸口。宮頸松，牽拉外露臍帶無下降趨勢。宮底恥上三指。入院即完善相關(guān)檢查，備血。在輸血的同時(shí)急查b超，示胎盤實(shí)質(zhì)區(qū)存在多個(gè)無回聲腔隙，與子宮壁間血流豐富。診斷：中孕引產(chǎn)后，胎盤植入，產(chǎn)后出血。該婦累計(jì)出血量估計(jì)1000 ml左右，因生命體征平穩(wěn)，未曾生育過，故聯(lián)系介入科行雙側(cè)子宮動脈栓塞（適量明膠海綿顆粒）。術(shù)后加壓包扎，穿刺部位為右股動脈，右腿制動8 h，臥床24 h，同時(shí)給予抗感染、糾正貧血等治療。治療的同時(shí)監(jiān)測及注意以下方面：（1）栓塞劑23周吸收，血

3、管復(fù)通，適用于生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行；（2）每日監(jiān)測體溫、脈搏、血壓及陰道出血量，預(yù)防感染或造影劑、栓塞劑過敏；（3）定期查血hcg，血hcg是胎盤分泌的蛋白類激素，以此了解胎盤絨毛的活力，如其降低，說明胎盤絨毛扎根壞死，可行鉗刮術(shù)；（4）b超檢查，做介入后胎盤缺血、鈣化，胎盤與宮壁間有間隙，3周后觀察胎盤能否自行脫落，否則宮腔探查。 患者于術(shù)后17 d（2009年10月19日），自行于陰道排出100 g左右的胎盤樣組織并送病理示：胎盤組織，部分區(qū)壞死退化，送檢大小9 cm6 cm3 cm。復(fù)查b超：宮腔見52 mm31 mm不均質(zhì)回聲，子宮約80+ d大小。血hcg 2.521 ul，隔日查hc

4、g 2.09 1ul，2009年10月25日查hcg 1.281 ul，血crp 2 討論 2.1 病因 正常情況下，孕卵植入子宮內(nèi)膜后，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，蛻膜中發(fā)展成為胎盤部分的蛻膜為底蛻膜，在該處有許多絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞及纖維蛋白樣物質(zhì)，底蛻膜成為一道屏障，防止胎盤絨毛的入侵，如胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良，導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，成為一種病理現(xiàn)象。根據(jù)絨毛與肌層的粘附，侵入肌層及侵入肌層的全層并穿透漿膜分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤，其中侵入程度最重的穿透性胎盤是妊娠兇險(xiǎn)大出血的原因之一1。所以多次刮宮、asherman氏綜合征、高產(chǎn)次、瘢痕子宮及子宮發(fā)育不

5、良等均可引起胎盤植入。本例患者流產(chǎn)兩次，故與該病發(fā)生有關(guān)。 2.2 治療 傳統(tǒng)治療胎盤植入引起的產(chǎn)后出血，特別危及產(chǎn)婦生命時(shí)，子宮切除為首選。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展、醫(yī)療水平的提高，保守治療的方法很多（藥物5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉等）；亦有手術(shù)治療，如切除植入的子宮壁，修剪植入部位的胎盤組織至子宮壁肌層，然后適當(dāng)縫合；也可人工剝離胎盤后，剝離面“8”字縫合，或?qū)m腔填塞；另外盆腔血管結(jié)扎術(shù)等，該類方法雖保留了子宮，但日后能否正常受孕及正常妊娠尚值得爭論。 子宮動脈栓塞治療植入性胎盤安全有效，療效較顯著，方法簡單，不良反應(yīng)小，成功率高，既控制了產(chǎn)后出血，又保全了患者子宮，且對子宮創(chuàng)傷小，既避免了開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，又保全了患者生育能力及子宮內(nèi)分泌功能，幾乎不會引起子宮壞死2，是行之有效的治療方法，故為首選。但其治療的前提是患者生命體征平穩(wěn)。 參 考 文 獻(xiàn) 1 stones rw，paterson cm，saunders nj.risk factors for major obstetric haemorrhage.eurj obstet gynaecol reprod biol，1993，48：15-18. 2 cottierjp，fignon a，tranquart f，et al.uterine necrosis after arterial embolisa