《中國(guó)糖尿病足診治指南》（2017）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改31.中國(guó)糖尿病足診治指南（2017）要點(diǎn)糖尿病足是導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費(fèi)巨大。由于我國(guó)糖尿病足具有自身的特點(diǎn)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)組織全國(guó)足病相關(guān)專家起草了糖尿病足診治指南。一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動(dòng)脈病變或足潰瘍史或截肢（趾）史。二、糖尿病足與下肢動(dòng)脈病變的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)多中心研究資料顯示我國(guó)50歲以上糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變的

2、比例為19.5%。我國(guó)糖尿病患者1年內(nèi)心法潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病潰瘍患者1年內(nèi)心法潰瘍發(fā)生率為31.6%。三、糖尿病足的臨床表現(xiàn)神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時(shí)腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患肢可合并有下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。四、糖尿病足的輔助檢查（一）神經(jīng)系統(tǒng)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）可以通過以下幾種方法得到診斷。1.10g尼龍絲檢查法：2.振動(dòng)覺：3.踝反

3、射、痛覺、溫度覺：4.神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：（二）血管病變檢查1.體檢：2.皮膚溫度檢查：3.踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值，又稱踝肱指數(shù)（ABI）：4.經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）：5.血管影像檢查：五、糖尿病足的診斷（一）糖尿病下肢血管病變的診斷診斷依據(jù)：符合糖尿病診斷；具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；輔助檢查提示下肢血管病變。靜息時(shí)ABI0.9，或靜息時(shí)ABI0.9，但運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適癥狀，行踏車平板試驗(yàn)后ABI降低15%20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。（二）糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷DPN：溫度覺異常；尼龍絲

4、檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。（三）糖尿病足部感染糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依據(jù)范圍和癥狀分為輕中重度（表1）。（四）糖尿病足的分類、分級(jí)1.依據(jù)潰瘍的病因進(jìn)行分類神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)-缺血性潰瘍：?jiǎn)渭內(nèi)毖詽儯?.依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類濕性壞疽：干性壞疽：混合型壞疽：3.糖尿病足的分級(jí)Wagner分級(jí)：Texas分級(jí)：空軍總醫(yī)院分級(jí)：六、糖尿病足預(yù)后糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍

5、愈合、截肢和死亡。七、糖尿病足的治療（一）糖尿病足的治療目標(biāo)及治療策略糖尿病足的治療目標(biāo)：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和趾端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略：一級(jí)預(yù)防防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。（二）糖尿病足的內(nèi)科治療研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病足一混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。1.良好的代謝管理：對(duì)于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，

6、首選胰島素控制血糖，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分地血糖控制糖化血紅蛋白（HbA1c）7%,同時(shí)盡可能減少低血糖的發(fā)生一降低患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強(qiáng)調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，推薦個(gè)體化控制目標(biāo)。對(duì)于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1mmol/L以下，若患者同時(shí)合并下肢動(dòng)脈病變，則應(yīng)降低在1.7mmol/L以下；若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林（75150mg/d）。2.下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患

7、者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走世間。3.藥物治療擴(kuò)張血管藥物治療：西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶抑制劑，為治療間歇性跛行的一線藥物。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能通過擴(kuò)張血管的作用，增加狹窄動(dòng)脈的血流量，改善患肢取血狀態(tài)。西洛他唑的應(yīng)用可以大幅度延遲糖尿病患者截肢的發(fā)生，并且改善糖尿病足患者下肢動(dòng)缺血的情況。推薦劑量為50100mg/次，2次/d。鹽酸沙格雷酯是一種多靶點(diǎn)循環(huán)改善劑，對(duì)血小板及血管平滑肌的5-羥色胺（5-HT）2受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導(dǎo)致的血小板凝聚，抑制血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖；改善紅細(xì)胞的

8、變形能力，改善側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)障礙。鹽酸沙格雷酯被推薦治療慢性動(dòng)脈閉塞癥所引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血性諸癥狀，尤其對(duì)靜息痛的療效顯著。推薦劑量為100mg/次，2次/d。在前列腺素類藥物中，脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好，根據(jù)患者病變程度推薦劑量為10g/次，12次/d，靜脈推注或滴注，療程1421d。貝前列腺鈉治療能改善糖尿病性周圍血管病變患者下肢的主觀癥狀，有效地改善間歇性跛行患者的癥狀，推薦劑量為2040g/次，23次/d。其他一些擴(kuò)張血管藥物，如己酮可可堿，中藥通塞脈片等。抗血小板藥物治療：在糖尿病足患者，氯吡格雷是有適應(yīng)證的抗血小板藥物，目前推薦氯吡格雷為對(duì)阿司匹林不耐受

9、或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者的另一種治療選擇。此外，在行血管旁路手術(shù)的糖尿病足患者，阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合雙密達(dá)莫治療能顯著改善人工血管的血管通暢率。抗凝血藥物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物）：目前沒有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療。從某種程度上講，上述藥物（阿司匹林、低分子肝素+阿司匹林、巴曲酶+阿司匹林、溶栓劑）治療方法僅僅是對(duì)于輕至中度的下肢動(dòng)脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)；但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血（CLI）患者多數(shù)并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對(duì)于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。（三）手術(shù)干預(yù)治療1.下

10、肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：2.下肢動(dòng)脈旁路移植：3.干細(xì)胞移植：4.圍手術(shù)期的處理：（四）糖尿病足創(chuàng)面處理1.促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時(shí)，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建等。2.非手術(shù)治療姑息性清創(chuàng)：創(chuàng)面換藥：創(chuàng)面用藥：敷料選擇：持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：生物治療：減壓支具應(yīng)用：物理治療：3.手術(shù)治療：應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、還在全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長(zhǎng)期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)：在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織老化、療程過長(zhǎng)等問題。創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：手術(shù)方式的選擇：盡可能優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭(zhēng)取以簡(jiǎn)單方法解決復(fù)雜問題