子宮瘢痕部位早期妊娠12例臨床分析

1、子宮瘢痕部位早期妊娠12例臨床分析 作者單位：545002 柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院 通訊作者：劉桂玉 【摘要】 目的 通過對病例的臨床回顧分析，為子宮瘢痕部位妊娠的臨床診治提供參考，探討更好的治療方法。方法 對2005年2月2010年2月本院收治的12例子宮瘢痕部位早期妊娠的臨床及影像資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例予甲氨蝶呤子宮動脈栓塞清宮術(shù)，2例予甲氨蝶呤清宮，1例行子宮動脈栓塞甲氨蝶呤，1例保胎至36周行擇期剖宮產(chǎn)，胎兒存活。12例均保守治療成功。結(jié)論 影像學(xué)資料可對子宮瘢痕部位妊娠的診斷提供重要依據(jù)，甲氨蝶呤可殺死胚胎，有效終止妊娠。子宮動脈栓塞可迅速止血或預(yù)防出血，子宮動脈栓

2、塞甲氨蝶呤清宮術(shù)是可選擇的安全有效的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 妊娠； 瘢痕子宮； 栓塞； 甲氨蝶呤； 大出血 近年來，由于各種原因，我國的剖宮產(chǎn)率不斷增加，由于育齡婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，子宮瘢痕部位妊娠逐年增多，其導(dǎo)致的相關(guān)問題，如行人工流產(chǎn)大出血、瘢痕部位胎盤種植、子宮破裂等，日益成為產(chǎn)科醫(yī)生臨床處理十分棘手的問題13。筆者對2005年2月2010年2月于本院首診及外院轉(zhuǎn)診的12例子宮瘢痕部位早期妊娠患者的臨床診治進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2002年2月2010年2月本院共收治12例子宮瘢痕部位早期妊娠，停經(jīng)3865 d。年齡2736歲，

3、平均32歲。孕次16次，產(chǎn)次02次， 剖宮產(chǎn)次數(shù)11例均為1次，1例系巨大子宮肌瘤在本院行子宮動脈栓塞半年后行子宮前壁肌瘤剔除術(shù)，本次妊娠距肌瘤剔除術(shù)后4年，其他患者本次妊娠距剖宮產(chǎn)術(shù)后18年，平均3.4年。 1.2 治療方法 8例b超診斷為宮內(nèi)早孕，要求終止妊娠，予人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血，復(fù)查彩超診斷為子宮瘢痕部位妊娠，其中2例血-hcg3000 miu/ml，予mtx 1 mg/kg，肌注，隔天1次，每次用藥前復(fù)查血-hcg、血常規(guī)，陰道流血逐漸減少，至血-hcg100 miu/ml時予b超下清宮，mtx總量300400 mg；另6例血-hcg3000 miu/ml，予mtx

4、1 mg/kg肌注后立即行子宮動脈栓塞，術(shù)后繼續(xù)予mtx肌注，隔天1次，至血-hcg100 miu/ml時予b超下清宮，mtx總量200300 mg。1例陰道大出血夜間急診，數(shù)天前外院b超診斷為宮內(nèi)早孕，考慮為難免流產(chǎn)行清宮，術(shù)中出血不止，彩超診斷子宮瘢痕部位妊娠，急診行子宮動脈栓塞（當(dāng)時血-hcg 15 000 miu/ml），術(shù)后陰道流血迅速減少、停止，第3天復(fù)查血-hcg，因血-hcg下降不滿意予mtx肌注，隔天1次，使用3次后血-hcg下降至正常。3例早期妊娠彩超診斷子宮瘢痕部位妊娠，血-hcg15 000 miu/ml，2例予mtx，隔天1次，肌注，使用3次后血-hcg下降不明顯加用

5、子宮動脈栓塞，術(shù)后再用mtx，總量為300 mg，血-hcg 1.3 影像資料 彩超：宮腔及宮頸管無妊娠囊，子宮前壁下段瘢痕處見混合性包塊或見胎芽，周邊及包塊內(nèi)可見豐富的血流。mri：其矢狀面與橫斷面連續(xù)掃描看到子宮下段前壁肌層不連續(xù)，其內(nèi)見混合性包塊或妊娠囊。 2 結(jié)果 8例予mtxuae清宮術(shù)，止血迅速，血-hcg下降快，病灶清除完整。2例予mtx清宮。1例行uaemtx，1例保胎至36周行擇期剖宮產(chǎn)，胎兒存活。12例均保守治療成功。具體見表1。 表1 子宮瘢痕部位妊娠治療對比指標(biāo) 3 討論 子宮瘢痕部位妊娠確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與孕卵運行過快、剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后引起子宮內(nèi)膜間

6、質(zhì)蛻膜缺乏、受精卵著床，發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接穿透子宮壁等有關(guān)。因峽部管腔狹窄不利于孕囊的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血，且常致流產(chǎn)失敗，大出血及人流時大出血、子宮穿孔等。vial等4認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制有兩種形式：（1）絨毛種植在瘢痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，有可能生長至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險；（2）妊娠囊深深種植在瘢痕部位，在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。 隨著子宮瘢痕部位妊娠發(fā)病率的上升，人們對其認(rèn)識也逐漸深入，如何提高早期診斷率是治療成功的關(guān)鍵，而影像學(xué)特別是彩色超聲是臨床最終達(dá)到早期診斷的橋梁。超聲對子宮瘢痕部位妊娠的早期診斷起著至關(guān)重要的作用，特別是陰

7、道超聲，診斷準(zhǔn)確性更高。羅卓瓊、譚莉等5，6描述了彩色超聲檢查的影像特點：（1）宮內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁；（4）膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱，小于或等于5 mm；（5）包塊與子宮前壁肌層分界不清，胚囊周邊及包塊內(nèi)可見豐富的血流。國內(nèi)外報道多數(shù)病例都以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，所有患者既往均有子宮下段剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史或子宮畸形矯正史，此次有停經(jīng)史、血或尿hcg升高等正常妊娠表現(xiàn)。此為超聲早期診斷的關(guān)鍵，超聲診斷正確率達(dá)82%。核磁共振（mri）具有無損傷性，能多平面成像，組織分辨率高和對血流特別敏感的特點，并能鑒定胎盤植入的種類，可以清楚地顯示子宮瘢痕

8、與妊娠囊的關(guān)系。盆腔mri提示子宮肌層不連續(xù)，妊娠囊?guī)缀跷挥趯m腔外，宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，子宮前壁峽部相當(dāng)于子宮瘢痕處肌層缺失。但是mri儀器復(fù)雜，檢查費昂貴，費時又不方便，對于超聲檢查不明確者方建議使用。 子宮瘢痕部位妊娠目前尚無統(tǒng)一的治療指南，但是盲目刮宮應(yīng)列為禁忌。眾所周知，剖宮產(chǎn)及部分的子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕位于子宮峽部，該處蛻膜發(fā)育不良或缺如，妊娠絨毛常直接植入肌層，此處肌層又薄弱，瘢痕結(jié)締組織多，肌纖維缺乏而不能有效收縮，血竇不能自行關(guān)閉，往往出血不能自止，從而引發(fā)術(shù)中術(shù)后大出血7。甲氨蝶呤藥物治療的目的為殺死胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。本組僅選擇血-hcg相對低的病例進(jìn)行mt

9、x藥物治療清宮，亦取得了滿意的效果。mtx可以全身序貫療法，隔日各給1 mg/kg肌注，中間可給四氫葉酸0.1 mg/kg解毒，8天一療程，12個療程后血hcg可降至正常。mtx也可局部注射，但要避免損傷膀胱。四氫葉酸可用也可不用。子宮動脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)治療術(shù)，在子宮肌瘤、子宮腺肌癥和產(chǎn)后出血等方面已廣泛應(yīng)用，并取得了滿意療效。本文通過uaemtx和uaemtx清宮術(shù)保守治療，均取得了滿意的治療效果，特別是血-hcg15 000 miu/ml、病灶周圍血運豐富的患者多主張采用本方法，術(shù)后陰道流血馬上得到控制，血-hcg下降明顯，清宮過程出血少，患者保住了生育功能，免去了切除子宮的痛苦。本

10、病例采用了兩種及兩種以上的方法進(jìn)行積極治療，與其他單用一種治療方法的報道相比，減少了治療過程中大出血，縮短了患者的住院時間，保住生育功能的機(jī)會增加，值得臨床推廣使用。 參 考 文 獻(xiàn) 1 lumbiganon p, laopaiboon m, gulmezoglu am, et al.method of delivery and pregnancy outcomesin asia:the who global survey on maternal and perinatal health.2010,375（9713）:490-499. 2 klemetti r,che x,gao y,et a

11、l.cesarean section delivery among primiparous women in rural china:an emergingepidemic.am j obstet gynecol,2010,202（1）：65. 3 zhang j, liu y, meikle s,et al.cesarean delivery on maternal request in southeast china. obstet gynecol,2008,111（5）:1077-1082. 4 vial y， petignat p， hohlfeld p. pregnancy in a cesarean scar.ultrasound obstet gynecol，2000，16（6）：592-593. 5 羅卓瓊,周平,高峰,等.腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床